Placenta

Problemas de placenta Placenta: Órgano fetal muy vascularizado a través delo cual el feto absorbe oxígeno, nutrientes y otras sustancias y excreta dióxido de carbono y productos de desecho. Comienza a formarse aproximadamente el octavo día de la gestación, al contactar el blastocisto con la pared uterina y adherirse a la misma. El blastocisto queda rodeado por una capa externa del sincitiotrofoblasto y otra interna del citotrofoblasto. El trofoblasto es capaz de digerir las células endometriales provocando una pequeña erosión en la pared uterina, en la cual anida el embrión. Bajo la influencia de la progesterona, secretada en cantidades crecientes por el cuerpo lúteo y el ovario, el embrión y la placenta continúan desarrollándose. La placenta, por su parte, secreta una hormona, la gonadotropina coriónica, que aparece en la sangre y la orina de la madre. La capa trofoblástica continua infiltrando los tejidos maternos con proyecciones digitiformes denominadas vellosidades coriónicas, entre las cuales aparecen lagunas sanguíneas dentro del tejido erosionado. La sangre materna fluye en dichas lagunas que rodean las vellosidades y de esta forma los nutrientes, gases y otras sustancias penetran en la circulación fetal por difusión, presión hidrostática y ósmosis. En el tercer mes de embarazo, la placenta secreta grandes cantidades de progesterona, suficientes para elevar la función del cuerpo glúteo. A término, la placenta norma pesa aproximadamente de la quinta a la séptima parte del niño. La superficie materna está lobulada y dividida en cotiledones y presenta una superficie rugosa, de color rojo oscuro similar al del tejido hepático. Por su parte la superficie fetal es lisa y brillante y está recubierta por las membranas fetales, presentando las marcas de los grandes vasos sanguíneos que, por debajo de las membranas, se extienden en forma de abanico desde el cordón umbilical situado centralmente. El tercero y último estado del parto corresponde al tiempo transcurrido entre la expulsión del feto y la de la placenta.

Placenta previa: Se conoce con el nombre de placenta previa un proceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y, clínicamente, por hemorragias de intensidad variables. La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso; existen por lo tanto formas anatómicas sin expresión clínica. Esta variedad constituye el 25 % de los casos y carece de importancia. Frecuencia: Es distinta la frecuencia de este proceso si se consideran solamente los casos de inserción baja o aquellos en los que, además, se suman las hemorragias. Éstas últimas, que son las que realmente interesan, se presentan en las estadísticas con una frecuencia sumamente variable según los distintos autores, pero en conjunto se puede establecer la proporción de 1 cada 200 o 300 embarazos. Dicha frecuencia es en las multíparas mayor que en las nulíparas, y en las mujeres de más de 35 años mayor que en las menos de 25 años. Anatomía patológica: El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta unconsiderable desarrollo de los vasos sanguíneos; las vellosidades invaden en ocasiones el músculo, lo cual torna posible la evolución hacia la placenta accreta. El aspecto morfológico de la placenta la muestra con rasgos un tanto distintos de la placenta normal: por lo general de mayor tamaño, más delgada y más irregular (con variaciones d su forma habitual) y con algunos cotiledones atróficos entre le resto de carácter normal. Las membranas son gruesas, frágiles y rugosas. Las mismas, después del parto, se hallan desgarradas sobre el reborde placentario en las placentas marginales, o presentan entre el desgarro de la abertura natural o artificial de la inserción en el reborde placentario un colgajo menor de 10 cm; en las placentas normalmente insertada, la extensión de este colgajo es siempre mayor. El cordón se inserta con frecuencia excéntricamente. Ubicación de la placenta: LA implantación de la placenta previa presenta una serie de variabilidades: lateral, cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior del útero), a una distancia del orificio cervical; oclusiva o central total,

cuando se implanta sobre el área cervical, obturando el orificio cervical cuando éste inicia la dilatación y adoptar entonces, el carácter de placenta oclusiva parcial o central parcial. Las estadísticas señalan que la placenta marginal es mucho más frecuente que la oclusiva y que ésta se presenta más habitualmente en las multíparas. Etiología: La inserción viciosa de la placenta podría deberse a: 1) Tardía aparición de la capacidad de la fijación dl trofoblasto: Si ésta es

Muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubario; si es norma, se fijará en las zonas superior o media del útero; pero si es tardía, la anidación sólo se realizará en las zonas bajas de la matriz. Si fuera más tardía aún, teóricamente el huevo fecundado no alcanzará a anidar y saldría al exterior como un aborto o embarazo frustrado. 2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de

Endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se extendería hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantación. 3) Alteraciones endometriales: Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de las vellosidades, en cambio, sufriría un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algún proceso patológico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentará sobre la caduca verdadera, Con la consiguiente ubicación inferior de la placenta. La cesárea anterior, la edad materna avanzada, la multiparidad y, el hábito de fumar han sido asociados a un aumento del riesgo de placenta previa.

