1.- Ic 1: Fisiopatologia

SISTEMA CIRCULATORIO

Insuficiencia cardíaca: aspectos fisiopatológicos -Concepto -Epidemiología -Formas -Desencadenantes -Evolución

Joaquín Barba Cosials Dpto. Cardiología y Cirugia Cardiovascular Clinica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina Universidad de Navarra.Pamplona

Insuficiencia cardíaca Concepto •Síndrome clínico en el que anomalías de la extructura o la función del corazón originan incapacidad de este órgano para expulsar o llenarse de sangre a una velocidad adecuada a las necesidades metabólicas de los tejidos •Síndrome clínico caracterizado por disnea y fatiga en reposo o ejercicio causado por una alteración cardíaca

Insuficiencia cardíaca Características -

-

-

Síndrome clínico Alteración cardíaca (disfunción mecánica) Cuadro hemodinámico, neurohormonal,renal, muscular y neurológico característico Agotamiento de los mecanismos compensadores hemodinámicos/neurohumorales o efectos desfavorables de los mismos Síntomas por: Congestión P. perfusión/ Q inadecuados

Insuficiencia cardíaca

Prevalencia (Estimación USA) 5,7

nº casos (x106)

6 4,2

4

3,0

2 1990

2010 (estimado)

2030 (estimado)

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca

N Engl J Med 2002;347:1442-1444

Insuficiencia cardíaca Incidencia con la edad Mujeres

Incidencia / 1.000

80

60

Varones 40

20

45-54 (Framingham, 1994)

55-64

65-74

75-84

85-94

Edad (a)

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca

Supervivencia

(%) 1 año

2 años

3 años

Cáncer de mama Cáncer de próstata Cáncer de colon

88 75 56

80 64 48

72 55 42

Insuficiencia cardíaca

67

41

24

Derrame pericárdico por herida punzante

Trombo en AD

Mixoma de AI

Miocardiopatía restrictiva por amiloidosis

Insuficiencia cardíaca

Causas Habituales

Menos frecuentes

• • • • • •

• Metabólicas

Isquémica Hipertensión Diabetes Idiopática Valvulopatías Cor pulmonale

• Miocardiop. Hipertrófica • Cardiop. Congénitas • Tóxicas • Miocarditis

Insuficiencia cardíaca

Causas primarias cardíacas •Cardiopatía Hipertensiva •Cardiopatía isquémica •Miocardiopatías •Valvulopatías •Cardiopatías congénitas

Insuficiencia cardíaca Causas

Insuficiencia cardíaca Causas desencadenantes •Infección •Arritmias •Infarto agudo de miocardio •Exceso de volumen •Embolia pulmonar •Anemia •Tirotoxicosis y embarazo •Crisis hipertensiva •Miocarditis •Endocarditis •Fármacos

Insuficiencia cardíaca

Formas

•Sistólica •De bajo gasto •Aguda •Izquierda •Anterógrada

•Diastólica •De alto gasto •Crónica •Derecha •Retrógrada

Insuficiencia cardíaca Relaciones Presión-Volumen Ventricular Izquierdo

Disfunción Sistólica

Normal

Presión VI Volumen VI

Disfunción Diastólica

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca

Fisiopatología

Disfunción ventricular Sistólica

Diastólica

FE < 0,40 Alteración función sistólica

FE > 0,40 Llenado VI anormal

Insuficiencia cardíaca Normal

Disfunción sistólica

FE reducida

Disfunción diastólica

FE normal

Insuficiencia cardíaca Fibrosis miocárdica

Querejeta Circulation 2000;101:1729-35

Mecanismos responsables de disfunción diastólica Fibrosis Desorganización celular

