2. Pencatatan Dan Pelaporan Kader.doc

RUJUKAN Diisi bila peserta posbindu dirujuk No

Tanggal

Masalah Kesehatan yang Ditemukan

Saran dan Tindak Lanjut

Tanggal Rujuk

Alasan Rujukan

Bulan : …………………………..

lb.1

Tahun : …………………………... LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO

NO KTP

Nama

Riwayat Riwayat penyakit penyakit Umur P/W Tidak Menular Tidak Menular pada Diri pada Keluarga Sendiri

Merokok

Aktivitas Fisik

Makan Sayur dan Buah

Konsumsi minuman beralkohol

Tahun : …………………….

Lb.2 LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO

No. KTP

Nama

Umur P/W

1

2

3

4

Tekanan Darah (mmHg) 5 6 7 8

9

10

11

12

Tahun : …………………….

Lb.3 LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO

No. KTP

Nama

Umur P/W

1

2

3

4

5

IMT (Kg/m2) 6 7 8

9

10

11

12

Tahun : …………………….

Lb.4 LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO

No. KTP

Nama

Umur P/W

1

2

3

4

Lingkar Perut (cm) 5 6 7 8

9

10

11

12

Bulan : …………………………..

Lb.5

Tahun : …………………………... LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

NO

NO KTP

Bulan : …………………………..

Nama

Umur P/W

Gula Darah Sewaktu

Kolestrol Darah

Uji Fungsi Trigliserida Paru Sederhana

Benjolan Payudara

IVA

Lb. 6

Tahun : …………………………... LEMBAR PENCATATAN KONSELING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR NO

NO KTP

Bulan : …………………………..

Nama

Umur

P/W

Masalah Kesehatan yang Ditemukan

Saran Tindak Lanjut

Lb. 7

Tahun : …………………………... LEMBAR PENCATATAN RUJUKAN NO

NO KTP

Nama

Umur P/W

Tanggal Rujukan

Puskesmas/ RS yang Ditunjuk

Alasan Dirujuk

Tanggal Kembali Rujukan

Keterangan