Placenta Jos Inserata

Definiţie: are 3 definiţii: •

Anatomică: inserţia placentei în totalitate sau parţial pe segmentul inferior. • Fiziologică: inserţia declivă a placentei predispune la decolarea prematură a cotiledoanelor mai jos situate. • Clinică: decolarea conduce la hemoragii, placenta praevia este sinonimă cu hemoragia.

Etiopatogenie  factori materni: materni multiparitatea, primipară

în vârstă, endometrita cronică, cu implantarea embrionului într-o zonă improprie, diabet zaharat, malformaţii uterine, tumori uterine (fibrom), uter cicatriceal  factori ovulari: ovulari placentă extinsă: sarcina

multiplă, izoimunizarea Rh

Fiziopatologie  În

timpul sarcinii hemoragia se datoreşte decolării placentei, cauzată de distensia segmentului inferior, placenta neputând urma expansiunea rapidă a acestuia (Jaquemier).

 În timpul travaliului: travaliului

În varietăţile laterale:  1. teoria alunecării (Shroeder), forţe tangenţiale opuse la nivelul inserţiei placentare prin tracţionarea ascendentă a pereţilor uterini cu împingerea declivă a conţinutului uterin.  2. teoria tracţiunii membranelor (Pinard), membranele în tensiune în timpul contracţiilor tracţionează placenta, de aici derivă indicaţia de rupere artificială a membranelor care are ca efect oprirea hemoragiei.

•

În varietăţile centrale şi marginale: deschiderea colului descoperă o suprafaţă variabilă placentară cu deschiderea lacurilor sanguine şi sângerarea directă în vagin (Seguy).

Clinic:  în

cursul sarcinii: sarcinii metroragie, metroragie cu următoarele caracteristici: spontană, cu debut brusc, în cantitate variabilă, de obicei nocturnă, indoloră, repetitivă.  în travaliu: travaliu metroragie, metroragie în cantitate crescândă odată cu progresiunea travaliului pe membrane întregi.  Tuşeu vaginal: foarte periculos, nu se efectuează dacă avem diagnostic. Poate evidenţia:  Colul deviat de partea placentei  Membrane rugoase sau placentă  Pulsul vaginal Ossiander în fundul de sac vaginal  Semnul saltelei  Prezentaţia mobilă, uneori vicioasă.

Paraclinic  



Ecografia - fenomenul de “migrare placentară” 3 grupe de localizare placentară, în funcţie de limita superioară a placentei faţă de fundul uterin (Denhez): 1. Grupa I: localizare placentară fundică, nu sunt periculoase la termen 2. Grupa II: limita superioară a placentei în jumătatea superioară a uterului, impune reexaminarea la 32 săptămâni 3. Grupa III: placenta în întregime în jumătatea inferioară a uterului. Impune supraveghere strictă de la 20 săptămâni Distanţa col-placentă mai mică de 5 cm ridică suspiciunea unei praevia

placenta

Varietăţi topografice anatomice Placenta praevia laterală  Placenta praevia marginală  Placenta praevia parţial centrală  Placenta praevia centrală (totală) 

Diagnosticul diferenţial Hemoragii extrauterine:  1. varice vulvare sau vaginale  2. exocervicita, polipii, fibroamele de col  3. cancerul de col uterin

  1.

Hemoragii uterine:

decolarea de placentă normal inserată (hemoragie în cantitate redusă, sânge negricios, hipertonie uterină, suferinţă fetală)  2. ruptura uterină (şoc hemoragic, palparea a 2 tumori: uterul şi fătul)  3. ruptura unui sinus marginal al placentei.  Examinarea segmentului inferior în aceste situaţii NU evidenţiază placenta.

Conduita



profilactică: educaţia sanitară cu evitarea chiuretajelor şi a infecţiilor genitale

Conduita obstetricală  1.

în timpul sarcinii: sarcinii orice hemoragie în sarcină determină un risc obstetrical crescut şi necesită precizarea cauzei. Atitudine: internare, repaus, ecografie, echilibrare hemodinamică, determinare grad de anemie, grup sanguin, Rh, administrare de antispastice, tocolitice, uterosedative. Viaţa mamei este prioritară. Hemoragia abundentă şi repetitivă determină operaţia cezariană indiferent de starea şi viabilitatea fătului.

Conduita obstetricală  2.

în travaliu:  praevia laterală, prezentaţie craniană: ruperea artificială a membranelor  praevia centrală: operaţie cezariană, eventual cu histerectomie de hemostază, indicaţia fiind dictată de gravitatea hemoragiei neţinând cont de vârsta sarcinii sau starea fătului. Anestezia este generală, IOT.

Prognosticul 

Matern: Matern 3 riscuri: şocul şi anemia, infecţia, boala tromboembolică



Fetal: Fetal grav, prematuritate, detresă respiratorie, anoxie, anemie, traumatism obstetrical.

DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ

Definiţie Sindrom anatomo-clinic, accident paroxistic cu formarea unui hematom între placentă şi peretele uterin  termeni: dezlipire placentară, hematom utero-placentar, hematom retroplacentar, abruptio placentae, ablatio placentae 

Etiologie  Multiparitatea

creşte riscul

 Fumatul  Sindromul

de supinaţie prin staza dată de compresiunea pe cavă  HIPERTENSIUNEA DE SARCINĂ

Fiziopatologie    4. 5.

6.

Ruperea vaselor din decidua bazală Creşterea bruscă a presiunii în sistemul venos uterin 3 etape: Vasospasm precapilar, stază, hiperpermeabilitate capilară Decolare placentară, anoxie miometrială manifestată prin hipercontractilitate şi hipertonie Reacţie sistemică: şoc, tulburări de coagulare

Starea de şoc  Şoc

hipovolemic  Primul organ afectat: RINICHIUL  Iniţial: necroză tubulară epitelială, cu anurie tranzitorie  Ulterior: necroză corticală (glomerulară)  Clinic: ANURIE

Tulburări de coagulare  Eliberarea

de TROMBOPLASTINE cu

CID  Coagulopatie de consum  Activarea sistemului fibrinolitic: FIBRINOLIZA  Coagularea împiedicată prin 2 mecanisme, poate fi stopată doar prin extirparea uterului

DIAGNOSTIC   3. 4. 5. 6. 

În funcţie de severitate şi de forma clinică Forme clinice: Cu hemoragie externă abundentă Medii, cu predominenţa semnelor fizice Latente, diagnosticate postpartum De origine traumatică Întinderea decolării şi gradul de afectare al uterului dau simptomatologia clinică

Forma completă    

DEBUT: brutal, cu: DURERE abdominală violentă, persistentă HEMORAGIE discretă, sânge negricios STAREA DE ŞOC: paloare, agitaţie, anxietate, hipotensiune, puls filiform, fără corelaţie cu gradul sângerării! evidenţierea şocului: prin monitorizarea PVC (cateterism venos central)

Tabloul clinic complet     

Semne fizice (trepied): Contractura uterină permanentă (UTERUL DE LEMN) Ascensiunea fundului uterin între examinări (UTERUL ÎN ACORDEON) Alterarea BCF Suspiciunea de DPPNI la 2/4 din: durere, hemoragie, alterări ale contractilităţii uterine, alterări ale BCF

Paraclinic  Tulburări

de coagulare: coagulopatia de consum (cresc TQ, TH, PDF, scade fibrinogenul)  Testul Kleihauer: identificarea hematiilor fetale (Hb F) în circulaţia maternă  Hb, Ht pot fi scăzute  Sumar de urină: oligurie, albuminurie  Amnioscopia: modificări ale LA (hemoragic)

ECOGRAFIA      6. 7. 8.

Aprecierea vitalităţii fetale Eliminarea unei placente praevia Aprecierea volumului hematomului retroplacentar Zonă anecogenă intraplacentar semne secundare: Hemoragie intraamniotică Decolare între membrane şi uter Creşterea grosimii placentare

Aprecierea gravităţii   3. 4. 5.

Hematomul poate fi: discret, moderat, sever Clasificarea Sher: Gradul I: METRORAGII, diagnostic retrospectiv Gradul II: tablou clinic prezent, FĂT VIABIL Gradul III: FĂT MORT A: fără tulburări de coagulare B: cu tulburări de coagulare

Diagnostic diferenţial  al

şocului, metroragiei, durerii, hipertoniei  Placenta praevia: diferă cantitatea şi tipul hemoragiei, nu apare durerea şi tetania uterină  Ruptura uterină: există şocul, nu apare tetania uterină, abdominal se palpează 2 tumori: uterul şi fătul  Hidramniosul acut: fără şoc, fără hipertonie

PLACENTA PRAEVIA • METRORAGIE (sânge fluid, ROŞU, aerat, cantitate variabilă) Apare în absenţa oricăror factori cauzali (ex. efort) adesea în somn Absenţa CUD, durerii Tonus uterin normal BCF prezente NU se efectuează TUŞEU VAGINAL!!! Diagnostic de certitudine: Examen ecografic

•

• •

DPPNI Patologie asociată sarcinii (ex. HTA) DURERE ABDOMINALĂ Tonus uterin crescut (până la “uter de lemn”) BCF posibil absente Metroragie minimă ( sânge negricios) CID cu coagulopatie de consum; moartea fetală Se determină în URGENŢĂ coagulograma Este indicaţie de cezariană pe făt mort!

Conduita   3.

4.  

Tratarea şocului şi a hipovolemiei: linie venoasă (centrală), transfuzii Evacuarea uterului: RAM, antispastice dacă fătul este mort sau dacă este viu şi nu apar semne de suferinţă fetală Operaţie cezariană (afectare maternă marcată) Corijarea tulburărilor de coagulare prin administrarea de factori antifibrinolitici Antibioterapie profilactică (făt mort)

prognostic  MATERN:

mortalitate 1-1,5%  FETAL: sever, mortalitate 30-60%