Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Ikp.doc

RUMAH

SAKI'

JASA KARTINI

PANDUAN PELAPORAN INslDEN KEsELAMATAN PAS lEN (IKP)

JI. Otto

I,ldl'ldllr'dinlltllNo. 15 Tas!kmalaya <1611)

I'"

(0265) ]]1.64 I, lll.80S II m3lil.etin,@jlU:lkv1ini.com

KAlA PENGANlAR Assalamu;alalkum

Wr. Wb

Puji dan syulrur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang tefah memberikan nikmat sehat, nikmat iman serta islam kepada kita semua sampai detik [oL Sholawat beserta salam semoga tercurah limpahkan kepada Nabi Besar Muhammad SAW, beserta kelurganya, sahabatnya serta kepada umatnya hingga akhir zaman. Amiin. Bahwa salah satu aspek penting dalam rangka mewujudkan Visi menjadi Rumah Sakit kebanggaan masyarakat Tasikmalaya dan sekitamya adalah bekerja professional dengan mengacu pada Panduan yang beriaku. Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ini baru diterbitkan pada tahun 2018. Panduan ini harus terus dievaluasi dan disempumakan, karen a masih banyak kekurangan berkaitan dengan adanya perubahan kebijakan internal maupun ekstemal dan waktu ke waktu. TIdak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ini dapat disusun. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kelancaran dan bimbingan dalam menjalankan aktivitas kita sehari-hari. Amin. Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.

Tasikmalaya,

Februari 2018

Penyusun

ii

DAFTAR lSI PERAlURAN DIREKTUR Kata PenQantar Dattar lsi Dattar Tabel Dattaf Gambar

...•.. ..•.

BAB I

DEFINISI

BAB II

1.1 Definisi RUANG L1NGKUP 2.1 RuangUngktlp

BAB III

ii iii iv v

1 ,

3

TATA LAKSANA

3.1. Pelaporan Insiden 3.2.

6

AnaJisa Matriks Grading Rislko

6

1.

6 7

Oa.mpak

2. Probabilitas/ frelruellSl 3. 4. BAB IV

Bands Risiko

8

Alur Pelaporan

10

DOKUMENTASI 4.1

Dokurnentasi

11

OAFTAR PUSTAKA Ulmp!r.n I (format Pelaporan IKP) L8mpiran 2 (Petunjuk Pengisian Form Pelaporan IKP) L8mpiran 3 (Laporan Hasil Investigasi

Sederhana)

L8mpiran 4 (Petunjuk Pengisian Pefaporan Hasil [nvestlgesl

Sederhana)

Ulmp!r.n 5 (TIpe·tipe lnsiden)

iii

DAFTAR TABEL T.~II

T.~12 T.~I3

T.~14

Tabel Penilaian Dampak Klinist Konsel
7

Tebet Matriks Gradding Risiko Tabel lindakan Sesuai lingkat / Bands Risiko

8 9

7

iv

DAFTAR GAM BAR Gambar I Gambar 2 Gambar 3

Gambar Hasil Skor Risiko 8 Gambar Penentuan Wama Bands 9 Gambar Alur Pelaparan Insiden Keselamotan Pasien (IKP).. U

BAB I DEFINISI I. Ktselamata",

Safety

!!ebas dari bahaya .tau Resiko (Hazard) 2. Bahayal HltZarrJ

Adalah suatu ·keadaan, perubahan atau tindakan· yang dapat menlnokatlcan

I.

resoko pada pasien.

Keadaan Adalah 5emJa ta.ktor yano berhubungan atau mempengaruhi suatu ·Perfstiwa Keselamatan Pasien/ Pdtient safety Event, Agent atau Per1CnaI".

b. Agent

Adalah substansi, obyek atau S1stem yang menyebabkan perubahan.

3.

ceee... I

Hann

Oampak yang terjadi akibat Qangguan struktur/

penurunan tungsi

tubuh clapat ~rupa fisik, ps;ofogis dan social. Yang termasu hllrmj cedera adaJah : • Penyakit, cedera fisik/ Psiologj/ Social, penderitaan,

clead dan kematian",

a. Penyakit! Desease Olsrunosl atau pslkis. b. Cedera I Injury Kerusakan jarlngan yang diakibatkan c.

agent! Keadaan

SufferIng Pengalaman I oejala yano tidak menyenangkan tennasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan Penderltaa",

ketakutan. d. Cacad

I

Disability

Segale bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam perg! ulan social yang berhubungan dengan harm yang ttrjadl sebelumnya atau saat ini. 4.