Diagnóstico: El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia; la misma adquiere en este proceso tal importancia que hace que, entre las causas gravídicas de pérdida de sangre del final del embarazo, esta entidad sea responsable de más de del 90 % de los casos. Tan alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda hemorragia dl final del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario. La hemorragia de este proceso presenta características muy particulares : ¡) la sangre expelida es liquida, roja, rutilante; b) es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño, y c) es intermitente, reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta límites inusitados. El mecanismo de producción de la hemorragia reside, durante el embarazo, en la formación del segmento inferior , cuya constitución por deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta , dada la distinta extensibilidad de los tejidos , por lo que se produce un desprendimiento al iniciarse la dilatación y cierto tironeamiento de las membranas al formarse la bolsa . La metrorragia proviene de los vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida. Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta., ésta, al actuar como un impedimento para el descenso, dificulta el encajamiento y produce presentaciones viciosas (tronco, pelviana); además expone, al romperse las membranas por su fragilidad, al parto prematuro y a las procidencias del cordón. El tacto vaginal, en principio, está proscrito, dado que puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo. No obstante, i fuera necesario (en caso de decidir una conducta de urgencia), se lo puede efectuar si se cuenta con los medios quirúrgicos al alcance inmediato, aunque siempre sería preferible la visualización del canal de especuloscopia. Si se realiza el tacto se nota un almohadillamiento producido por la placenta entre el dedo que tacta y la presentación; en las multíparas con orificio entreabierto, la exploración intracervical permite palpar la placenta o las membranas que

presentan un aspecto rugosos cuando ambas llegan al reborde cervical o lo cubren en su profundidad. La exploración ecográfica constituye un diagnóstico de certeza de la placenta previa, cuando la placenta se ubica en la cara posterior , al producirse el fenómeno de sombra acústica, se hace necesario efectuar una maniobra de rechazo del polo fetal. La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta aproximadamente las 34 semanas debido al fenómeno de conocido como migración placentaria. Se llama migración placentaria al cambio de ubicación de ésta en el transcurso del embarazo. Éste hecho puede deberse a: Formación de segmento inferior, que eleva l placenta y la aleja del orificio interno del cérvix. Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa vascularización. Diagnóstico diferencial: Debe excluirse en primer término toda hemorragia de orden ginecológico; se considerará especialmente la exocervicitis hemorrágica, el cáncer de cuello de útero y la rotura de las varices vaginales, éstas últimas con frecuencia de origen gravídico. La observación directa por espeuloscopia, que debe realizarse en todo caso de duda, permitirá excluir estos procesos. Entre las enfermedades hemorrágicas de orden gravídico, la que más corrientemente entra en consideración es el desprendimiento de la placenta normalmente insertada , aunque en este proceso los caracteres de la hemorragia en sí y los restantes signos que la acompañan difieren sensiblemente de los de la placenta previa . En efecto, parte de ocurrir también en los últimos meses del embarazo, el proceso es de iniciación aguda , con fuerte dolor en el sitio del desprendimiento , el ´tero, a veces aumentado de volumen, adquiere una consistencia leñosa; la hemorragia es, por lo general , única, de color negruzco y, se acompaña de algunos coágulos; el feto comúnmente está muerto. La embarazada presenta un cuadro de preeclampsia en un alto porcentaje de casos; por último, puede agregarse un

estado de shock, en el que, paradójicamente, la presión arterial se halla algo elevada. En la rotura del seno circular, accidente del parto, la hemorragia se produce en el instante mismo de romperse la bolsa de las aguas; la sangre fluye mezclada con líquido amniótico; el feto rápidamente muere, y no se tactan elementos placentarios. Pronóstico: El avance logrado en el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico, muy especialmente después de generalizada la operación cesárea, han reducido los riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mantiene elevada. Tratamiento: Realizado el diagnóstico de placenta previa, si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, ésta ha de inducirse farmacológicamente .Mientras tanto, se intentará un tratamiento médico consistente en reposo absoluto, controlo d la hemorragia y administración de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permite, se esperará hasta la madurez pulmonar fetal par realizar una operación cesárea, indicación que podrá ser anticipada si la hemorragia es grave. A pesar de que la cesárea es hoy en día el procedimiento de elección para el tratamiento de la placenta previa, en casos con 4 cm de dilatación o más y placentas no oclusivas podrá intentarse la rotura de membranas .La amniotomía tiene doble efecto hemostático: La salida del líquido permite el apoyo de la presentación sobre la presentación sobre la parte inferior de la placenta. Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que facilitan el desprendimiento de éstas. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada: Se conoce con este nombre un proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta que a diferencia de la placenta previa, está insertada en su sitio normal. Si bien este hecho puede ocurrir en

