Sop Pengkajian Awal Klinis.docx

PENGKAJIAN AWAL KLINIS SOP

1.

No.Dokumen

:

No.Revisi

:

Tanggal Terbit

:

Halaman

:

UPT PUSKESMAS CIKELET

dr. Hendy Rachman B Pembina NIP. 19790424 201001 1 012

Pengertian

Pengkajian awal klinis adalah penggalian informasi tentang identitas pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit

kepada

pasien,

untuk

mendapatkan

informasi

mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien. 2.

Tujuan

Sebagai pedoman petugas untuk melakukan pengkajian awal.

3.

Kebijakan

Surat keputusan kepala UPT Puskesmas Cikelet Tentang pengkajian awal Klinis.

4.

Referensi



H.M.S Markum. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisik .FKUI.Jakarta.2000.

5.

Prosedur



Permenkes no 75 tahun 2009 tentang Puskesmas



Buku pedoman pengobatan dasar di Puskesmas tahun 2011 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai nomor antrian. 2. Petugas unit pelayanan mencocokan identitas pasien dengan rekam medis. 3. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit pelayanan mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran. 4. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk. 5. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien. 6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang. 7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit

sebelumnya. 8. Petugas unit pelayanan menanyakan hal –hal yang sesuai dengan jenis penyakit atau keluhan pasien, seperti pola makan, aktifitas. 9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan jenis penyakit atau keluhan pasien. 10. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien. 11. Petugas unit menanyakan pengobatan yang sudah didapat. 12. Petugas unit pelayanan melakukan vital sign

dan

pemeriksaan fisik (sesuai indikasi dan kebutuhan pasien). 13. Petugas unit memberitahukan hasil pemeriksaan kepada pasien 14. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnese dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis pasien. 15. Petugas unit memberikan rekam medis pasien kepada dokter pemeriksa.

6.

Diagram Alir Unit Terkait

7.

Hal-hal yang harus diperhatikan

8.

Unit Terkait

1. Unit BP Umum 2. Unit BP Lansia 3. Unit BP TB 4. Unit BP Gigi 5. Unit KIA/KB 6. Unit PONED 7. UGD

9.

Dokumen Terkait

Rekam medic

10. Rekaman historis perubahan

No

Yang Dirubah

Isi Perubahan

Tanggal Mulai Diberlakukan