RUJUKAN Diisi bila peserta posbindu dirujuk No
Tanggal
Masalah Kesehatan yang Ditemukan
Saran dan Tindak Lanjut
Tanggal Rujuk
Alasan Rujukan
Bulan : …………………………..
lb.1
Tahun : …………………………... LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO
NO KTP
Nama
Riwayat Riwayat penyakit penyakit Umur P/W Tidak Menular Tidak Menular pada Diri pada Keluarga Sendiri
Merokok
Aktivitas Fisik
Makan Sayur dan Buah
Konsumsi minuman beralkohol
Tahun : …………………….
Lb.2 LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO
No. KTP
Nama
Umur P/W
1
2
3
4
Tekanan Darah (mmHg) 5 6 7 8
9
10
11
12
Tahun : …………………….
Lb.3 LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO
No. KTP
Nama
Umur P/W
1
2
3
4
5
IMT (Kg/m2) 6 7 8
9
10
11
12
Tahun : …………………….
Lb.4 LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO
No. KTP
Nama
Umur P/W
1
2
3
4
Lingkar Perut (cm) 5 6 7 8
9
10
11
12
Bulan : …………………………..
Lb.5
Tahun : …………………………... LEMBAR PENCATATAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
NO
NO KTP
Bulan : …………………………..
Nama
Umur P/W
Gula Darah Sewaktu
Kolestrol Darah
Uji Fungsi Trigliserida Paru Sederhana
Benjolan Payudara
IVA
Lb. 6
Tahun : …………………………... LEMBAR PENCATATAN KONSELING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR NO
NO KTP
Bulan : …………………………..
Nama
Umur
P/W
Masalah Kesehatan yang Ditemukan
Saran Tindak Lanjut
Lb. 7
Tahun : …………………………... LEMBAR PENCATATAN RUJUKAN NO
NO KTP
Nama
Umur P/W
Tanggal Rujukan
Puskesmas/ RS yang Ditunjuk
Alasan Dirujuk
Tanggal Kembali Rujukan
Keterangan