cualquier momento del embarazo, los desprendimientos producidos antes de las 20 semanas, por su evolución, deberán ser tratados como abortos. Los que tiene lugar después de la 20ª. Semana constituyen un cuadro conocido como desprendimiento prematuro d la placenta normalmente insertada (DPPNI)o abruptio de placentae o accidente de Baudelocque, que puede tener graves consecuencias para el feto y para la madre. Frecuencia: su frecuencia es de alrededor del 0.2 %, pero varía sustancialmente según el criterio diagnóstico utilizado y el tipo de población asistida. Etiología.: En un alto porcentaje de los casos, la preclampsia se asocia con este accidente, hasta tal punto que debe pensarse automáticamente en ella cuando se sospeche un desprendimiento. Los traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos, como en el contragolpe de la caída de nalgas Los traumatismos internos espontáneos o provocados durante las maniobras de versión externas, tales como las tracciones de los tejidos de la pared del útero y la placenta en la evacuación brusca en el hidramnios. Fisiopatología del desprendimiento en los casos de preeclampsia: Antes de conocer los síntomas del proceso, se expondrán los conceptos de la escuela Uruguaya sobre la fisiopatología del desprendimiento en la preeclampsia. Según ésta, la hipertonía es la causa de todos los procesos que se producen en el desprendimiento, como un fenómeno primitivo, aunque la misma también podría aparecer secundariamente agravando el cuadro. En el desprendimiento existe un pronunciado aumento del tono y de la presión intramiometrial .el miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a las venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La sangre que sigue entrando al útero halla dificultades para salir. La presión sanguínea en los capilares, en las venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La sangre que sigue entrando al útero halla dificultades para salir. La presión sanguínea en los capilares, en las venas y en los lagos sanguíneos del útero asciende hasta

alcanzar altos valores .Este proceso acarrearía la rotura de los vasos capilares y venosos y de los lagos sanguíneos, origen del hematoma y del desprendimiento. A ello contribuirían también la anoxia y el hecho de que la presión sanguínea intrauterina es siempre superior a la presión del líquido amniótico, lo que facilitaría aún el estallido de los vasos. Por otra parte, la compresión de los vasos, al reducir el reflujo sanguíneo, esto también causa de anoxia, y esta, a nivel del útero, produce a su vez. Aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares, origen de los edemas y las hemorragias, factores que colaboran en el desarrollo del hematoma retroplacentario, el cual, al producirse en el espesor del miometrio seria la causa de infarto miometrial; Alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio, anoxia fetal. Anatomía patológica: entre la placenta y las paredes del útero se derrama la sangre extravasada m que proviene de los vasos maternos de la región. Los infartos o seudoinfartos que a veces se encuentran parecerían ser consecuencia y no causas del desprendimiento. Cuando la patogenia del desprendimimiento es traumática, el hematoma es secundario: cuando es gestósica, el mismo es previo al desprendimiento. La cantidad de coágulos está en la relación directa con la intensidad de la separación. En algunos casos la superficie placentaria desprendida en pequeñas – menor a 1/6 de la misma y como ello no produce perturbaciones, es imposible diagnosticar el accidente el que se descubre tanto solo por el examen de la placenta después del alumbramiento. Los coágulos dejan en ella una huella en forma de cráter. La sangre derramada se colecciona y forma coágulos dentro del útero, pero luego trata de ganar el exterior labrándose un camino entre las membranas y la pared uterina para lo cual necesita disecar y desprender tales membranas; recién entonces se hace visible en forma de hemorragia externa, que por las circunstancias apuntadas se presenta como sangre oscura y con coágulos (no

recientemente extravasada), (hemorragia interna). A veces la hemorragia es mixta (externa e interna). En los casos graves la sangre derramada invade la pared uterina; se observa entonces zonas extensa hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y que pueden difundirse hacia tejidos subperitoneales, la trompas, los ovarios y, a veces los ligamentos anchos, regiones que adquieren una coloración azul difusa o moteada, construyendo la llamada apoplejía útero placentario de couvelaire. Las fibras musculares uterinas en ocasiones se hallan seriamente comprometidas en su vitalidad y capacidad funcional. Este cuadro grave de desprendimiento es más común en las embarazadas gestósicas. Sintomatología: En el curso de un embarazo normal o frecuentemente con preeclampsia, el proceso comienza de manera brusca, esa iniciación puede acompañarse o no de hemorragia externa. Si existe hemorragia externa, esta adquiere caracteres especiales que la identifican: Es un tanto tardía, pues la sangre proveniente del hematoma interuteroplacentario ha debido labrarse un camino despegando las membranas de la pared del útero; es poco abundante, de color negruzco, se acompaña de coágulos provenientes del hematoma, y es de carácter intermitente. Cuando no hay hemorragia externa o aún con ella el coágulo se complementa con otra serie de signos.: La iniciación del proceso se acompaña de dolor agudo, de intensidad creciente con su máxima localización n el sitio de asiento del desprendimiento. EL útero crece debido a la acumulación de sangre en su interior, y su pared aumenta también considerablemente su consistencia y tensión hasta adquirir a la palpación el carácter clásico del útero leñoso, salvo en el sitio de asiento de la placenta y del desprendimiento, donde suele existir cierta blandura. La hipertonía causa sensibilidad a la presión por la tensión del peritoneo, a la par que explica que las partes fetales sean difícilmente palpables. El cuadro de fondo de la mujer es el de anemia y shock Si el desprendimiento es importante (más de la mitad de la superficie placentaria), el feto sufre anoxia y

