Pelaporan Dan Pencatatan Ikp.pptx

PELAPORAN DAN PENCATATAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TIM PMKP RSUD DR.R SOETIJONO BLORA

LATAR BELAKANG  Kebutuhan informasi pasien safety belum terpenuhi

 Peralihan dari PERSI ke Kemkes  Sistem belum berjalan optimal  RS tidak melapor/respon rate rendah  Feedback ke RS belum ada  Sharing data belum jelas, siapa saja yang berhak mengetahui  Belum memiliki security level  Username belum standar (harus mengikuti kode RS)

TUJUAN PELAPORAN UMUM : Menurunnya IKP, meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien •KHUSUS •Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di Rumah Sakit •Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah •Didapatkanya pembelajaran untuk perbaikan serta mencegah kejadian yang sama tidak terulang lagi

DIMANA IKP TERJADI ?

Insiden keselamatan pasien dapat terjadi kapan saja, dimana saja, selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan.

Apa yg harus dilaporkan ? Kejadian yang sudah terjadi

Kondisi nyaris cidera

Kondisi potensial cidera

Siapa yang harus membuat laporan • Siapa saja atau semua

1

2

staf Rumah Sakit yang menemukan kejadian

• Siapa saja atau semua staf yang terlibat

Masalah dalam Pelaporan

Laporan dipersepsik an sebagai “pekerjaan perawat”

Laporan sering disembunyi kan /underrepo rt

Laporan sering terlambat

Bentuk laporan miskin data ---budaya blame culture

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA

INSIDEN KTD/ KNC

PETUGAS DI TEMPAT KEJADIAN KTD/ KNC

LAPORAN KEJADIAN 1 X 24 JAM ATASAN LANGSUNG

Membuat laporan insiden dan grading awal Melakukan investigasi sederhana dan rekomendasi

KABAG / KAINS Laporan 2 X 24 Jam setelah kejadian

SUB KP-RS

HIJAU

REGRADING

BIRU

MERAH

KUNING

RCA FEED BACK

PEMBELAJAR AN

LAPORAN

LAPORAN

TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

No. Dokumen :

No. Revisi :

Tanggal Terbit:

Halaman : 1/2

Ditetapkan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Direktur,

Nugroho Adiwarso PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Proses pelaporan dari setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Terlaksananya sistem keselamatan pasien

pencatatan

dan

pelaporan

insiden

Keputusan Direktur RSUD Dr. R. Soetijono Blora Nomor : 10 / KMKP / VIII / 2016 tentang Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP terutama dapat melaporkan kepada Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Sub Komite KPRS paling lambat 2 x 24 jam Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain – lain Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan segera secara langsung memberitahukan ke dokter penanggung jawab pelayanan Laporan tertulis ditujukan ke Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Alamat Sekretariat dan No telp yang bisa dihubungi Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA (Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor Sekretariat Tim Keselamatan Pasien. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau di status pasien

TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

No. Dokumen :

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman : 2/2

1. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang terkait dengan IV, follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain – lain kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera Seluruh bagian dan Unit Kerja

IDENTIFIKASI KEJADIAN DI UNIT PELAYANAN RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA UNIT KERJA : NO

KTD Kejadian Tidak Diharapkan

KTC Kejadian Tidak Cidera

KPC Kejadian Potensi Cidera

KNC Kejadian Nyaris Cidera

Kepala Instalasi/Kepala Ruang/ Penanggungjawab Unit

(________________________________)

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA Jl. Dr. Sutomo No. 42 BLORA - 58211 Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504 Email : [email protected]

Laporan KTD, KPC, KNC dan Tindak Lanjut

No

Tanggal

Nama Pasien

Kecelakaan yang diderita

Upaya Menyelesaikan kecelakaan

Hasil Upaya Penyelesaian

Keterangan

Bagaimana Cara Membuat Laporan ?  Catat dan laporkan insiden Keselamatan Pasien kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format laporan.  Lakukan Grading Resiko, beri label  Label Biru / Hijau : Investigasi sederhana  Label kuning / merah : RCA (Tim Kes Pasien)  Sentinel : penyelesaian setingkat Direktur  Rekomendasi penyelesaian masalah  Bukti penyelesian masalah

Insiden Keselamatan Pasien 1. Kejadian Sentinel : Kejadian yang mengakibatkan kematian atau cedera yg serius 2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang mengakibatkan pasien cedera 3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera 4. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)

5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

• •

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) KTD Dapat dicegah / Tidak seharusnya terjadi

(Preventable AE)

Sentinel

KEBIJAKAN PMKP NO.445/0025.5/2017

 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya  Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya  Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan  Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

1

Tdk significant

Tidak ada cedera

2

Minor

• •

3

Moderat

• Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4

Mayor

• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

TINGKAT RISIKO

1 2 3 4 5

DESKRIPSI Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik 5

Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Probabilitas

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM (SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH (TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE (SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW (RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

Di RS X pasien diprogram endoskopi sesampai di ruang endoskopi batal karena alat rusak, kejadian seperti ini belum pernah terjadi selama 5 tahun terakhir Nilai dampak : 3 (moderat) , karena memperpanjang hari perawatan pasien Nilai probabilitas

: 1 (sangat jarang) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko

:3X1

Warna Bands

: Hijau (Moderat)

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu Nilai dampak

: 5 (katastropik), karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu Skoring risiko :5X3 Warna Bands : Merah (ekstrim)

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN SENTINEL RCA

KTD / KTC RISK GRADING

MERAH

HIJA INVESTIGA U BIRU

KNC KPC

KUNIN G

FMEA

SI SEDERHAN A

 INVESTIGASI SEDERHANA  Aktivitas / Proses pencarian dan Pengumpulan data (Menggali dan Menganalisa) Informasi tentang fakta suatu masalah (Bands Biru /Hijau).

 RCA (ROOT CASE ANALYSIS)  Proses Terstruktur untuk mengidentifikasi Penyebab/ faktor yang mendasari nyaris cidera, KTD dan sentinel event (Bands Kuning/ Merah)

 FMEA (FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)  Manajemen Risiko  Mencegah kegagalan sebelum terjadi

LAPORAN INTERNAL FORM FORM FORM LAPORAN LAPORAN LAPORAN KNC KTC KPC SENTINEL KTD

Standar Prosedur Operasional Aplikasi Pelaporan Patient Safety Rumah Sakit  Membuat laporan dengan membuka alamat web aplikasi patient safety  Menggunakan username dan password yang sudah diberikan.  Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan  Menyimpan data yang telah dilaporkan  Menjaga kerahasiaan data, username dan password  Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Direktur RS

PENGUATAN e - Reporting LATAR BELAKANG TUJUAN UU RS No. 44 th 2009 Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden

Umum : menurunkan insiden & meningkatkan mutu Khusus : bagi RS Terlaksananya sistem pelaporan, mengetahui akar masalah,

MANFAAT 1. Diperolehnya peta nasional angka insiden 2. Pembelajaran 3. Penetapan langkah – langkah praktis Keselamatan Pasien

www.yankes.kemkes.go.id