6.- Aterosclerosis 2: Prevención Y Tto

ATEROSCLEROSIS Prevención y tratamiento

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS DLIP

HTA

X

DM ObSp

TAB

X

X

X

X

X

X

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS Tipos PREVENCION PRIMORDIAL Instauración de medidas destinadas a evitar la aparición de los factores de riesgo de la aterosclerosis

PREVENCION PRIMARIA Instauración de medidas destinadas a controlar los factores de riesgo, para evitar o retrasar el desarrollo de enfermedad tanto subclínica, como clínica

PREVENCION SECUNDARIA Instauración de medidas destinadas a disminuir tanto la recurrencia de los cuadros clínicos que ya se hayan presentado, como la morbi-mortalidad debida a los mismos (Grundy SM et al, Circulation 1998;97:1876-1887)

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS DLIP

HTA

P. 1ria

DM ObSp

TAB

P. Pr.

P. 1ria P. 2ria

P. 2ria

P. 2ria P. Pr.

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS Estratificación del riesgo CV individual *

* Riesgo de presentar un evento CV mortal a los 10 años

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS Estratificación del riesgo CV individual *

* Riesgo de presentar un evento CV mortal a los 10 años

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS Estratificación del riesgo CV individual *

* Riesgo de presentar un evento CV mortal a los 10 años

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS Significado de los estratos de riesgo

Probabilidad de presentar un evento aterosclerótico en los próximos 10 a. Riesgo alto (muy alto) > 20 % Riesgo intermedio >6y<20% Riesgo bajo (nulo) <5%

(Wilson PW et al, Circulation 1998;97:1837-1847; Jacobson TA et al, Arch Intern Med 2000;160:1361-1369)

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS Frecuencia de los estratos de riesgo

Riesgo alto

Riesgo bajo 25 %

35 %

40 %

Riesgo intermedio

(Wilson PW et al, Circulation 1998;97:1837-1847; Jacobson TA et al, Arch Intern Med 2000;160:1361-1369)

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS Medidas PREVENCION PRIMORDIAL Realizar ejercicio físico Seguir dieta saludable Mantener peso ideal PREVENCION PRIMARIA Medidas de la primordial Tolerancia 0 frente a los FR HTA Dislipidemia Diabetes Sobrepeso/obesidad Tabaquismo PREVENCION SECUNDARIA Medidas de la primordial y la primaria primaria Rehabilitación de órganos afectos Fármacos “rutinarios” Aspirina+Inhibidor de la ECA+Estatina [THS, vitaminas C y E, ácido fólico] (Benjamin EJ et al, JACC 2002;40:588-603)

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 1 JME, varón, 34 años Aparejador Vida activa Medio urbano No historia vascular previa Asintomático No fumador IMC = 25 Kg/m2 PAbd = 88 cm PA = 156/92 mm Hg Resto EF: normal Analítica: Normal No manifestaciones de enfermedad subclínica ¿ Diagnósticos clínicos ? ¿ Grado de riesgo vascular ? ¿ Tipo de prevención a adoptar ? ¿ Medidas a instaurar?

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 1 ¿ Diagnósticos clínicos ? Hipertensión arterial. Sobrepeso ¿ Grado de riesgo vascular ? Intermedio ¿ Tipo de prevención a adoptar ? Primaria ¿ Medidas a instaurar? Ejercicio físico + Dieta saludable (pobre en sal) Tratamiento HTA (Hct…)

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 2 RVL, mujer, 57 años S.L. Vida sedentaria Medio rural Cefaleas occipitales Fumadora de 12 c/d IMC = 24 Kg/m2 Pabd = 78 cm PA = 130/80 mm Hg Soplo piante en carótida izquierda Resto EF: Normal Colesterol total 272 mg/dl LDL-colesterol 165 mg/dl Resto analítica: Normal Doppler carotídeo: En ACI presencia de placas y EIM = 1.1 mm ¿ Diagnósticos clínicos ? ¿ Grado de riesgo vascular ? ¿ Tipo de prevención a adoptar ? ¿ Medidas a instaurar?