muere como consecuencia lógica de ésta; la muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos. El tacto vaginal revela que las membranas están muy tensas. Se ha podido comprobar que durante la contracción del útero el tacto vaginal revela que las bolsas de las aguas abomban. Éste hecho representa el único signo clínico de la actividad contráctil en los casos de que esta se hallará encubierta por la hipertonía lo que hace imposible apreciarla mediante la palpación abdominal. Éste signo es valiosos para formarse un juicio de la extensa actividad contráctil del útero en el desprendimiento normoplacentario y, de acuerdo con el poder adoptar una conducta expectante a la espera del parto espontáneo. Todos los síntoma anotados pueden adquirir gran intensidad en el accidente grave, pero también pueden ser atenuados en los caos benignos, en los que hasta es posible, como hemos de ver, la prosecución del embarazo. Diagnóstico; Se establece por el dolor abdominal, la hipertonía y la metrorragia sin shock o sin él se presentan dos situaciones: En caso de hemorragia externa o mixta, el diagnóstico diferencial representa escasa dificultades puesto que si no se trata de un proceso ginecológico que siempre se debe investigar la única metrorragia de gran frecuencia que al final del embarazo puede inducir duda es la de la placenta previa, pero la hemorragia o síntomas acompañante son en una o en otras distinta. En ausencia de hemorragia externa otros cuadros se presentan a confusión. La hemorragia interna hace pensar en la rotura del útero, pero esta se halla precedida por una intensa actividad contráctil hasta que se origine el accidente el que al producirse, se da los síntomas locales. En el embarazo ectópico avanzado está ausente la serie de signos provenientes del útero. El aumento del tamaño y tensión de este induce a pensar en el polihidramnios agudo, pero en tal caso han de faltar los signos de hemorragia y shock. La exploración ecográfica en caso de desprendimiento parcial puede mostrar un hematoma retroplacentario de

ecogenesidad variable según el tiempo transcurrido desde el accidente. En ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las membranas. Evolución: Existen tres posibilidades: Si el desprendimiento es poco extenso y asintomático el embarazo puede continuar su curso y llegar a término. Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia con el feto muerto: En estas condiciones posee la peculiaridad de ser acentuadamente rápido y puede adquirir los caracteres del parto en avalancha( expulsión sin intervalo de continuidad de los coágulos y la placenta), la causa de sesta rápida evolución se explica porque el útero, en asociación con la hipertonía, puede presentar contracciones rítmicas de intensidad imperceptible a la palpación abdominal, que desarrollan, en tales circunstancias un efecto dinámico e impulsor dinámico. En algunos casos un inadecuado tratamiento ante ciertas evoluciones puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y shock, que puede llevar a la muerte materna. El desprendimiento es uno de los cuadros que pueden dar lugar a hipofibrinogemia, por lo cual se impone e control sistemático y seriado del fibrinógeno hemático materno y al pronta instalación de tratamiento específico si se produce esta tan temida complicación. Se han definido dos tipos de contractilidad uterina en el desprendimiento prematuro: TipoI: El tono es generalmente elevado, pero siempre se encuentra por debajo de los 30 mmHg (términos medios, 18 mmHg) y, en algunos casos aún puede ser normal (no se observa hipertonía); la frecuencia de las contracciones es alta ( 4-9 en 10 minutos), la intensidad es normal y puede haber cierta incoordinación uterina; la respuesta a la oxitocina es buena. tipo II :el tono se encuentra francamente elevado por encima de los 30 mmmHg; la intensidad la frecuencia, y la incoordinación son similares a los caso de tipo I; la respuesta a la oxitocina es pobre. Pronóstico: El pronóstico materno ha mejorado sustancialmente ellos últimos tiempos mientras que el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso.

