Askep Stroke Hemoragik Conto.docx

Askep Stroke Hemoragik Gudange Askep BAB II TINJAUAN KASUS Nama Mahasiswa : Nur Farida Tempat Praktek : RSUD Kebumen Tanggal pengkajian : 04 Desember 2012 A. Pengkajian 1.Data Biografi a. Identitas Klien Initial pasien : Tn. M Umur : 76 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Pendidikan : SMA Alamat : Tamanwinangun RT 05/02 No RM : 849253 Tgl masuk ICU : 02 Desember 2012 Agama : Islam Status perkawainan : Kawin Suku : Jawa b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. W Umur : 45 tahun Alamat : karangsari Hubungan dengan pasien: Anak c. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama : penurunan kesadaran. b. Riwayat penyakit sekarang : 2 jam sebelum pasien masuk rumah sakit, klein tidak sadarkan diri dengan posisi duduk di meja makan dengan mulut terbuka dan keluar busa. Pasien saat diperjalanan ke RS muntah-muntah sampai di IGD. Pasien muntah, dan lemah separuh badan. Karena saat pengkajian di IGD klien mengalami penurunan kesadaran klien dikirim ke ICU. Setelah di lakukan pengkajian, di dapatkan data TD : mm/Hg, N : 58 x/m menit, RR : 38 x/ menit, SPO2 : 96 %, akral dingin, tingkat kesadaran coma, terdengar bunyi suara ronkhi, dan GCS: E1 M2 V1 . Hasil wawancara dengan keluarga didapatkan data bahwa klien sebelumnya tidak pernah mengeluh sakit dan klien tidak mempunyai riayat alergi. c. Riwayat Penyakit dahulu : Klien mempunyai riwayat hipertensi dan merokok 1 bungkus perhari sejak muda sampai sekarang serta mempunyai riwayat hernia sejak 5 tahun yang lalu. d. Riwayat penyakit keluarga : ada 3 saudara Tn. M yang mengalami sakit yang sama seperti klien. 2. Primary Survey Breath : 1) RR : 38 x/menit 2) Ada akumulasi sekret 3) Bentuk simetris kanan kiri

4) Ada retraksi dinding ada 5) Tampak mengggunakan otot bantu pernafasan 6) Terdapat ronchi di seluruh lapangan paru 7) Irama pernafasan tidak teratur 8) Nafas kusmul 9) Takipnea 10) Usaha nafas maksimal 11) Terpasang NRM 8lpm Blood : 1) Nadi : 80/ menit 2) TD : 147/87 mm/Hg 3) Suhu : 37,8 ºC 4) CRT : < 3 detik 5) Membran mukosa kering 6) Sianosis 7) Tugor jelek 8) Ekstremitas bawah dingin 9) Terdapat ictus cordis di antara ICS IV-V (secara inspeksi) 10) Suara tidak ada pembesaran vena jugularis 11) Tidak ada oedema 12) Akral dingin 13) Anemis Brain : 1) Tingkat kesadaran coma 2) Pupil isokor 3) Reaksi terhadap rangsang cahaya + / + 4) GCS E 1 M 2 V 1 = 4 5) Adanya kelemahan pada anggota gerak 6) Pendengaran : fungsi agak menurun., Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde terpasang OPA, perabaan dingin panas ). Bladder : Terpasang DC No. 16 Warna urine coklat Urine ± 500 cc Tidak ada distensi pada vesika urinaria. Bowel : Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang sonde, Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, bising usus 32 x/m. BAB : Bone : Kemampuan pergerakan sendi : Kaki kiri droop foot, terdapat kelemahan otot pada ektremitas bawah sebelah kanan. Kekuatan otot 2. 3. Pemeriksaan Fisik 1) Kesadaran : sopor E1 M2 V1 = coma Tanda – tanda vital :

N : 80/menit TD : 147/87mm/Hg RR : 38x/m Suhu : 37,8ºC SpO2 : 92% 2) Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka 3) Rambut : Warna hitam tampak beruban, kulit kepala tampak kotor. 2) Mata :Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya + / +. Tidak tampak doll eyes. 3) Telinga :Tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi pada telinga dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 4) Hidung : Tidak ada lesi, ada nafas cuping hidung, terpasang NGT dan O2 via NRM 8lpm , tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip. 5) Mulut : Mukosa bibir kering, tampak kotor dan bau, ada akumulasi secret, menggunakan gigi palsu, terpasang OPA. 6) Leher : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis, nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk.

