3.- Ic 3: Tratamiento

SISTEMA CIRCULATORIO

Insuficiencia cardíaca: aspectos terapéuticos -Medidas generales -Farmacológico -Otros tratamientos

Joaquín Barba Cosials Dpto. Cardiología y Cirugia Cardiovascular Clinica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina Universidad de Navarra.Pamplona

Insuficiencia cardíaca Fases evolutivas

A

A es fect tru ac c t u i ón ra l.

(ACC/AHA, 2001)

IC clínica (NYHA II-III)

B

Sí nt

om a

IC terminal (NYHA IV)

s

C

Fact. de riesgo (no disfunción ni IC) Disfunción VI (no síntomas)

S re ínto fra m cta as ri o s

D

Insuficiencia cardíaca

Objetivos del tratamiento Fase

Objetivos

A

Prevenir la afectación cardíaca

B

Prevenir la evolución a IC

C

Mitigar síntomas Prevenir progresión ↓ descompensaciones Mejorar pronóstico

D

Mejora sintomática Mejora supervivencia

Insuficiencia cardíaca

Procedimientos 1. 2. 3. 4. 5.

Medidas generales Tratamiento de las causas Fármacos Tratamiento resincronizador Tratamiento quirúrgico • •

Trasplante Otras técnicas

Insuficiencia cardíaca 1. Medidas generales Dieta y hábitos • Sodio • Líquidos • Alcohol • Abstención tabáquica • Peso diario • Ejercicio diario • Control metabólico • Control de lípidos • Control de TA

Insuficiencia cardíaca 2. Tratamiento causas Causas primarias

Causas desencadenantes

•Cardiopatía isquémica •Hipertensiva •Miocardiopatías •Valvulopatías •Cardiopatías congénitas

•Infección •Arritmias •Infarto agudo de miocardio •Exceso de volumen •Embolia pulmonar •Anemia •Tirotoxicosis y embarazo •Crisis hipertensiva •Miocarditis •Endocarditis •Fármacos

Insuficiencia cardíaca Disnea Presion capilar pulmonar media 3-12 mmHg = normal 12-25 mmHg = elevada >25 mmHg = edema pulmonar

Capilar pulmonar

Ao

AI

VI

Vena pulmonar

Insuficiencia cardíaca 3. Fármacos (efectos) Fármacos • • • • • •

Diuréticos Digitálicos Inhibidores SRAA Betabloqueantes Nitratos Inotrópicos

↓ sínt. + + + + + +

↓ progres. + + + + -

↑ superv. ? + + + -

Insuficiencia cardíaca 3. Fármacos Grupo

Condiciones

Diuréticos IECA / ARA β -B Digital Espironolactona Nitrato AAS / TAO

Retención hídrica Todos salvo CI Situación estable Si síntomas persistentes Si clase IV y no IRC Complementario Individualizar

Insuficiencia cardíaca Mecanismos compensadores y fármacos

SNC Sed Hormona antidiurética

Vasoconstricción periférica Constricción eferente

•DiuréticosII Retención Na+

Constricción mesangial

Aldosterona

•Espironolactona

Hipertrofia pared vascular

•IECA •ARA II

Hipertrofia miocárdica

•Detabloqueantes •Digitálicos Aumento noradrenalina

Insuficiencia cardíaca

Fármacos (bases) 1.

IECA a altas dosis en todos los pacientes que los toleren, salvo contraindicación

2.

ARA II en pacientes en quienes IECA no sean aplicables

3.

Intentar betabloqueantes en la mayoría de pacientes en grado NYHA II-III

4.

Espironolactona a dosis bajas en clase IV reciente o actual

Insuficiencia cardíaca Diuréticos: Fundamentos Indicación – Pacientes con síntomas y retención hídrica – Componente necesario: Mejora síntomas Sinergia otros ttos – Pero no suficiente: No efecto pronóstico

Problemas – Deplección electrolítica, disfunción renal – Activación neurohormonal, hipotensión

Insuficiencia cardíaca Diuréticos: Dosis Dosis oral (mg x tomas día) Fármaco

Clortalidona Furosemida Metolazona Torasemida Espirolactona

Inicial

25x1 10-40x1 2,5x1 5x1 25x1

Habitual

50-100x1 40-80x1 2,5-5x1 10x1 50x1

Máxima

100x1 240x1-2 10x1 40x1 100x1

Insuficiencia cardíaca Diuréticos: Control terapia • • • • •

Peso diario Signos de congestión (IY, edema, estertores) Función renal, electrolitos Evitar AINE Resistencia: Asociación Vía i.v.

Insuficiencia cardíaca Digitálicos: Fundamentos

Indicación • Mejoría sintomática en disfunción VI asociados a diurético + IECA + BB • Fibrilación auricular rápida Problemas • Arritmias • Síntomas gastrointestinales • Síntomas neurológicos

Intoxicación

Insuficiencia cardíaca Digitálicos: Dosis Digoxina Inicial: 0,125 mg x 1 • Mantenimiento: 0,25 mg x 1 • Control del tratamiento • Niveles plasmáticos sólo si problemas • FC en reposo (en FA)

Insuficiencia cardíaca Betabloqueantes Indicación • Todo paciente estable en grado 2 ó 3 (salvo contraindicación o intolerancia) • Asociados a diurético + IECA + digitálico Problemas • Hipotensión • Empeoramiento ICC • Bradicardia y bloqueo A-V

Insuficiencia cardíaca Betabloqueantes: Control tto.