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 2 ¿ Diagnósticos clínicos ? Tabaquismo+Hipercolesterolemia+Aterosclerosis subclínica ¿ Grado de riesgo vascular ? Alto ¿ Tipo de prevención a adoptar ? Primaria ¿ Medidas a instaurar ? Ejercicio físico + Dieta saludable (pobre en grasas ins. y monosat.) NO tabaco Tratamiento hipercolesterolemia (estatina…)

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 3 JDM, varón, 48 años Funcionario Vida sedentaria Medio urbano (ciudad pequeña) Dos episodios de AIT Polidipsia y poliuria recientes Fumador 10 c/d IMC = 33 Kg/m2 PAbd = 104 cm PA = 138/88 mm Hg Resto EF: Normal Glucosa ayunas = 128 mg/dl HbA1c = 10% Insulina = 25 mU/l LDL-colesterol = 120 mg/dl HDL-colesterol = 32 mg/dl Triglicéridos = 245 mg/dl Resto analítica: Normal TAC coronal coronario: Contenido intermedio de calcio ¿ Diagnósticos clínicos ? ¿ Grado de riesgo vascular ? ¿ Tipo de prevención a adoptar? ¿ Medidas a instaurar ?

PREVENCION DE LA ATEROSCLEROSIS. Supuesto clínico 3 ¿ Diagnósticos clínicos ? Síndrome metabólico (con DM)+Aterosclerosis subclínica ¿ Grado de riesgo vascular ? Muy alto ¿ Tipo de prevención a adoptar ? Secundaria ¿ Medidas a instaurar? Ejercicio físico + Dieta saludable (Pobre en calorías e HC) NO tabaco Tratamiento HTA (ARA…) Tratamiento dislipidemia (fibrato…) Tratamiento DM (sensibilizante ILA…)

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LA ATEROSCLEROSIS Estudio REACH

Factor de riesgo

% de pacientes con el FR tratados por el MAP Internista Cardiólogo Neurólogo Endocrinólogo

Hipertensión

95.5

97.3

98.1

91.7

97.5

Dislipidemia

75.9

79.2

83.2

49.5

81.9

Diabetes

86.1

86.2

82.0

81.1

97.7

(Bhatt DL et al, JAMA 2006;295:180-189)

PREVENCION “EFECTIVA” DEL PROCESO ATEROSCLEROTICO DLIP

HTA DM ObSp

Estudios “ómicos”

TAB

LA APROXIMACION “OMICA” AL PROCESO ATEROSCLEROTICO

Miller DT, Ridker PM, Libby P, Kwiatkowski DJ. Atherosclerosis: the path from genomics to therapeutics. J Am Coll Cardiol 2007;49:1589-1599.

Tuomisto TT et al. Genetics, genomics and proteomics in atherosclerosis research Ann Med 2005;37:323-32

COMPONENTE HEREDITARIO DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS

Hipertensión arterial Sistólica Diastólica

50-70 % 50-65 %

Dislipidemia Elevación LDL Descenso HDL Elevación triglicéridos

40-60 % 45-75 % 40-80 %

Sobrepeso-obesidad

25-60 %

Diabetes mellitus tipo 2

40-80 %

(Lusis AJ et al, Circulation 2004;110:1868-1873)

GENES CON VARIACIONES IDENTIFICADAS QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA

Enzima convertidora de la angiotensina Apolipoproteína B Apolipoproteína E Sintasa endotelial óxido nítrico Proteína activadora de la 5-lipoxigenasa Linfotoxina A Metilentetrahidrofolatro reductasa Paraoxonasa-1 Inhibidor del activador del plasminógeno-1

(Lusis AJ et al, Circulation 2004;110:1868-1873)

PREVENCION “EFECTIVA” DEL PROCESO ATEROSCLEROTICO DLIP

HTA DM ObSp

TAB

Estudios “ómicos” Educación sanitaria

¿ Protocolo de Kyoto ?

INTERACCIONES QUE DESENCADENAN LA ATEROSCLEROSIS

Genes

Tóxicos ambientales Contaminants aéreos (PM2.5 ) Contamiantes orgánicos (BfPcl) Metales pesados (As)

Estrés oxidativo

ECA ApoLs eNOS …

Activación endotelial

Nutrientes Lípidos

(Hennig B et al, Nut Metab Cardiovasc Dis 2007;17:162-169)