7) Dada a) Paru – paru : I: Bentuk simetris, gerakan dada simetris, ada retraksi dinding dada, menggunakan otot bantu nafas, nafas kusmual Pa: tidak ada nyeri dada stem fremitus kanan dan kiri Pe: Sonor seluruh lapang paru Au: Stridor, ronkhi b) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat di intracosta ke 5 mid clavicula sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan, Perkusi : Perkusi jantung redup Auskultasi : Suara I dan suara II terdengar bunyi lub dub lub dub dalam rentang tidak normal/cepat 8) Abdomen Inspeksi : Perut kelihatan kecil, tidak ada tanda-tanda inflamasi, Tidak ada lesi, elastisitas kulit dalam rentang normal, tidak terdapat benjolan. Auskultasi : bising usus 10x/mnt Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak terdapat masa ,pada area appendix atau pada kuadran atas / bawah tidak ada nyeri tekan. Perkusi : timpani 9) Genetalia Bersih, terpasang kateter nomor 16 10) Ekstremitas Atas : terpasang infus RA 20 tetes/ menit pada tangan kanan Bawah : tidak ada edema, tidak tampak verises Kekuatan otot : 1 2

1 2

11) Kulit :Warna sawo matang, tampak keriput, cyanosis 12) Uji saraf cranial N.III.- Oklumotorius N.IV- Troklearis N.VI-Abdusen pupil isokor, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif N.X- Vagus pasien tidak mampu menelan. 4. Secondary survey Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Menurut Virginia Handerson a. Pola Nafas - Sebelum sakit : anak klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernaha mengeluh sakit. - Sesudah sakit : pasien terlihat nafasnya sesak RR 38 x/menit, pasien menggunakan otot bantu pernafasan dan menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul 4 lpm b. Pola Nutrisi - Sebelum sakit : anak klien mangatakan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk pauk, porsi kecil karena nafsu makan menurun dan kadang mual muntah. klien minum -8 gelas perhari jenis air putih , teh, kadang-kadang susu. Klien lebih suka mengkonsumsi daging-dagingan dan makanan instan. - Sesudah sakit : klien makan dengan bantuan perawatan, terpasang NGT ± menghabiskan 250 cc diet cair dari RS c. Pola Eliminasi - Sebelum sakit : anak klien mengatakan BAB frekuensi 1 x sehari, tidak menggunakan pencahar, kebiasaan waktu pagi, warna kecoklatan, konsistensi lunak. BAK : Frekuensi 1 – 2 x sehari, jumlah kira-kira 750 – 1000 cc, warna kuning , bau amoniak - Sesudah sakit : semenjak masuk ICU belum BAB, BAK menggunakan kateter kira-kira 500 cc d. Pola Aktivitas - Sebelum sakit : anak klien mengatakan klien dapat beraktifitas sepeti biasa, tanpa bantuan orang dan tanpa mengeluh sakit. - Sesudah sakit : klien hanya berbaring di tempat tidur, dah aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga e. Pola Tidur dan istirahat - Sebelum sakit : anak klien mengatakan waktu tidur tidak tentu sesuai kondisi pekerjaan, lama tidur kira-kira 5 – 6 jam, kebiasaan pengantar tidur tidak ada, kebiasaan saat tidur tidak ada, sekarang mengalami kesulitan tidur karena merasa sering merasakan kepalanya sakit dan batuk. - Sesudah sakit : klien tertidur sepanjang hari f. Temperatur tubuh - Sebelum sakit : anak klien menggatakan klien jaket dan selimut jika dingin dan memakai pakaian yang tipis jika merasa panas - Sesudah sakit : klien tidur menggunakan slimut yang disediakan rumah sakit