Tratamiento: El tratamiento se este proceso debe dominar un concepto: La hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. No obstante antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia ay el shock. Parto vaginal con feto muerto y un buen estado general materno. En los casos leves y medianos, se puede permitir el pato espontáneo si es que este ya ha comenzado se debe practicar en forma sistemática la ruptura precoz de las bolsas de las aguas, pues de esta manera se abrevia significativamente la duración del parto. Si esta no hubiera comenzado, se puede intentar su inducción mediante la infusión intravenosa continua de oxitocina. Ambas conductas. Parto espontáneo o inducido, están justificadas además, por la gran rapidez que se produce el parto en estas pacientes. En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro puede recurrirse a la administración de prostaglandinas E2 en gel vaginal o chips de 2,5 a 5.0 mg o de misoprostol en dosis de 50 mg. Operación cesárea abdominal: Se realiza: Si la paciente se agrava ; si el feto está vivo, para prevenir su muerte; si fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga y, muy especialmente, en los casos más graves, cuando se sospecha una apoplejía uterina , ya que permite no sólo evacuar el útero con rapidez, sino también decidir si éste podrá conservarse o no. Para establecer con precisión el estado de la fibra uterina, con objeto de saber i es necesario practicar o no la histerectomía, se aconseja la inyección de oxitocina por vía endovenosa, que provoca una contracción cuando el estado de integridad anatomofuncional del miometrio está mantenido (prueba de la oxitocina). Una vez expulsado el feto, persiste el peligro de la atonía y el de la hipofibrinogemia: par la primera se utilizarán masajes y oxitócicos, y si fracasan, la histerectomía: Si se comprobara una hipofibrinogemia, se actuará según lo aconsejado al referirnos al periodo placentario patológico.

UNIVERSIDAD SALVADOREÑA “ALBERTO MASFERRER” FACULTAD DE MEDICINA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

MATERIA:

FISIOPATOLOGÍA

TEMA:

“PROBLEMAS DE PLACENTA”

CATEDRÁRICO:

DRA. PATRICIA GUARDADO DE MARTÍNEZ

ALUMNA:

HERRERA, GLORIA ELISA MARTA RODRÍGUEZ

SAN SALVADOR, 11 DE MAYO DE 2009.

 OBJETIVO GENERAL

Presentar de los problemas de la placenta

 OBJETIVO ESPECÍFICO

Describir los diferentes problemas de placenta, como son:

 Placenta previa  Desprendimiento de la placenta normalmente insertada  Alteraciones placentarias

Alteraciones de la placenta Placenta adherente. Es aquella que por exageración conexiones fisiológicas queda retenida con frecuencia origina hemorragias, y su separación por alumbramiento manual es difícil pero no imposible, por existir un plano de clivaje. Se la encuentra en caducas atróficas, en la anomalía de tipo placenta difusa y en fenómenos degenerativos al final del embarazo. Placenta accreta. El huevo al implantarse y buscar fuente nutritivas, no pasa normalmente de la decidua. Si la hace, contrae adherencias anormales, las que dan lugar a la denominación de placenta accreta. La llegada de la vellosidad corial al miometrio puede deberse a un mayor poder invasor o a que se implante en una decidua basal defectuosa o ausente. Es dable observar este fenómeno en zonas poco favorables, como el segmento o un cuerno, o cuando existe trastornos previos del endometrio que lo incapacitan para formar una caduca normal, como la hipoplasia congénita del endometrio, la endometritis y fibromas y las alteraciones producidas por curetajes anteriores, radioterapia, cesárea y miomectomias, lo que se halla corroborado por la mayor frecuencia de placenta accreta en multíparas. Puede ser parcial o total, según afecte un grupo o todos los cotiledones. Según la profundidad alcanzada por las vellosidades, distinguiremos: Placenta accreta, cuando la vellosidad está firmemente adherida al miometro, pero sin penetrar en el. Placenta increta, cuando se introduce en el musculo, pero sin atravesarlo. Placenta percreta, cuando la vellosidad atraviesa el miometro y llega a la cerosa peritoneal. El diagnostico se efectúa al intentar practicar el alumbramiento artificia por retención total parcial de la placenta y no encontrar el plano de clivaje por la adherencia anormal.

El pronóstico es serio. El tratamiento de elección consiste en la histerectomía subtotal o total. Mola hidatiforme Histológicamente las molas hidatiformes se caracterizan por anomalías de las vellosidades coriónicas consistentes en grados variables de proliferación trofoblástica y edema de la estroma vellositaria. Las molas pueden ocupar la cavidad uterina; no obstante, en raras ocasiones se localizan en la trompa o en el ovario. En función de la presencia o ausencia de un feto o embrión la mola se clasifica en completa y parcial. Mola hidatiforme completa: Las vellosidades coriónicas se convierten en una masa de vesículas claras. Las vesículas varían de tamaño, desde ser apenas visibles hasta tener unos cuantos centímetros de diámetro, y a menudo cuelgan en grupos unidas por un pedículo delgado. La masa puede crecer lo suficiente como para ocupar el útero mostrando el tamaño de un embarazo normal avanzado. Estudios citogenéticos de los embarazos molares completos han mostrado con mayor frecuencia que el mapa cromosómico es, aunque no siempre, 46, xx, con los cromosomas de origen completamente paterno. Típicamente el óvulo ha sido fecundado por un espermatozoide haploide, que luego duplica sus propios cromosomas después de la meiosis de forma que los cromosomas son homocigotos. Los cromosomas del óvulo están ausentes o inactivados. No obstante, no todas las molas hidatiformes completas presentan estas características y en raras ocasiones el mapa cromosómico en una mola completa puede ser 46, xy, es decir, heterocigoto. Mola hidatiforme parcial: Cuando las alteraciones hidatiformes son focales y menos avanzadas, y hay feto o al menos existe saco amniótico. Existe un edema hidatiforme lentamente progresivo de vellosidades habitualmente vasculares , mientras que se preservan otras vellosidades vasculares en una circulación fetoplacentaria funcional, el cariotipo es típicamente triploide 69,xxx, 69,xxy o 69, xyy con un complemento haploide materno, pero habitualmente dos paternos. El