Keselamaran Pasien

I

Patient Safety

!!ebas, baOI paslen, dari

hann I

cedera (penyakit.

cedera Fisik,

pSikologls, $O$lal,pendentaan, cacad, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yall9 potensial, terkait dengan pelayonan kesehatan. 5. Ktselamatan

Pasion Rumah Sakrt/ Hospital

Soatu sistem dlmana

rumah sakit membuat asuhan pasien Itbih aman. Hal ini ttnTlasuk asesmen resiko ; identifikasi

I

dan pengelolaan hal yang be:rhubunoan denoan resiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dati insiden dan tindak lanjutnya Sf!rta Implementasi sofusi unruk meminimalkan tirnbulnya resiko. SiS(em ini mencegah terjadinya cedera yang disebabklln oleh kesafahan akibat mdaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambiJ.

2

BAB II RUANG UNGKUP 1. Insiden Keselamatan

Setiap

kejadian

mengakibatkan

Pasien (IKP) I Petien: Safety Incident

yang

tidak

atau berpotensi

disengaja mengakibatkan

dan

kondisi

cedera

yang

yang dapat

dicegah pada pasien, terdiri dan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. 2. Kejadian TIdak Diharapkan (KTO) I Adverse Evenr Merupakan insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasamya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan

oleh kesalahan me
bukan kesalahan medis. 3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Merupakan suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommiss;on), dapat terjadi karena: a. "Keberuntungan" (Misalnya pasien yang menerima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat) b. "Pencegahan" (~1isaJnya secara tidak sengaja pasien akan diberikan suatu obat dengan dosis lethaJ (dosis mematikan),tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan nyasebefum obat diberikan) c. "Peringatan'" (Misalnya pasien secara tidak sengaja tefah diberikan suatu obat dengan dosis lethal, segera diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya, sefingga tidak menimbulkan cedera yang berarti) 4. Kejadian TIdak Cidera (KTC)

Suatu kejadian yang sudah terpapar kepada pasien menimbulkan cedera S. Kondisi PotensiaJCedera (KPC) Suatu kondisi yang berpotensial untuk menimbulkan belum terjadi insiden.

tapi tidak

cedera tapi

6. Sentinel Evenr Adalah KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius, yang meliputi: a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya

3

•

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (Contoh: kematian setelah inteksi pasca operasi atau emboli paru paru) • Kematian bayi aterm • Bunuh diri b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c. Operasi salah tempat, safah prosedur, salah pasien d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit tatal akibat transfusi darah atau transplantasi organ atau jaringan e. Penculikan anak tennasuk bayi atau anak tennasuk dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya t. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (Berakibat kematian atau kehilangan tungsi secara permanen) atau pernbununan (yang disengaja) atas pasien, anggota stat, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/ piha ketiga ketika berada dalam lingkungan Rumah Sakit. 7. Kejadian-kejadian lainnya misalkan, Infeksi yang berkaitan dengan oelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit. B. Laporan Insiden RS (internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian tidak diharapkan (KTO) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa kefuarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. 9. Laporan Insiden Kesefamatan Pasien KKP-RS (Ekstemal) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTO) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya. 10. Faktor Kontributor Adalah keadaan, tindakan, atau pengaruh yang berperan dalam meningkatkan resiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebuhlhan) Contoh: a. Faktor Kontributor diluar organisasi (ekstemal) b. Faktor Kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur C. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (Kognitif atau perilaku petugas yang lrurang, lemahnya supervisi, kurangnya team work atau komunikasi)

4

d. d.Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien. 11.Analisis Akar ~lasalahl Roor cause Analysis (RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang

ber1
merekonstruksi

kronologis

suatu

insiden

kejadian

menggunakan

"'kenapa'" yang diulang hingga menemukan penjefasannya.

diidentifikasi

dengan

pertanyaan

akar penyebabnya dan

Pertanyaan 'kenapa' harus ditanyakan

hingga tim

investigator mendapatkan fakta, bukan basil spekulasi.

s

BAB III TATA LAKSANA 3.1.

