Pengkajian Awal Rawat Jalan.xlsx

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG

PASIEN RAWAT JALAN

Poli :

Tanggal / Jam Kunjungan : ................................................................

Penyakit Dalam

Nilai-nilai & Kepercay

Pengkajian Keperawatan

Obgyn

Tanda Vital

Skrining Nutrisi

Bedah Umum

Tekanan Darah

:

mmHg

Berat Badan

:

g/Kg

Anak

Frekuensi Nadi

:

x/menit

Tinggi Badan

:

cm

Gigi & Mulut

Frekuensi Nafas

:

x/menit

IMT

:

Kg/M2

Paru

Suhu

:

C

Lingkar Kepala

:

cm

Mata Gizi

ASESSMEN AWAL NYERI UNTUK ANAK ≤ 6 THN Pengkajian

0

Wajah

Tersenyum/tidak ada Gerakan normal/

Kaki Aktifitas Menangis

mudah bergerak Tidur, posisi normal,

1

2

Terkadang meringis/

Sering menggetar dag

menarik diri

dan mengatup rahang

Tidak tenang/tegang Gerak menggeliat/

mudah bergerak berguling kaku Tidak menangis(bangun/ Mengerang/merengektidur) rengek

Kaki dibuat menenda menarik diri

Melengkungkan pung kaku/menghentak

Menangis terus-mene terisak, menjerit

Tenang bila ditepuk, Bersuara

Bersuara normal/tenang

digendong atau diajak

Sulit untuk menenang

bicara TOTAL SCORE

Skala : 0 = Nyaman ; 2 - 3 = Nyeri ringan ; 4 - 6 = Nyeri sedang ; 7 - 10 = Risiko Jatuh Riwayat jatuh dalam 3 bulan

Ya : 25

Ada Diagnosis Sekunder

Ya : 15

Menggunakan Alat Bantu

Kruk / Kursi Roda : 15

Gaya Berjalan

Lemah : 10

Status Mental

Orientasi Normal : 0

Jumlah Skor : Bila Jumlah Skor 0 - 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah Bila Jumlah Skor > 51 : Risiko Jatuh Tinggi Intervensi pencegahan risiko jatuh (Beri tanda √)

Tanggal Waktu

1. Orientasi lingkungan 2. Pastikan BEL mudah dijangkau Risiko

3. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci

Rendah 4. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah (RR)

5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur 6.Pastikan lampu tidur hidup saat malam hari 7.Berikan edukasi pasien

Risiko 1. Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko rendah Sedang 2. Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien, pintu, atau RM pasien (RS)

3. Beri tanda risiko jatuh pada gelang identitas yang menempel pasien 1.Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh risiko rendah dan sedang 2.Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam

Risiko 3. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan nurse station Tinggi (RT)

(bila mungkin)

4. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan 5. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien

R.M

:

Nama

:

Usia/Tgl lahir

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Jaminan

:

( L/P )

Nilai-nilai & Kepercayaan : ............................................

watan

Nutrisi g/Kg

Alat Bantu

:

cm

Prothesa

:

Kg/M2

Cacat Tubuh

:

cm

ADL :

Mandiri

Dibantu

Tidak nyeri (0)

Sedang (4-6)

Ringan (1-3)

Berat (7-10)

Skala nyeri : ...................

TUK ANAK ≤ 6 THN 2

Nilai

Sering menggetar dagu dan mengatup rahang Kaki dibuat menendang/ menarik diri Melengkungkan punggung/ kaku/menghentak Menangis terus-menerus, terisak, menjerit Sulit untuk menenangkan

RE = Nyeri sedang ; 7 - 10 = Nyeri berat

Ya : 25

Tidak : 0

Ya : 15

Tidak : 0

Kruk / Kursi Roda : 15

Berpegangan : 30

Lemah : 10

Ada Gangguan : 20

Orientasi Normal : 0

Disorientasi : 20 Nama & TTD Perawat

Nama & TTD Perawat