feto de una mola parcial tiene típicamente estigmas de triploidía que incluyen malformaciones congénitas múltiples y retraso del crecimiento, y no es viable. El riesgo de que se origine un coriocarcinoma es bajo Incidencia: La mola hidatiforme se desarrolla en cerca del 1 % embarazos en EEUU y Europa. Edad: Hay una frecuencia relativamente elevada de mola hidatiforme en gestaciones que tiene lugar al inicio o al final dl período de procreación (mujeres mayores de 45 años), cuando la frecuencia relativa de la lesión es más de diez veces mayor que en las edades de 20 a 40 años Curso clínico: Hemorragia: es el signo más común y varía desde muy lento hasta una hemorragia profusa. Puede iniciarse inmediatamente antes del aborto o, o que es más frecuente, de manera intermitente durante semanas e incluso meses. Anemia a consecuencia de una ingesta dietética insuficiente a causa de las náuseas y vómitos Tamaño uterino: El útero crece con frecuencia más rápidamente de lo normal. Es el hallazgo habitual. Actividad fetal: Aunque claramente el tamaño uterino sobrepase claramente la sínfisis del pubis, es típico que no se detecte actividad embrionaria. Hipertensión inducida por el embarazo. Características diagnósticas: Los hallazgos clínicos de hemorragia persistente y un útero de mayor tamaño que el esperado hacen sospechar un embarazo molar. Resumen de las características clínicas. Perdida hemática continua e intermitente evidente hacia las 12 semanas, usualmente no profusa y a menudo d un color pardo más que rojo.

Crecimiento uterino desproporcionado con la duración del embarazo en alrededor de la mitad de los casos Ausencia de partes fetales en la palpación y de ruidos cardíacos fetales, aunque el útero alcance el nivel del ombligo más alto. Aspecto ecográfico característico Una concentración muy elevada de Gonadotrofina coriónica humana en el suero 100 días o más después dl periodo menstrual. Desarrollo de preeecalmpsia antes de las 24 semanas de gestación

Pronóstico: Bueno si se detecta a tiempo. Alrededor del 20 % de las molas completas progresan a un tumor trofoblástico gestacional.. Tratamiento: se da en dos fases: Evacuación inmediata Seguimiento posterior para la detección de una proliferación trofoblástica persistente o cambios malignos. Evacuación (histerectomía) Malformaciones placentarias Si bien la frecuencia de las anomalías morfológicas de la placenta esta representada en la mayoría delas estadísticas por un índice numérico despreciable, ello se debe a que esos trabajos se basaron, general, en datos obtenidos de archivos en cuyas historias clínicas no se había consignado y clasificado la totalidad de placentas anómalas consideradas.

Investigaciones modernas hechas en forma sistemática indican una incidencia demás del 9%, lo que justifica que se les preste atención y se trate de darles significación clínica. Para facilitar su clasificación y estudio, nos referimos a las anomalías puras, sin olvidar que en general es dable encontrar en una sola placenta varias anomalías asociadas.

Placenta múltiple Se denomina así cuando en un embarazo único la masa placentaria se halla formada por dos o más partes iguales o desiguales, dentro de esta anomalía, la más común es la placenta bilobulada. Debemos ante todo, aclarar la nomenclatura utilizada, pues existe una gran confusión y disparidad entre diferentes autores. Dentro de las placentas bilobuladas, reconoceremos: Placenta bilobata, aquellas que constan de una masa cotiledonica única, con dos lobulaciones bien notables y en dependencia circulatoria. Placenta bipartita. Consiste en dos masas o discos placentarios unidos por un puente membranoso y sin vasos y cuya circulación es independiente, reservándose el nombre de placenta dimidiata para aquellos casos en que las masas placentarias tienen una extensión semejante. Placenta succenturiada. Cuando separados de la masa placentaria principal existen uno o varios cotiledones accesorios o aberrantes, unidos por vasos que recorren las membranas y que salen, por lo general, del borde de la placenta. De esta clasificación se desprende la de las placentas multilobuladas, denominándose en la misma forma las placentas lobatas (tri- o multilobatas y a las partitas (tri o multipartitas). Estas placentas con más de dos lóbulos son raras y están con frecuencia asociadas a otras anomalías, como inserción velamentosa o existencia de

cotiledones o de vasos aberrantes, es decir, de vasos que cursan por fuera del borde de la placenta y regresa a ella después haber recorrido un trayecto variable por las membranas. Etiología. No bien aclarada, parece explicarse por la implantación placentaria sobre el borde lateral, en el que se reúnen las paredes uterinas anterior y posterior y donde la delgada caduca posee una capacidad nutritiva deficiente para las vellosidades, lo que obliga a la placenta a crecer excéntricamente hacia el fondo o hacia ambas paredes, con atrofia en ese punto intermedio. En el caso de la succenturiada, la existencia de cotiledones accesorios se explicaría por la persistencia de un grupo de vellosidades del corion leve.