PELAPORAN INSIDEN Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko, salah saw caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan system anelisis. Oapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan penting juga digunakan untuk memonitor upaya pencegahan

terjadinya

error sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut. Pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali Diawali dengan pembuatan suatu sistem pelaporan insiden dirumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, tarmuHr pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyans terj.adi. Semua staf rumah sakit yang menemukan kejadian dan yang terlibat dalam kejacian diwajibkan untuk membuat laporan insiden kesefamatan pasien. Beberapa masalah dalam laporan insiden diantaranya: 1. Laporan dipersepsikan sebagai "pekerjaan perawer 2. Laporan sering disembunyikan I underreport, karena takut disalahkan 3. Laporan sering ter1ambat 4. 8entuk laporan miskin data karena adanya budaya "blame culture" 3.2.

ANALISA MATRIKS GRADING RISIKO Penilaian Matriks osiko adalah : Suatu metode anaJisis kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan Oampak dan Probabilitasnya. 1. DAMPAK (CONSEQUENCES) Penilaian dampakl akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal.

•

• Berbnngnva tmpmOlonk. smsonk. pllkolo" atau 1II'I1t:ltklua(JJt1Itr»bel). Ildaleb_bunS'n d
• Sttiap kasw y .an,m.cn,perpallJangptta "''tlan

• • . . . -, ,~-; ,-..:.

'"

:.1 ",~.'-.' "~. ~.. '

'" .

,~'. -'.

- =--- .,_;:..:..;. ::_-o-..-_~-- .._ . - .-f"

_.. . .'

label 1 lABEL PENlLAlAN DAMPAJ( KUNIS/

KONSEKUENSI/

2. PROBAIIIUTAS/ FREKUENSI/ LIKEUHOOD Penilaian tingkat probabiJitaS/ frekuenasJ seberapa seringnya insiden terjlldl,

SEVl:RlTY

resiko

adaJah

DESKRIPSI

lABEL 2 lABEL PENlLAlAN PROBABILITY/

FREKUENSI

Skor resiko akan menentukan Prforitas resrkc. Jika pada asesement resiko ditemukan dUll Inslden dengan basil steor resiko yang nifainya sama, malcll unt'Uk memilih prioritasnya, dapat menggunakan wama Bands reslkc. Unt'Uk menentukan skor resiko djgunakan matriks grading resiko: - Tetapkan frekuensi pada kolom klrl 7

-

Tetapkan dampak pada bans kearah kanan

-

Tetapkan

wama bandsnya,

frekuensi

dan dampak.

befdasarttan

pertemuan

antara

GAMBAR 1 GAM BAR HASIL SKOR RISIKO

_.

,,,

_._ _ _

...,.. ............

-. ~ik,

M atr

s

G

. ..

rading

Risiko

. -. . • - . -, t T

•

_

_•

•

•

iIIIftI

~..1"•.,-_'..-'" TABEl3 TABEl

MATRIX

GRADDING

R1SIKO

3. BANDS R1SIKO Bands resiko adaJah derajat

resiko yang dlgambarkan

empat wama yaitu : Biru Hijau j

j

Kuning, Mel'2lh.

Skala prioritas

Bands reslko adalah :

Bands Biru

Rendah/ Low

dalam

_rat

Bands Hijau

Sedang!

Bands Kuning

TInggi/ High

Bands Herah

Sangat TInggi/ Extreme

Wama Bands akan Menentukan Investioasl

yang akan dilakukan

yaitu: -

Bands BIRU DAN HDAU

; Invesdgasl Sederhana

-

Bands KUNING dan MERAH; Investlgasl

Komprehensif!

RCA

"AR."-A .A.'"OS:

HAS1l. rtRT'·~1I1A.,. A'''TAM'' 'ILA' 0" \IrAte" ·fA.~G DJt"R_O ntI.\"·AJ1 D.\''( ~"lL\1 P'ROa.Aaa.n.u

'·.t...a.

Ort.ItIJ'r t.::I:.SAUf"I'G "" '-'"

GAMBAR2 GAMBAR PENENTUAN WARNA BANDS lEVEL BANDS Eksmm (Sangat TlnQCJI)

, , , ,

Hu~h (T1n991)

,

Moderate (Sedang)

, , ,

TlNDAKAN Rl5
se""

Membutuhkan pematlan lOP menejernen. Risiko sedang, d,lakukan investlgaSl sedemana paling lama 2 Manaie
Tabel4 TABEl

TINDAKAN

SESUAI TINGKAT

/ BANDS RISIKO

4

AlUR

PELAPORAN

IHST/8JOANG InSlden (KNC, KTO & KTO)

KA.JNST/8JOANG

nH

OIREKSI/

KPRS

KP PfRSI

PT

teporan KeJadlan (2X24 Jam}

~

t

~

Atasan

Tanganr

Lal'lgSung

segera

I

1 Grading

J.<"

Strut HIJ
-

II Kunlngf Merah Investlgasl sederahana

1 Rekomendasl

tepcran KeJadlan basil

Investlgast

.v AnaUsa/ Regradr.rtg

)

Feed Back ke Unit

.A. RCA

"'-

t

pemooiaJaran ateu RekomendaSi

"(

Lapor..

J- ~

Laporan

I

BABIV DOKUMENTASI 1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meiputi kejadian tidak diharapkan (KTD), keJadian oyans cedera dan kejadian sentinel. 2. Penc;atatan dan peJaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oteh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.

3. Pelaporan insiden terdiri dan: a. Pelaporan internal yaitu mekanlsme/ alur pelaporan KPRS di internal Rumah Sakit Jasa Karlinl.

b. Pelaporan ekstemal yaitu pelaporan darl Rumah Saldt Jasa Kartini ke Komite Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (KKPRS).

4. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Paslen Rumah Sakit Jasa Kartini melakukan pencatatan kegiatan yang ttlah dilakukan dan membuat tepcran kegiat4n kepada Direktur Rumah Sakit secor> bert
inSiden keselamatan

pasien.

Upaya

tersef rel="nofollow">ut terstruktur

dan

terdokumentasikan, baik dalam bentuk rencana tindak lanjut atas inSiden keselamatan pasien yang sudah teQadI maupun upaya pengembangan antigpagnya. 6. Seluruh jajaran manajemen Rumah Saldt Jasa Kartini secara ber1
DAFTAR PUSTAKA Komite Keselamatan

Pasien Rumah Sakit (KKPRS). 2015. Tentang Pedoman Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

PElAPORAN INSIOEN KESELAMATAN PASIEN (IMP)

KAR1JNI

Scanned by CamScanner

SPO

PENGERTIAN

OS Februarl 2018

Suatu ststem untuk insiden yang tldak diSCfloaJa dan tidak diharapkan yang dapat menoakibatan atau berpotenst mengaklbatkan cedera pada casten. Sistem inl Juga mendokumentaslkan

keJadlan kejadian

yang

4

tidak

konslsten

Terfaksan.anya sisrem pelaporan dan pencatatan inSidt!n kesetamatan paSien di rumah sakit. 2. Untul( mengetavl penyebab inslden keseiarnatan paslen 1.

TUJUAN

sampat pada akar rnasatahnve.

AlUR PELAPORAN IN.SIOEN KESELAMATAN PASIEN INTERN.AL I. Apablla tetjadi suatu InSiden ( KNC I KTD I KTC I KPC ) d1 Rumah Sakit, wajlb segera dltlndal
sereren ditfndakianJuti, seaera membuat laporan insidennya dengan menglsi formulir

PROSEOUR

taporan

insideR eaea akhir jam

kerja ! 51ft kepad& atasan langsung (Paling iambat 2x24 jam). Dlharapkan Jangan menunda iaporan. 3. Setelah selesel menglsl tapcren, segera menyerahkJJn k.epada atasan langsung petepcr (Atasan langsung diswakati sesuai keputusen manajemen : supervisorl kepate bagian! Instaiasq unit). 4. Atasan iangsung akan memenksa laporan dan melakukan grading teSiko terhadap Inslden yang dilapor1
ana!is.is akar

masalah I RCA oleh Tlm KP (Keselamatan paslen) dl Rumah SakJt, wektu makSlmai 45

Scanned by CamScanner

•

PELAPORAN INSIDEN

RSjllSA. KARTINI

NOMOR DOKUMEN

KESELAMATAN PASIEN (IKP)

NOMOR REVISI

007-3500.005

HALAMAN 2 darl 2

1

Grade Herah:

Investigasi

komprehensif/

analisis

akar

masalah / RCA oleh Tim KP (Keselamatan Pasien) di Rumah Sakit, waktu makslmal 45 hart. 6. Setelah selesai melakukan

Investlgasi sederhana, laporan

hasll Investlgasl dan laporan inslden dilaporkan ke Tim Keselamatan Paslen (KP) dl RS. 7. Tim KP di RS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan

apakah perlu dllakukan

investigasi lanjutan (RCA) dengan melakuan regarding. 8. Untuk grade kuning/ merah, Tim KP di RS akan melakukan

anausrs

akar masalah/ Root cause Anlysls (RCA) 9. Setelah melakukan RCA, Tim KP dl RS akan membuat laporan

dan

"Pernbelajaran"

rekomendasi berupa

untuk

: Petunjuk/

perbaikan 'Safety

Alert"

serta untuk

mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 10. Has" RCA, rekomendasl dan rencana kerta dilaporkan kepada Direksi. 11. Rekomendasi untuk 'Perbaikan dan pembetajaran" dlbertkan umpan balik kepada unit kerja terkalt serta sosialisasl kepada seluruh unit di Rumah Sakit. 12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TIm Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. B. ALUR PI!LAPORAN (EKSTERNAL)

INSIDEN

KESELAMATAN

PASIEN

Laporan hasli Investlgasl sederhana I analisls akar masalah I RCA yang terjadi pada pasten dan telah mendapatkan rekomendasl dan solusi oleh Tim Keselamatan Paslen (KP) di Rumah Saldt (Internal) I Plmplnan RS dlklrlman ke KKPRS dengan melakukkan entry data (e-reporting) melalul website resml KKPRS : www.buk..depkes.ao.ld BAGIAN/BIDANGI

UNIT TERKAIT

Seluruh Unit Pelayanan Rumah Sakit.

..J~

.

~

~, ~

..

i

l

j:

1,

•

,

.. •

-e

=

~

..

SB

.i! ~

e li ., ~

~ ~ ~

j, ~ %

c

e

i!:

~ i} ~

•s

C

,

iI'

1!

zCl

i

i : 8 ~ l

• • i, i ; ; I I

I I j I

r r,

,I I I

i

I I !

I

I

I I I I

"! i r ~

!" j ~ •

~

•

f,

r

r

,

i

I

I,

1

1

I

I

I

..

~:

: : :

: :

:

!"

,0.1.;'

·

"

0 0

"

. .

2"

2"" :

e-

sr ~ ;

: :

: %
:

» r

•

0

..

..

. :

'

-<

!; m •

~

~

!!I

.&

~

~i

s

:r

s

3

s

~

r

i:'

• ••

!l • iii-

..

~ K

0

'!!.

I

'"

» !II

•

:

•

:

• :

• •

•

:

z

1 •

~ !i:

i

: : :

'V

se

..

i

-<

" 0

II rel="nofollow">'

11>"

0

..

. .. . . ..

~

!"

3

! :

-

:

·· :

,

•" !

i

"•

•

... l ,:. ~

: :

:

~

.i!

: :

: :

:

: :

·

:

· ·:

•

: : :

·· · S; :· · ·· · · . · :

:

• • • • •

: :

: :

: : : :

l:

'

:!!

"

:

·

·

...

z

!"

,..

..

3-

w

~ Qg~~ ,& "

to'

><% j;m>

~

",

~~

--

. ;;;"{!

..

-~~

~ ~

-g.&

::!&'

t:~ut

!O.~ ~

~

~oa.ctI

:Tttlg'"

..

o

- e

-~

~

Q

. ~ ~

,&

;;;~

0.-

~~

'

-0.

~ ~

o.~

~~ ~ ..

ii:

o

'Q

~

•

g ..

~

..

o . ~ ~ .. c o.~",

!O.

~ ~

a

•

ii

<


~ "..

"' '"

§

-,,-

..

z

~

-Q3 ..... ~ :J.

:£ ....-;.

~

0. -

-

<

~ ~

c

~

~

~

~

i;ii: =3

.. :!: ..

,& a 0.

~-

.. ..

iii"'" Z"

-

.. -g ..

3

~

;I21:;o: ~!~!

"'3

",

~-~

0

~"'~

..

_o.~

m

~

c

g:TCj

-

z-

0m

0.<:0-

3 ~

~

,.

CII"'RI,B

0' ~

m

..... <

::tat

~ ~

..

~ ,,~,&

~

",

(7

3::S;SCil

,&

~ ~ ~

I:;::s,CD

.B'"

3

",-I'"

"li ' c

..

s

-

~

~~

~

3

",c

. . ..

ar'li:

~ ! O

3

3

.. '"

'if ~

»

-

o- ~

..

.. <0.

~

"

l>

i

"

..

~

s

Ci!"

-.. '"

~ ~

",

0-

~ ."

.&

5!0

,&&'

~

,&

'!!"~!. ~

'"

;;; ,& c

,&

~",

~ ~~ .. 'l;;'

3 :;:

ill

..