Root Cause Analisis (rca).pptx

ROOT CAUSE ANALISIS (RCA) TIM PMKP

RSUD dr.R.SOETIJONO BLORA

ROOT CAUSE ANALISIS (RCA) akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden akan berkurang.

KAPAN MEMULAI RCA ?

• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu laporan Insiden termasuk dalam kriteria SENTINEL EVENT

• •

Didasarkan pada laporan insiden Didasarkan pada Risk Matrix Grading

Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI 21 LANGKAH JCI Edisi 4 1: Organize a Team 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results

7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4 1

INISIASI & RUMUSKAN MASALAH

2

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

3

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

4

TETAPKAN AKAR MASALAH

5

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

6

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

7

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

1 INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

1: Organize a Team 2: Define the Problem

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Tersusunnya Tim RCA • Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden • Pemahaman awal atas masalah untuk persiapan pencarian fakta dilapangan

Team Composition • Telah memahami teknik RCA • Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel • Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang • Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya kemudian

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !! 1.

JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2.

DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3.

APA YANG TERJADI …. ?

4.

BILAMANA ….. ?

Perumusan masalah yang lengkap 1. WHAT what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect )

primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )

Cont…..

Perumusan masalah yang lengkap 2. WHEN merupakan waktu relatif dari primary effect dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh )

3. WHERE lokasi relatif dari primary effect dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis ) Cont…

Perumusan masalah yang lengkap 4.SIGNIFICANCE

nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah

Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar pada organisasi / RS.

Praktek Problem solving yang sering dilakukan 1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera 2. Kebutuhan untuk mem”blame” 3. Mitos keliru tentang “akar masalah” 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam

Cont…..

KAJI MASALAH

• Pengumpulan Data • • •

Fokus pada upaya pengumpulan data Mengkaji Rumusan Masalah Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama 1.

2. 3.

Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera Dokumentasikan bukti2

Kasus 1: Pasien terbakar ditempat tidur

• • • •

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

2

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh fakta2 dilapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen

• Memperoleh peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta2 dilapangan

KONSEP “PERISTIWA / EVENT”

TEMPORO SPATIAL PROPERTIES

• Unsur waktu • Unsur tempat

KUMPULKAN DATAYANG RELEVAN • Ketersediaan Informasi • Proses Identifikasi Pasien • Kecukupan dukungan • Jenjeang para Staf RS teknologi • Orientasi dan pelatihan staf • Pengelolaan / pemeliharaan • Penilaian Kemampuan / peralatan Pelatihan

• Supervisi Staf • Komunikasi antrar staf

• Lingkungan Fisik • Pengendalian Farmasi: penyimpanan & akses

• Pelabelan Obat2 pasien

STRATEGY OF PROBING  WHAT

What else What if …

 WHY

Why not What if …

 WHEN

Why that time Who can proof

 WHO  HOW

Why him How could he …. How much How long

STORYTELLING 1 •

•

•

Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian (storytelling) laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan

• • • •

Manusia (who) Benda (what) Kerangka waktu linier (when) Tempat (where)

Contoh: Incident report

STORYTELLING 2

• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu • • •

“urutan kejadian” dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan belum tentu benar

• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada suatu konsekensi tertentu (dengan statement2 yang tersirat)

Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis

Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau

Mulai dari masa kini (critical event)

Alurnya Berjalan Linier

Alurnya Berjalan mengikuti cabang sebab akibat

Menggunakan inferensi untuk mengkomunikasikan suatu interpretasi

Masalah dapat diketahui dari hubungan kausal yang dirasakan

PEMETAAN KEJADIAN

Incident KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek: Contoh: 1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien

2. Monitor tidak berfungsi

Kasus 1: Pasien terbakar ditempat tidur

• • • •

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

3

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CARE MANAGEMENT PROBLEM

TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

8: Design and Implement Immediate Changes UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical evfent)

PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT / CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY EFFECT

Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya

• Penting untuk menentukan arah investigasi • Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang)

• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ • Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE

Primary Effect (PE) 2

• Dalam setting RCA: • PE disebut sebagai “Critical Event” • Lambang: CRITICAL EVENT

• Dalam setting klinis: • PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)

MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

KENYATAANNYA

PERBEDAAN GAP

SEHARUSNYA

Incident KTD

PE

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

• • •

Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)

Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal.