Significación clínica. Tanto las placentas lobatas como las partitas carecen en general de significación clínica, no así las succenturiadas, en las que la ,mayor adherencia a la caduca de los cotiledones accesorios puede ser origen de hemorragias del alumbramiento, lo que obliga frecuentemente a practicar su desprendimiento artificial. También suelen ocasionar hemorragias de la segunda mitad de la gestación al implantarse el cotiledón accesorio en el segmento inferior y construir una forma de placenta previa. Por otra parte, los vasos que conectan la masa placentaria aberrante, al recorrer las membranas, pueden atravesar el orificio interno de del cuello. La rotura de estos vasos previa da lugar a hemorragias difíciles de cohibir.

Placenta zonaria: Se caracteriza porque las vellosidades toman una zona de implantación de extensión anormal, disponiéndose en forma de anillo en torno de la cavidad uterina. Este anillo puede ser completo, y entonces se denomina placenta anular, o incompleto, por lo que recibe el nombre de placenta reniformeo en herradura. Etiología: la situación preferente de la placenta zonaria en el, polo inferior explicaría su génesis en la atrofia secundaria de las vellosidades alrededor orificio interno, dadas las malas condiciones de nutrición que les ofrece la decidua de esa zona. Se supone, sin embargo, que en mujeres que han padecido d endometritis la implantación del huevo se hará más superficial, lo que originaria una decidua refleja delgada que, al degenerar prematuramente, permite la supervivencia de las vellosidades por ella cubiertas y su contacto posterior e implantación en la caduca vera. Esta teoría deberá recordarse, pues explica también la formación de la placenta difusa o membranosa. Significación clínica. La importancia clínica de la placenta zonaria reside en la posibilidad de hemorragias durante la segunda mitad de la gestación, al actuar como placenta previa. También es frecuente la retención placentaria, que requiere su extracción manual. Placenta difusa o membranosa. Representa, como la zonaria, una anomalía de extensión de las vellosidades, en las que la gran disminución de espesor es compensada por extensión en superficie. la ausencia de torta decidual ha permitido rotularla como falta d placenta.

Etiología: como ya dijimos obedecer al mismo mecanismo que la placenta zonaria, en relación con las condiciones nutritivas de la caduca y la persistencia de las vellosidades que están por debajo de la decidua refleja, en este caso más extendida. Significación clínica. Si bien su estructura membranosa con frecuencia no perturba la nutrición del huevo, puede ser causa de abortos y hemorragias que hacen pensar en placenta previa. Su normal adherencia a la caduca torna dificultosa su extracción manual. Placenta fenestrada. Las condiciones nutritivas deficientes de la decidua pueden llevar a la hipoplasia limitada de las vellosidades coriales. Ello permite la existencia de zonas de tamaño variable, en las que se ven únicamente las membranas, razón por la cual recibe la denominación de placenta fenestrada. Al mismo mecanismo obedecen las llamadas cavernas o grutas placentarias, que no son sino fenómenos regresivos que originan espacios huecos en el espesor d los cotiledones. Estas anomalías carecen de significación clínica y no se encuentran vinculados con ninguna patología de la preñez. Placenta marginada y placenta circunvalada. Se denomina placenta marginada a una anomalía bastante frecuente, caracterizada por la presencia de un anillo fibrinoso situado a cierta distancia del borde, sobre la cara fetal; se le ve en el embarazo extra membranoso. Cuando el anillo es saliente y a su nivel se produce un repliegue d las membranas ovulares, que se denomina placenta circumbalada.En ambas anomalías, la detención de las membranas a nivel del anillo deja una porción de placenta extracorial, o sea, sin la cubierta habitual de amnios y corion, que queda solo tapizada por la caduca.

Etiología. Se han propuesto varias teorías para explicarla. Se piensa que si el corion frondoso es escaso para las exigencias ovulares, esta limitación primaria en la extensión obliga a las vellosidades a proliferar oblicuamente; las mismas socavan así la decidua subyacente y originan una hemorragia. La sangre, al invadir la placa coriónica, provocara la aparición a ese nivel del anillo fibrinoso, característico de la placenta marginada. Este anillo separa la placen de las membranas. Si solamente se separa el borde placentario, se incurvará sobre si mismo y, más tarde, a medida que el corion y el amnios se doblen sobre él por el crecimiento del saco fetal, el borde incurvado se aplanará hasta formar el anillo típico de la placenta circunvalada. Significación clínica. Si bien su frecuencia puede fijarse en el 1%, el significado clínico de estas anomalías es muy dispar entre diferentes autores. En general se acepta una incidencia mayor de hemorragia durante la gestación, así como también una más alta frecuencia de partos prematuros.

