Clase 5. Aplicación De Competencias

Clase 5. Aplicación de Competencias ND. Doricela Diazgranados Contreras

Objetivos  VALORAR GRADO DE AGRESIÓN METABÓLICA  INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL  TIPO SOPORTE NUTRICIONAL  CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES  NUTRICIÓN ENTERAL  NUTRICIÓN PARENTERAL

Caso Clínico •

Varón

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62 años de edad

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Sin antecedentes familiares ni personales de interés

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Bebedor de 10-20 gr alcohol/día

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Dolor abdominal a nivel epigástrico irradiado a espalda intenso y continuo acompañado de nauseas, vómitos y febricula (37,7ºC)

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Anteriormente: dolor cólico epigástrico e hipocondrio derecho autolimitado

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Laboratorio: Elevación amilasa y lipasa sérica

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Ecografía abdominal: colelitiasis múltiple sin signos inflamatorios y dilatación de la vía biliar extrahepática de origen ampular (litiasis coledocal). No líquido libre

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A las 48 horas: empeoramiento estado general, disnea y Tª 38,5ºC

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Rx Tórax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral difuso, derrame pleural izquierdo y atelectasias laminares: SDRA

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Ingreso en UCI: VENTILACIÓN MECÁNICA

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Exploración: – – – –

P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2 TA: 100/60, FC: 128 lpm, FR: 30 rpm, Tª:38,5ºC AC: normal y AP: hipoventilación en ambas bases Abdomen: distendido, doloroso a la palpación de forma difusa, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo ausente

Ingreso

48 horas

Leucocitos (mm3)

18000

26000

Hto (%)

41

32

163

232

Glucemia (mg/dl)

• • •

Proteínas totales: 5,3 g/dl, albúmina: 2,5 g/dl, CT: 189 mg/dl, TG: 230 mg/dl, Prealbúmina: 6 mg/dl Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100 mEq/l, P: 2,9 mg/dl, Mg: 1,7 mg/dl TAC abdominal: glándula pancreática aumentada de tamaño, heterogénea con importantes áreas de necrosis junto con varias colecciones líquidas peripancreáticas y pararrenal izquierda: PANCREATITIS AGUDA GRADO E (BALTHAZAR) PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Pancreatitis Aguda Grave • • • • •

COMPLICACIONES LOCALES, PSEUDOQUISTE, ABCESO, NECROSIS PANCREÁTICA FALLO ORGÁNICO

Grado de Agresión Metabólica • • • • • • • • •

HIPERMETABOLISMO: ↑GER •HIPERCATABOLISMO PROTEICO ↑AA aromáticos ↓AA cadena ramificada y glutamina •HIPERGLUCEMIA ↑Glucagón y catecolaminas Insulinorresistencia Alteración célula β •AUMENTO LIPOLISIS: ↑TG

Indicación • ESTRÉS SEVERO: – PANCREATITIS GRAVE, COMPLICACIONES, INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

• SOPORTE NUTICIONAL – SIEMPRE SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ

Soporte Nutricional • NUTRICIÓN ENTERAL: Elección segura y efectiva – Preserva la integridad de la barrera intestinal y la función inmune – < complicaciones sépticas, < hiperglucemia – coste – SNY por debajo del ángulo de Treitz – Fórmulas peptídicas y bajas en grasas (MCT) – Perfusión continua

Soporte Nutricional • NUTRICIÓN PARENTERAL – – – –

Íleo paralítico Mala tolerancia digestiva con NE Dificultad mecánica para colocar SNY Dificultad para cubrir los altos requerimientos nutricionales con NE – TG > 400 mg/dl: suspensión emulsión lipídica

• NUTRICIÓN MIXTA:No se cubren los requerimientos nutricionales con NE

Cálculo de Requerimientos en Nutrición Enteral 1) REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Estrés severo: Harris-Benedict x 1,3-1,5 ó 25-30 Kcal/peso/día HB: 66,5 + (13,75 x 70) + (5 x 168) –(6,76 x 62) = 1450 Kcal 1450 Kcal x 1,4 = 2030 Kcal/día 25-30 Kcal/peso/día 28 Kcal x 70 Kg = 1960 Kcal/día REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS: 2030 Kcal/día29Kcal/Kg/día

2) REQUERIMIENTOS PROTEICOS Estrés severo: Peso x > 1,5 gr proteínas/día 70 Kg x 1,6 gr proteínas = 112 gr/día 1 gr proteínas4 Kcal: 112 x 4 = 448 Kcal (22% VCT) REQUERIMIENTOS PROTEICOS: 112 gr/día1.6gr/Kg/día

