Casos Clínicos

Laboratorio Dietoterapeutico Caso Clínico

Evaluación Nutricional Cálculo de Requerimientos ND. Doricela Diazgranados Contreras

HISTORIA Diagnóstico: – Varón de 53 años con carcinoma de supraglotis

HISTORIA Motivo de Ingreso: – Debe ser intervenido mediante laringuectomía total con vaciamiento ganglionar cervical y traqueostomía y someterse a continuación a quimioterapia y radioterapia.

HISTORIA Peso actual en el rango del habitual, 58,5- 60 kg. Presenta astenia y anorexia desde hace varios meses. Hábito intestinal: estreñido, por lo que toma laxantes. No alergias ni otras patologías conocidas

Pregunta 1 ¿Hace falta realizar valoración del estado nutricional?  No, el paciente no ha perdido peso.  Sí, es preciso determinar proteínas plasmáticas.  Sí, realizar una valoración global subjetiva.  Si, cualquier método validado puede ser útil.

Pregunta 2 En este momento, ¿es preciso realizar algún tipo de intervención nutricional?  No precisa por el momento.  Debe emplearse nutrición enteral por SNG.  Deben realizarse recomendaciones dietéticas y suplementos orales.  Es necesario colocar NPT

HISTORIA No se realiza valoración nutricional ni intervención nutricional alguna. Tras comenzar QT y RT, presenta hipogeusia, disgeusia y odinofagia. Pierde >5% de peso en un mes y es derivado a consulta de Nutrición dos meses tras la intervención

Peso 51,3 kg (PI por Metropolitan Life Insurance: 60.5kg), talla 164 cm, IMC 19,07 kg/m2. % de perdida de peso en 2 meses de 12.3% Lengua depapilada, mucositis orofaríngea, pérdida de masa adiposa y muscular. Albúmina 4,0 g/dl, Prealbúmina 17’6 mg/dl. Linfocitos 800/mm3.

Pregunta 3 ¿Qué valoración nutricional realizaría? Con la pérdida de peso referida es suficiente. Valoración global subjetiva. Antropometría. Las anteriores no son excluyentes.

Pregunta 4 • ¿Cuál es el diagnóstico nutricional del paciente? – Eutrófico, Normal ó Normonutrido. – Riesgo de malnutrición. – Malnutrición leve. – Malnutrición moderada-severa.

Calcule • CB 25,8 cm. • PCT 7 mm

• Circunferencia Muscular del Brazo= Circunferencia del Brazo – (Pliegue Cutáneo del Tríceps x 0.314) – %CMB – %PCT. (esperado 12,5mm) – Requerimientos Nutricionales con la ecuación de Harris-Benedict

• Harris-Benedict ecuación: GEB (kcal/day): ♂= 66.5 +

(13.7 x Peso) + (5.0 x

Talla) - (6.8 x Edad) • Recomendación Población Hospitalizada 3035Kcal por Peso

– GET: 30 a 35Kcal por Kg. De peso día – GET, puede ser estimado multiplicando el GEB por Harris y Benedict por un factor que estime el gasto por actividad física y el estrés por estado clínico. (Tabla de estrés Metabólico unificado); sólo un factor puede ser usado (no ambos). Hay que seleccionar el factor que más corresponda a la situación dominante del paciente. – GET: GEB por Harris y Benedict y multiplicar Factor de Actividad Física y Factor de Estrés Metabólico

Actividad Física

Factor

Estado clínico

Factor

Cama

1.2

Fiebre

1.0 + 0.13/°T

Ambulante

1.3

Cirugía electiva

1.0-1.1

Escalofríos/trauma

1.3

peritonitis

1.2-1.5

Cuadriparesis

0.8

Trauma en tejido blando

1.1-1.4

parálisis

0.9

Fracturas múltiples

1.2-1.4

Hemiparesis

1.2-1.3

Lesión cerrada en cabeza

1.5-1.8

Infección sever (sepsis)

1.4-1.8

cáncer

1.1-1.3

Enfermedad cardiopulmonar obstructiva

1.2-1.3

Quemaduras mayores

1.5-2.0

SIDA

1.5-1.8

Factor Actividad y Aumento del GEB por patología FACTOR ACTIVIDAD • 1.2 Reposo absoluto • 1.3 Reposo relativo • 1.4 Actividad sedentaria • 1.5 Actividad liviana FACTOR PATOLÓGICO POR AUMENTO DE GASTO ENERGETICO BASAL • Cirugía mayor: 20-30% • Cirugía menor: 15-20% • Corticoterapia: 25-30% • Fiebre: 12-13% x c/º >37ºC • Insuf.Cardíaca: 15-25% • Sepsis: 30-40% • Ventilación mecánica: 25-40

Ejemplos • GET= 35*KG • GET= (GEB con H y B)*FEM • GET: (GEB con H y B *FAF *FEM)

Pregunta 5 Dada la situación del paciente, ¿qué intervención nutricional recomendaría? No es necesario. Vía Oral con Suplementos nutricionales. Nutrición enteral. Nutrición parenteral.

Pregunta 6 ¿Por qué vía administraría la NE? – Oral. – Sonda nasogástrica. – Gastrostomía. – Yeyunostomía.

Pregunta 7 ¿Qué fórmula de nutrición enteral emplearía? • Normoproteica normocalórica. • Hiperproteica-Hipercalórica. • Hiperproteica. • Específica para caquexia tumoral.

Pregunta 8 • El paciente rechaza la NE. Ante esta situación, ¿qué soporte indicaría? – Nutrición parenteral. – Nutrición enteral, aunque haya que incapacitarlo judicialmente. – Suplementos nutricionales y modificaciones dietéticas.

Evolución • Rechaza Nutrición Enteral. • Objetivo: 1881’6 kcal/día y 78’4 g prot/día. • Recomendaciones dietéticas para enriquecer la dieta blanda. • Suplemento nutricional hiperproteico e hipercalórico a media mañana y al acostarse.

Peso Kg.

55,9 51.3 Kg. 51,1 48,6 47,8

Primera Consulta

6 meses

Evolución • Desaparición de la odinofagia desde dos meses tras la primera visita. • Un año después come de todo, con apetito, • 55’9 kg (+4’6), 20’78 kg/m2, PCT 7 mm, CMB • 27’8 cm (+4’2). Masa grasa (+3’5%). • Prealbúmina: 28’2 mg/dl (+10’6)

Comentario Final • Si bien lo indicado hubiera sido el soporte nutricional con Nutrición Enteral, el suplemento nutricional ha conseguido enlentecer el deterioro nutricional y que mejore más rápidamente tras la desaparición de los síntomas.