• • • •

Dosificación lentamente progresiva Control respuesta hemodinámica Posible empeoramiento inicial Mejoría subjetiva tardía (2-3 meses)

Insuficiencia cardíaca Betabloqueantes: Dosis

Dosis oral (mg x tomas día)

Fármaco • Metoprolol • Bisoprolol • Carvedilol

Inicial

12,5x1 1,25x1 3,125x2

100-200x1-2 10x1 25-50x2

Máxima

Insuficiencia cardíaca IAM previo o FE<0,40

IC estable

Tto. β -bloqueante crónico Reducir dosis

Cambiar β -B

Bradicardia

Broncospasmo

Molestias G-I

Astenia

Inestabilización

Ajuste tto. (IECA, diu)

Depresión

Suspender β -B

Insuficiencia cardíaca Inhibidores angiotensínicos Indicación • Todo paciente con disfunción VI Problemas • Intolerancia (tos, ↓PA) • Alergia

Insuficiencia cardíaca Inhibidores angiotensina Grupo

Fármaco

Dosis inicial

Dosis objetivo

IECA

Captopril Enalapril Ramipril Trandolapril

6,25-12,5x3 2,5-5x2 2,5x2 1x1

50x3 10-20x2 5x2 4x1

ARA II

Candesartan Losartán Valsartán

4-8x1 12,5x1 20x2

32x1 50x1(2) 160x2

Antialdoster.

Eplerenona Espironolactona

25x1 25x1

50x1 25-50x1

Insuficiencia cardíaca Dilatación y disfunción sistólica Progresivas del VI Daño miocardico

asintomático

Evolución

FEVI (%)

Remodelado ventricular

I

Sintomático II III IV

remodelado periférico

60 40 20

VO2 Máximo (mg/Kg/min)

0 30 20 10 0

Uso escalonado de fármacos

TERAPIA FARMACOLÓGICA

INHIBIDORES DE LA ECA BETABOLQUEANTES DIURÉTICOS DE ASA ESPIROLACTONA

DIGITALICOS ANTICOAGULANTES (?)

Insuficiencia cardíaca Trasplante: Indicaciones 1. Enfermedad cardíaca terminal 2. Repercusión funcional grave - ICC grado IV a pesar tto. intensivo - FE<0,20; IC<2; VO2máx<10 3. Supervivencia < 1 a 4. Ningún otro tratamiento definitivo 5. Ausencia de contraindicaciones

Insuficiencia cardíaca Trasplante: Contraindicaciones •HAP (>8 u) •Neoplasia reciente •Infección activa •VIH (+) •Copatología severa irresoluble •Problemas sociales •Incompatibilidad ABO / inmunológica

Insuficiencia cardíaca Edema Agudo de Pulmón:Tratamiento a. Si PAS > 100 mmHg

General Sedestación Torniquetes rotatorios Oxígeno

Fármacos NTG (s.l. ó i.v.) Morfina i.v. (3 +2 mg) Furosemida i.v. (40 mg)

Insuficiencia cardíaca Edema Agudo de Pulmón:Tratamiento b. Si PAS < 100 mmHg General Ingreso UCIC Monitor. hemodin. Oxígeno Torniquetes rotat.

Fármacos Dobutamina i.v. (2,5-20 µ g/kg/min) Noradrenalina i.v. (0,530 µ g/min) (si PAS<80)

Insuficiencia cardíaca 4. Tratamiento resincronizador Asincronia de la contracción en BRI

Insuficiencia cardíaca 4. Tratamiento resincronizador Asincronia de la contracción en BRI

Insuficiencia cardíaca 4. Tratamiento resincronizador

AD

VI

VD

Insuficiencia cardíaca 4. Tratamiento resincronizador

AD

VI

VD

Insuficiencia cardíaca 4. Tratamiento resincronizador Indicaciones •Clase funcional III-IV a pesar de Tto, óptimo •FEVI < 0,35 •Dilatación VI •QRS ancho> 120 msg

Problemas •Respuesta 60-70 %

Insuficiencia cardíaca Alternativas de futuro

•Terapia celular •Terapia génica •Asistencia ventricular •Ingenieria de tejidos

Insuficiencia cardíaca Resumen tratamiento

DAV, TC

C

Inotropos

B A

Paliat.

D

Resinc. (BRI), cirugía Unidad IC (multidisciplinar) ↓Na, diurético, digoxina, antiald. β -B (todos los casos) β -B (algunos casos) IECA / ARA (todos los casos) IECA / ARA (algunos casos) Reducción FR, información, control, HTA, DM, lípidos

Insuficiencia cardíaca

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