• Analisis komparatif • Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event • Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Kasus 1: Pasien terbakar ditempat tidur

• • • •

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

4

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes

11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh akar penyebab timbulnya masalah

Pasangan dalam sebab-akibat AKSI AKIBAT

KONDISI

Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi

•

Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect b. Aksi : • penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes ) • suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi : • penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan • sesuatu dalam keadaan pasif

Kondisi Majemuk

• Aksi :

penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan” • Kondisi : penyebab yang diluar pengetahuan kita

dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar )

• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak sesuai dengan realita

• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh karena harus sesuai dengan interest investigator

4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. 2. 3. 4.

Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap Primary effect

Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori Aksi dan Kondisi Hubungkan setiap penyebab dengan kata2 “disebabkan oleh” Dukung setiap penyebab dengan bukti2 (evidences)

bukti2

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY EFFECT

Disebabkan oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

KONDISI bukti2

Penyebab Ganda

Korek api Dipantik KASUR TERBAKAR

Disebab kan oleh

Sumber Letikan Api

Bahan Mudah Terbakar Oksigen Di Udara

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS Sebab / Akibat Sebab / Akibat

PRIMARY EFFECT

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Disebab kan oleh

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Akibat

Disebab kan oleh

Sebab / Disebab Akibat kan oleh Sebab / Disebab Akibat kan oleh

What could happen?

Contributory Factors to Suicide

44

DIAGRAM TULANG IKAN • Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya • Hubungan kausal tidak linier • Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi • Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan

INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

5 TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

14: Evaluate Proposed Improvement Actions UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar masalah tidak terjadi

Hazard, Barrier, Target Analysis Hazard

Barrier

Target

Dog

High Fence

Child

BARRIER

• Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi • Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak diharapkan

ANALISIS PENGHALANG/

• •

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :

1. 2. 3.

Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden

Mengapa penghalang gagal ? Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. 2. 3. 4.

Penghalang Fisik Penghalang Natural

Penghalang Tindakan manusia Penghalang Administrasi

KAPAN DIGUNAKAN BARRIER ANALYSIS • STAND ALONE • SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA

•

Akar penyebab = HAZARD

• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6) • •

Skala 1: paling tidak efektif Skala 6: paling efektif

IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN DIPASANG

Hazard

Dog

Barrier

1. … 2. … 3. …

Target

Child

ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Hazard

Barrier

Dog

1. … 2. … 3. …

ROOT CAUSE

USULAN UPAYA PENCEGAHAN

Target

Child

CRITICAL EVENT PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING Hazard: Anjing Galak Target: Anak Kecil

No.

(ROOT CAUSE)

1

BARRIER (penghalang agar risiko tidak terjadi) Anjing diikat

RATING (1-6) 2-3

2

Anjing di berangus

1

3

Dibuat pagar setinggi 3 meter

2

4

Anak dididik agar tidak mendekati anjing

3

5

Rumah dikunci agar anak tidak keluar

1

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif angka 6 – Paling efektif

Kasus 1: Pasien terbakar ditempat tidur

• • • •

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

7 IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 17: Implement the Improvement Plan

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results

UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Penerapan hasil uji coba lapangan • Monitor dan evaluasi

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA 1 Rumusan Masalah 2

Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian

3

Critical Event / Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

5

Penanggulangan Risiko

SUBSTANSI LAPORAN RCA Uraian tentang 5

Upaya Penanggulangan Risiko

4 Risiko - Akar Masalah

Didapat dengan teknik Hazard – Barier – Target Analysis Diagram Analisis Kausal

3

Critical Event / Primary Effect / CMP

Diagram Analisis Perubahan

2

Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian

Wawancara - Probing

1

Rumusan Masalah

Incident Report

URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Tentukan Tim Penelaah Rumuskan Masalah Kumpulkan Informasi Pilah dan Petakan Infomasi Identifikasi CMP / Critical Event

Bahan dan Cara

Laporan Insiden, Risk Grading SK Tim RCA, Top Mgt Laporan Insiden Observasi, dokumen, wawancara Time line, Time Person Grid Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah

Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi

Barier Analysis, Change Analysis

64