Format Pencatatan Dan Pelaporan Dbd.docx

Form-So (Form Rujukan Pasien DBD)

RUJUKAN PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) Yang terhormat, Direktur RS / Kepala Puskesmas Rawat Inap...................................................... di........................................................ Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat pasien: Nama : ........................ L/P Umur.......th.......bln..................... Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah

: .................................................................................... : Jln ......................................... No .............................. Rw. ............................... Rt. ...................................... Kelurahan : ............................... Kecamatan................................. Tanggal mulai sakit : Tgl/bl/th: Tanggal masuk RS/puskesmas : Tgl/bl/th: Jam .......................... Tgl. Meninggalkan RS/puskesmas : Tgl/bl/th: No. 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

HASIL PEMERIKSAAN KLINIS Demam Perdarahan. termasuk uji Tourniquet positif Pembesaran hati Syok PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal: ......................................... Jam: .................. Hb Hematokrit Trombosit (jumlah per l) Leukosit

ADA ...................... ......................

TIDAK ...................... ......................

...................... ...................... ...................... ...................... HASIL PEMERIKSAAN I II ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ……………… ………………

DIAGNOSIS KLINIS: DD/DBD/SSD**) PENGOBATAN/ TERAPI: 1. -Diinfus/tidak **), tangggal ........................................... Jam .................... 2. …………………………. 3. …………………………. Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan selanjutnya. Terima Kasih .........................................., 20........... Dokter

( ............................................. ) **) Coret yang tidak perlu *) Beri tanda “X” untuk hasil pemeriksaan klinis DD=demam dengue, DBD=demam berdarah dengue, SSD=sindrom syok dengue

Form KD/RS-Dengue (Laporan Kewaspadaan Dini/ Rumah Sakit- Dengue) PEMBERITAHUAN PENDERITA INFEKSI DENGUE (Dikirimkan selambatnya 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan) RS/PUSKESMAS*) : ………………………………………… KAB/KOTA*) : ……………………………………PROVINSI :. ………………..................... Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ………………………........ di ……………………….............................................. Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien. No. Rekam Medik : ................................................................................ Nama : ………………………………………………………..... Umur : …… tahun Jenis Kelamin : L/P*) Nama orang tua/KK : ………………………………………………………...... Alamat rumah : Jl.…………………………………….No.telp/HP:……. RT……………………RW/RK………………............... Kelurahan/Desa :……………….Kecamatan :..……… Tanggal mulai sakit : …………………………………………..200……......... Tanggal mulai dirawat/diagnosis dibuat : …………………………………………..200……......... KEADAAN PENDERITA SAAT INI: HIDUP/MENINGGAL*) DIAGNOSIS AWAL**): Suspek Infeksi Dengue DD (Demam Dengue) DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD (Sindrom Syok Dengue)

HASIL PEMERIKSAAN LAB - Jumlah Trombosit terendah - Nilai Hematokrit terendah - Nilai Hematokrit tertinggi - Uji Serologis

HASIL PEMERIKSAAN LAB DIAGNOSIS AKHIR **): Tanggal:............ Suspek Infeksi Dengue DD (Demam Dengue) DBD (Demam Berdarah Dengue) SSD (Sindrom Syok Dengue) Lainnya: .......................................

- Jumlah Trombosit terendah - Nilai Hematokrit terendah - Nilai Hematokrit tertinggi - Uji Serologis

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG: HIDUP/MENINGGAL*) ….………………..,………………...Thn….. DIREKTUR/ KEPALA ...………….…………

(________________________________) Tembusan : Kepada Yth : Kepala Puskesmas ________________________ *) : Lingkari yang dipilih **) : Bubuhkan tanda check (  ) pada box **) : Bubuhkan tanda Check (√) pada box.

Lembar 1: Untuk Dinas Kesehatan Kab/Kota

Lembar 2: Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di daerah tempat tinggalnya Lembar 3: Untuk Arsip RS/Puskesmas

(Formulir PE) FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama penderita Nama KK Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan

: ………………………………………………………………….…........…... : …………………………………………………………………..…..........… : …….………………………………………………………….……..........… ….……………………………...RT:.………….. RW : ……..……............ : ............................................................................................... : ...........................................................................................................

Hasil Penyelidikan Epidemiologi Wilayah Setempat: No .

Nama KK

Alamat

Demam *)

Petekie/ tanda perdarahan lain

Hasil Pemeriksaan Uji Tanda Tournikuet renjatan/ syok

RDT IgM/IgG

RDT NS1

Jentik (+/-)

*) Termasuk yang menderita panas ±1 minggu yang lalu Hasil PE :

..............

(Positif ** / Negatif)

Kesimpulan: - Perlu pengasapan (fogging) - Larvasidasi - PSN 3Mplus - Penyuluhan **) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik Tanggal ................................. 20 ..... Petugas pelaksana PE

(.....................................................) NIP

(Form Surat Pemberitahuan Hasil PE DBD) PUSKESMAS ………………………. DINAS KESEHATAN KEBAPATEN/KOTA*) ………………………….. …………………., ……………..Tahun….. Nomor Lampiran Hal

: …………………. : Formulir PE : Hasil Penyelidikan Epidemiologis DBD

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan ............................... di..........................

Dengan hormat, Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di lokasi penderita dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD: Nama Penderita: …………………………………………………………………. Umur : ……………………………………………………………………. Nama KK : ……………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………. RT : …………. RW : …………. Kel/Desa : ……….......………. dapat disimpulkan bahwa terdapat/tidak terdapat*) tanda-tanda penularan setempat kasus demam berdarah di wilayah tersebut. Oleh karena itu di wilayah RT/RW ………… Kel/Desa ………………. perlu dilakukan: 

Penyuluhan kepada masyarakat. Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN 3MPlus) Larvasidasi Pengasapan(fogging), rencananya akan kami lakukan pada tgl ……………………..........................…

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Beri tanda (V) untuk kegiatan yang akan dilakukan Tembusan Kepada Yth. Camat ........................ Lurah/Kades................ Ketua RT/RW .............

KEPALA PUSKESMAS ……………

(.....................................................) NIP.

(Form Surat Pemberitahuan Kegiatan Penanggulangan Fokus DBD) PUSKESMAS ……………………. DINAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA*) ………………………

Nomor Lampiran Hal

………………, …………….. Tahun…… : : : Kegiatan Penanggulangan Fokus DBD

Kepada Yth. Lurah/Kades........ di............................

Dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan penanggulangan fokus DBD di wilayah RT/RW ....……… Kel/desa ……………., Yang akan dilaksanakan pada: Penyuluhan tgl …………………………… Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3MPlus) tgl ………………… ……….. Larvasidasi tgl ………………… ……….. Pengasapan (fogging) dilaksanakan tgl ……………… …………..

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. KEPALA PUSKESMAS ………………..

(...............................................................) NIP Tembusan Kepada Yth. Kadinkes Kab/Kota........ Camat …………………. Ketua RT/RW.................

Beri tanda V pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan

DATA KASUS INFEKSI DENGUE PER KELURAHAN/ DESA PUSKESMAS : BULAN

:

TAHUN

:

No

Kelurahan/ Desa

KASUS DBD

DD P

M

P

SSD M

P

Angka Bebas Jentik (ABJ) * M

DATA KASUS DEMAM DENGUE (DD) PER GOLONGAN UMUR PER KELURAHAN/ DESA PUSKESMAS : TAHUN : Bulan : Golongan Umur TOTAL < 1 th No

1 - 4 th

5 - 14 th

15 - 44 th

Jumlah kasus

> 44 th

Kelurahan/ Desa Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr P

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

JUMLAH

Mengetahui

Tanggal ……………………………

Kepala......

Pengelola Program

M

DATA KASUS DBD/SSD PER GOLONGAN UMUR PER KELURAHAN/ DESA PUSKESMAS : TAHUN : Bulan : Golongan Umur TOTAL < 1 th No

1 - 4 th

5 - 14 th

15 - 44 th

Jumlah kasus

> 44 th

Kelurahan/ Desa Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr P

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

JUMLAH

Mengetahui

Tanggal ……………………………

Kepala......

Pengelola Program

M

(Form Laporan Kasus DD Per Bulan Tingkat Kab/Kota)

DATA KASUS DEMAM DENGUE (DD) PER BULAN PER KECAMATAN KABUPATEN/ KOTA : TAHUN : No .

Kecamatan

Jan

P

M

Feb.

Maret

April

P

P

P

M

M

M

Mei

P

M

Juni

P

M

Juli

P

M

Agt

P

M

Sept

P

M

Okt

P

M

Nov

P

M

Des

P

M

Total

P

JUMLAH

Mengetahui Pengelola Program Kepala......

M

IR

CFR

Jumlah kasus yang di konfirmasi dgn RDT IgG/IgM NS1

kasus di PE

ABJ

(Form Laporan Kasus DBD Per Bulan Tingkat Kab/Kota)

DATA KASUS DBD PER BULAN PER KECAMATAN KABUPATEN/ KOTA : TAHUN :

No.

Kecamatan

Jan

P

M

Feb.

Maret

April

P

P

P

M

M

M

Mei

P

M

Juni

P

M

Juli

P

M

Agt

P

M

Sept

P

M

Okt

P

M

Nov

P

M

Des

P

M

Total

P

JUMLAH

Mengetahui Pengelola Program Kepala......

M

IR

CFR

Jumlah kasus yang di konfirmasi dgn RDT IgG/IgM NS1

kasus di PE

ABJ

DATA KASUS DBD PER GOLONGAN UMUR PER KECAMATAN KABUPATEN/KOTA : TAHUN : Bulan : Golongan Umur TOTAL < 1 th No

1 - 4 th

5 - 14 th

15 - 44 th

Jumlah kasus

> 44 th

Kecamatan Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr P

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

JUMLAH

Mengetahui

Tanggal ……………………………

Kepala......

Pengelola Program

M

(Form Laporan Kasus DBD Per Bulan Tingkat Provinsi)

DATA KASUS DBD PER BULAN PER KABUPATEN/KOTA PROVINSI : TAHUN :

No.

Kabupaten/Kota

Jan

P

M

Feb.

Maret

April

P

P

P

M

M

M

Mei

P

M

Juni

P

M

Juli

P

M

Agt

P

M

Sept

P

M

Okt

P

M

Nov

P

M

Des

P

M

Total

P

JUMLAH

Mengetahui Pengelola Program Kepala......

M

IR

CFR

Jumlah kasus yang di konfirmasi dgn RDT IgG/IgM NS1

kasus di PE

ABJ

DATA KASUS DBD PER GOLONGAN UMUR PER KABUPATEN/ KOTA PROVINSI : TAHUN : Bulan : Golongan Umur TOTAL < 1 th No

1 - 4 th

5 - 14 th

15 - 44 th

Jumlah kasus

> 44 th

Kecamatan Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr P

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

P

M

JUMLAH

Mengetahui

Tanggal ……………………………

Kepala......

Pengelola Program

M