Enfermedades de la placenta. Si bien las enfermedades que afectan a la placenta son numerosas, no todas plantean, afortunadamente, problemas al obstetra. Descartadas las alteraciones producidas por la sífilis, tuberculosis y otras como la degeneración hidrópica de las vellosidades o mola, estudiadas en otras secciones y capítulos, nos referiremos al edema, a las adherencias anormales de la placenta, a los procesos degenerativos ( infiltración calcárea infartos y quistes) y a los tumores placentario. Edema La placenta edematosa, por su gran volumen, color pálido y consistencia friable, recuerda a la placenta sifilítica; pero el examen histológico, al mostrar los espacios intervellosos reducidos por la hipertrofia de las vellosidades y el estroma infiltrada de serosidad, aclara fácilmente el cuadro.

La encontramos en cardiopatías descompensadas y nefropatías que se acompañan de retención hídrica, en la eritroblastosis, en el gemelar univitelino transfundido, en la retención de feto muerto y macerado y cuando existe un obstáculo en la circulación placentaria por acodadura, torsión o nudos del cordón. Adherencias anormales de la placenta: Dentro de este cuadro debemos distinguir a la placenta adherente y a la placenta accreta

Infiltración calcárea Consiste en depósitos de sale de calcio y magnesio sobre la cara materna de la placenta. Se presenta como puntos o placas blanquecinas localizadas en el cotiledón o generalizadas en toda la placenta, que dan al tacto una dureza característica.se los visualiza ecográficamente como un puntillado eco refringente diseminado o confinado en la periferia de los cotiledones formando aréolas. Si bien se los ha interpretado como depósitos minerales de reserva, se piensa que serian la última etapa la organización de tejidos necrosados en placenta senecentes o en vías de maduración Infartos Clásicamente se los divide en infartos blancos y rojos. Infartos blancos. Son, en realidad, seudoinfartos formados por nódulos de degeneración fibrinoide situado en pleno tejido placentario. De color blanco amarillenta o grisácea, de consistencia dura y rodeada de vellosidades degeneradas, son benignas y no influyen en el desarrollo fetal ni en el alumbramiento. En su patogenia intervienen las lesiones inflamatorias del endometrio, que producen un depósito de sustancias fibrinoide sobre la vellosidad debida a la respuesta del tejido conjuntivo ante la necrosis celular y la trombosis de las arterias vellositarias.

Infartos rojos. Consiste en múltiples núcleos de color rojo o negro, de consistencia firme, que hacen saliencia en la cara materna de la placenta. Cuando son muy numerosas le dan un aspecto característico, que motivó la denominación de placenta trufada. El color depende de la antigüedad de los infartos: al principio rojo, se organizan desde la periferia por trasformación fibrinosa y adquieren un color negruzco o grisáceo, con aspecto “inflado” y mayor consistencia. La placenta suele ser pequeña, aplastada y de espesor y peso reducidos. En el examen histológico encontraremos, en el centro sangre más o menos modificada; luego, estratificación fibrinosa, y en la periferia, vellosidades aplastadas que forman una envoltura. Los infartos rojos se encuentran en madres con albuminuria e hipertensas, mientras que rara vez se los observa en mujeres no “totémicas”. Respecto de su etiología se ha pensado que el arterioespasmo generalizados en la toxemia gravídica afectaría los vasos vellositarios y en forma consecutiva los intervellosos, lo que originaria la necrosis celular con liberación de aminas presoras e histamina que agravaría secundariamente el cuadro. Quistes placentario Son formaciones de tamaño y numero variables que se encuentran en la cara fetal de la placenta, por lo general en la porción centra, alrededor del cordón. Ecográficamente dan la imagen de pequeñas aéreas eco negativas en “sacabocados”. Se distinguen dos tipos de: los subcoriales de mayor tamaño y contenido líquido, y los interbellosos, más pequeños y de contenido gelatinoso, con frecuencia teñidos de color rosado por la mezcla en sangre. Estas formaciones son de origen decidual y están relacionadas con la nutrición insuficiente y la degeneración y posterior licuefacción de elementos celulares, que levantan y distienden el corion fibroso.

A pesar de su frecuencia, no se ha demostrado ninguna manifestación clínica imputable a este proceso degenerativo. Tumores Son muy raros. Consiste en hemangiomas constituidos por la proliferación de vasos embrionarios de la cara fetal de la placenta y cuyo tamaño varia de un huevo de gallina a una cabeza de feto, y en teratomas o embrionomas de contenido variado, ya que se ha encontrado en su interior tejido nervioso, muscular, etcétera.