3) REQUERIMIENTOS HC Y GRASAS 2030 Kcal totales –448 Kcal proteínas = 1550 Kcal no proteicas Estrés severo: 50% HC y 50% grasas, pero ↓grasas en NE HIDRATOS CARBONO: 70% : 1550 x 70/100 = 1085 Kcal 1 gr HC 4 Kcal: 1085/4 = 271 gr HC – 3.8gr/K/día (54% VCT) GRASAS:30%: 1550 X 30/100 = 465 Kcal 1 gr Grasas: 9 Kcal: 465/9 = 52 gr grasas0,7gr/Kg/día(22% ACT)

Cálculo de Requerimientos en Nutrición Parenteral 1) REQUERIMIENTOS NITRÓGENO Estrés severo: Peso x > 1,5 gr proteínas/día 1gr N 6,25 gr proteínas 70 Kg x 1,6 gr proteínas = 112 gr proteínas/6,25 = 18 gr N 2)REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Estrés severo: 80-110 Kcal/gr N 18 gr N x 90 Kcal = 1620 Kcal no protéicas

3)REQUERIMIENTOS HC Y GRASAS Estrés severo: 50% HC y 50% grasas 1620 Kcal no proteicas HIDRATOS CARBONO: 50% : 1620 x 50/100 = 810 Kcal 1 gr HC 4 Kcal: 810/4 = 200 gr HC GRASAS:50%: 1620 X 50/100 = 810 Kcal 1 gr Grasas: 10 Kcal: 810/10 = 81 gr grasas

Requerimiento Hidrico • 30-40 ml/Kg peso/día ó 1-1,5 ml/ Kcal aportada 70 Kg x 30 ml = 2100 ml 1,5 ml x 2030 Kcal = 3045 ML Añadir secuestro de líquidos en cavidad peritoneal: + 2000 ml Realizar balance hídrico: sumar pérdidas de SNG aspiración, fiebre ...... NECESIDADES HÍDRICAS: 2300 ML ó 3245 ML

• SODIO: 1-1,5 mEq/Kg: 70-105mEq/día • POTASIO: 1-1,5 mEq/Kg: 70-105mEq/día • K=3,1 mEq/l añadir 40mEq • CALCIO: 10-15mEq/día • FÓSFORO: 20-40mmol/día • MAGNESIO: 8-20mEq/día En NPT existen soluciones polielectrolíticas que cubren estas necesidades Las fórmulas de NE cubren estas necesidades cuando se aportan 2000 Kcal/día

NPT • Existen soluciones multivitamínicas y de oligoelementos para NPT que cubren las necesidades diarias recomendadas por la AMA NE • Las fórmulas enterales cubren todas las RDI/RDA para micronutrientes cuando se aportan 2000 Kcal

Soporte Nutricional Empleado (Evolución 1) • Elevación transaminasas; tránsito intestinal activo: a los 13 días se suspende NPT. • Se coloca SNY, que se sale accidentalmente a los 3 días • Cirugía urgente por colestasis severa: drenaje abscesos pancreáticos, y se deja yeyunostomía para alimentación.

• Tipo de fórmula: • Polipeptídica (20 g proteínas, 500 kcal, cada 500 ml): 2030 cc/día para cubrir requerimientos – Proteinas 18%: hidrolizado de proteína de soja y lactalbúmina – Lípidos 7%: aceite de soja y aceite de girasol – Glúcidos 75%: maltodextrinas – Osmolaridad 350 mOsm/l

Ritmo de infusión (con bomba en 22 h) • 1 día: 20 ml/h • 2º día: 40 ml/h • 3 día: 60 ml/h • 4º día: 92 ml/h: pauta completa Tolerancia: 1ª semana dolor abdominal moderado, 79 deposiciones/día abundantes y diarreicas, y ocasionales vómitos biliosos; posteriormente 1-3 deposiciones blandas/día

Perdida de Yeunostomía (Evolución 2) Pérdida de yeyunostomía 1 mes después: • Dieta oral natural pancreática progresiva + • Nutrición artificial oral: dietas elementales completas, aptas para vía oral, con proteínas hidrolizadas, aa libres, triglicéridos de cadena media, saborizadas.

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Alta domicilio tras 4 meses ingreso con instrucciones de dieta baja en grasas y exenta en alcohol + suplemento nutricional

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Resumen soporte nutricional durante el ingreso: NPT 13 días, SNY 3 días, yeyunostomía 25 días, oral 61 días • Peso al alta: 59 kg (-11 kg respecto al ingreso) •

TAC al alta: resolución de las colecciones pancreáticas

• Excelente evolución. Vida activa • Recuperación ponderal, + 4,4 kg al mes, +8,3 kg 2 meses después. Peso actual: 72 kg (igual al peso habitual) • Analíticamente: normalidad de todos los parámetros nutricionales y enzimas hepáticas; • Dieta baja en grasas y sin alcohol

Referencia Dra. Belén González Endocrinología y Nutrición. Responsable Área de Nutrición Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid