Brm Pengkajian Rawat Jalan.docx

RUMAH SAKIT UMUM KARE SADSUITUBUN

PENGKAJIAN RAWAT JALAN

NO. RM

IDENTITAS PASIEN ( Diisi oleh Petugas Pendaftaran)

No. KTP

:

Nama Pasien

Agama

:

:

L/P*)

Tanggal Lahir : Alamat

Umur :

Thn / Bln / Hr

RT.

RW.

Pendidikan Terakhir :

:

No. Telp / Hp

:

Status Perkawinan

:

Pekerjaan

:

Kebangsaan

:

WNI

WNA

DATA KERABAT YANG DAPAT DIHUBUNGI Nama Lengkap :

Alamat

Hubungan

No. Tlp / Hp :

:

CARA BAYAR**) :

Umum

BPJS

JAMKESDA

: LAIN – LAIN.......

JAMPERSAL

ASESMEN AWAL (Dikaji ulang pada setiap kunjungan pasien berikutnya dan dicatat pada kolom catatan terintegrasi) 1. Alergi

:

Tidak ada

2. Alasan Berobat

:

3. Riwayat Kesehatan

:

4. Pemeriksaan Fisik

:

5. Status Psiko

:

Tenang

Sedih

Marah

Sosial

:

Sendiri

Ortu

Keluarga Lain

Ekonomi

:

Umum (...........)

6. Resiko Jatuh

:

Tidak Ada

Ada, Perlu Alat Bantu :

7. Status Fungsional

:

Mandiri

Perlu Bantuan

8. Nyeri

:

Tidak Ada

Ada,

9. Status Nutrisi

:

Tenang

Ada, Jelaskan : ____________________

Gelisa

Marah

TD : _____mmHg

Mudah Tersinggung

N : ______X/mnt

BPJS

Berat Badan : _____Kg

:

YA

S : _______c

RR : _________X/mnt

JAMKESDA YA

TIDAK

Skala : Tinggi Badan : ______Cm

Perubahan Berat Badan : Tidak Ada 10. Kebutuhan Edukasi

Takut Terhadap Terapi / Tindakan

BMI : _______

Ada, Jelaskan : _______________

TIDAK

Langgur, _____________201__ Pukul, __ : __ Petugas Yang Melakukan Asesmen

(__________________________) NIP. Tanda Tangan dan Nama Jelas