Sop Pengkajian Awal Klinis.docx

Sop pengkajian awal klinis 1. petugas memanggil nama pasien berdasarkan rekam medis #apabila terjadi kesamaan nama dikonfirmasi ulang menggunakan tanggal lahir dan alamat 2. petugas melakukan anamnesa keluhan utama 3. petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu yang pernah di derita pasien 4. petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga 5. petugas menanyakan riwayat alergi 5. petugas menanyakan tentang biopsikososial pasien yang berkaitan dengan keluhan pasien 6. petugas melakukan pengukuran tekanan darah (pasien dewasa) 7. petugas mengukur suhu tubuh pasien (jika ada indikasi demam) 8. petugas menghitung nadi dan pernafasan pasien 9. petugas melakukan penimbangan berat badan 9. petugas melakukan screening nyeri 10. petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik dalam rekam medis dan lembar pengkajian awal 11. petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke pemeriksa

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KLINIS (KOP PUSKESMAS) PENGKAJIAN AWAL KLINIS RAWAT JALAN UNIT : 1. KELUHAN UTAMA : .................................................................................................................................................................. 2. RIWAYAT PENYAKIT LALU : a. Hipertensi b. DM c. Jantung d. Asthma e. Stroke f. Hepatitis g. TBC h. Operasi ........................... i. ......................................... 3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : a. Jantung Ada Tidak b. Paru- paru Ada Tidak c. Pembuluh Darah Ada Tidak d. Kulit Ada Tidak e. Ginjal Ada Tidak f. .......................................... 4. RIWAYAT ALERGI : Ada Tidak Sebutkan : ................................................................................................................................................ 5. STATUS FUNGSIONAL : a. Mandiri b. Bantuan Minimal c. Bantuan Sebagian d. Ketergantungan Total 6. STATUS PSIKOLOGIS a. TAK b. Gelisah c. Cemas d. Acuh Tak Acuh e. Marah f. Sedih g. Takut h. Kecenderungan Bunuh Diri 7. STATUS SOSIAL-EKONOMI 1) Status Pernikahan : a. Single b. Menikah c. Janda d. Duda 2) Hubungan Pasien dengan anggota Keluarga : a. Baik b. Tidak Baik 3) Tempat Tinggal : a. Rumah b. Asrama c. Panti d. Lainnya ................ 4) Tinggal Bersama : a. Suami/Istri b. Anak c. Orang tua d. Lainnya ................ 5) Kebiasaan : a. Merokok b. Alkohol c. Jenis/ Jumlahnya ............................