Aumento rigidez

Aumento de Presión en diástole

Hipertrofia Asincronia Llenado anormal Isquemia Flujo anormal De calcio

Disminución De relajación

Insuficiencia cardíaca Diástole

Insuficiencia cardíaca

normal

Masuyama T .Eur Heart J 1997;18:1448

relajación lenta

restricción

Insuficiencia cardíaca Tipos de remodelado del VI

Sobrecarga de Presión

Aumento presión sistólica

Sintesis de sarcomeras y miofibrillas en paralelo

Engrosamiento de pared

Hipertrofia Concéntrica

Dilatación de cavidad

Hipertrofia Excéntrica

concéntríca

normal

Sobrecarga de Volumen

Aumento Sintesis de sarcomeras presión diastólica y miofibrillas en serie

excéntríca

Insuficiencia cardíaca Remodelado del VI Sobrecarga de presión

HVI concentrica •Sobrecarga de Volumen •Infarto de miocardio •Miocardiopatia

Estímulos •α adrenérgico •Angiotensina •Endotelina •Citoquinas

isquemia Apoptosis Fibrosis

HVI descompensada HVI excentrica

Insuficiencia cardíaca Progresión de la morfologia de VI en la Insuficiencia Cardíaca

López Sendón J.Eur Heart J 1993;14 (suppl J): 110-3

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca Disnea Presion capilar pulmonar media 3-12 mmHg = normal 12-25 mmHg = elevada >25 mmHg = edema pulmonar

Capilar pulmonar

Ao

AI

VI

Vena pulmonar

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca Fisiopatología

Disfunción ventricular Mecanismos compensación

Muerte súbita

CLÍNICA

Proceso causal

Alteración hemodinámica

Síntomas Signos Alts.metabólicas

Fallo multiorgánico

Insuficiencia cardíaca

Fisiopatología Alteraciones hemodinámicas

Reducción

Aumento

Volumen sistólico Gasto cardíaco Flujo regional

PTDVI PCP, PAD PAP Postcarga

Insuficiencia cardíaca Fisiopatología Mecanismos compensadores

Neurohumoral SNS SRA VP

Endotelina PNA Citoquinas

Dilatación

Remodelado

(Ley Starling)

Hipertrofia Apoptosis Patrón fetal

Insuficiencia cardíaca Mecanismos compensadores

SNC Sed Hormona antidiurética

Vasoconstricción periférica Constricción eferente Retención Na+

Constricción mesangial

Aldosterona

Hipertrofia pared vascular

Hipertrofia miocárdica

Aumento noradrenalina

Insuficiencia cardíaca Fisiopatologia

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca Fisiopatologia

Insuficiencia cardíaca Evolución fisiopatológica

Remodelado y progresión

Hipertrofia Dilatación Disfunción

Hipertrofia miocitos Fibrosis Apoptosis / necrosis Activación neuroendocrina Citokinas

Insuficiencia cardíaca Evolución de la ICC INICIO

Daño miocárdico y/o Carga excesiva

REMODELADO

SINTOMAS

IM AII

Hipertrofia Dilatación

Pérdida de miocitos Elongación

Estrés diastólico

Disminución reserva VI Aumento precarga

ICC

Insuficiencia cardíaca

Fases evolutivas Fase

Definición

A

Ausencia de cardiopatía estructural Factores de riesgo (HTA, CI, DM, alcohol)

B

Disfunción cardíaca (afec.estructural) No síntomas

C

Disfunción cardíaca Síntomas actuales o antiguos de IC

D

IC terminal

Insuficiencia cardíaca Fases evolutivas

A

A es fect tru ac ct ión ur a l.

(ACC/AHA, 2001)

IC clínica (NYHA II-III)

B

Sí nt om as

IC terminal (NYHA IV)

C

Fact. de riesgo (no disfunción ni IC) Disfunción VI (no síntomas)

S re ínto fra m c t as ar ios

D

Insuficiencia cardíaca

Evolución fisiopatológica

Síndrome clínico Retención Na+ y H20 Congestión, edema ↓ GC Disfunción diastólica Síntomas progresivos

Insuficiencia cardíaca Evolución fisiopatológica

Muerte súbita Diselectrolitemia > catecolaminas Isquemia Fármacos

Fallo multiorgánico Renal Hepático Respiratorio Embolismo Coagulación

Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca Sumario • Síndrome clínico • Causas: C. Isquémica HTA • Progresivo • Sintomas por congestión

Insuficiencia cardíaca

Evolución de la FE y los sintomas