Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu.docx

RUMAH SAKIT

“UMI BAROKAH” Jl. Prof. DR. Soeharso No. 6 Tegalrejo, Boyolali Telp & Fax (0276) 321452, E-mail: [email protected]

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMI BAROKAH NOMOR : 095 / SK / RSUB / VII / 2018 TENTANG PANDUAN PENCATATAN;PELAPORAN; ANALISA; BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMI BAROKAH DIREKTUR RUMAH SAKIT UMI BAROKAH

MENIMBANG : a. Bahwa Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi (Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan organisasi; b. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien ditujukan untuk meningkatkan kontribusi produktif mutu RS pada organisasi dengan cara yang bertanggung jawab dari sisi strategik, etik dan social; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direktur tentang Panduan Pencatatan dan Pelaporan Data Indikator Mutu di Rumah Sakit Umi Barokah Boyolali. MENGINGAT

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. 4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit. 6. Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Boyolali Nomor 654.3/03/30/XII/2014P1 Tahun 2014 tentang Pemberian

Perpanjangan Izin Operasional

Tetap Kepada Sdri. Kunarti Untuk dan Atas Nama Yayasan Choeron Nisa Boyolali Untuk Usaha Rumah Sakit Umi Barokah Kelas D;

7. Surat Keputusan Ketua Yayasan Choeron Nisa Boyolali Nomor 01/SK/YCN/VIII/2014 Tentang Pengangkatan Sebagai Direktur Rumah Sakit Umi Barokah.

MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : KESATU

: Panduan Pencatatan Dan Pelaporan Data Indikator Mutu Rumah Sakit Umi Barokah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Panduan Pencatatan dan pelaporan data Indikator Mutu Rumah Sakit Umi Barokah Sebagaimana dimaksud pada Diktum kesatu, agar digunakan sebagai pedoman bagi Rumah Sakit dalam melakukan kegiatan pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data.

KETIGA

: Rumah sakit menetapkan data yang dibandingkan dengan Rumah Sakit lain atau menggunakan data base eksternal dan menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam kontribusi dengan data base eksternal.

KEEMPAT

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi guna perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Boyolali Tanggal

: 25 Juli 2018

Rumah Sakit Umi Barokah Direktur

dr. Dwirakhmawati, Sp. KK

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umi Barokah Nomor Tentang

: 095 / SK / RSUB / VII / 2018 : PANDUAN PENCATATAN;PELAPORAN; ANALISA; BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU

PANDUAN PENCATATAN;PELAPORAN; ANALISA; BENCHMARKING DATA INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMI BAROKAH

RUMAH SAKIT UMI BAROKAH JL. Prof. Dr. Soeharso No. 6 Tegalrejo, Boyolali Telp. & Fax (0276) 321452, Email: [email protected] BOYOLALI – JAWA TENGAH 57347 TAHUN 2018

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namunjuga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan. Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indicator mutu RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan akurat, sehingga informasi yang ada benarbenar dapat menggambarkan kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan kebijakan program mutu di masa yang akan datang. Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan pengolahan data unit, disamping melakukan analisa dan pengkajian program mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini terutama disebabkan karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat administrasi. Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua unit Rumah Sakit Umi Barokah.

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan pelaksanaan indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit. 2. Tujuan Khusus Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk: a. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit. b. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit. c. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan.

BAB II DEFINISI

A. Pencatatan Dan Pelaporan Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu Unit Adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan menggunakan format yang ditetapkan antara lain cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus harian.

B. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Unit Tiap Bulan Adalah melakukan pencatatan data tiap kegiatan indikator mutu unit dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan.

C. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan YangDiselenggarakan Di Komite Mutu Tiap Tahun Adalah melakukan pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan menggunakan format yang telah ditetapkan.

D. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria: 1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. 2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak. 4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih. Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan → merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.

E. Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

F. Data Indikator Mutu Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untukmengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan.

G. Indikator Mutu Prioritas Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS sebagai upaya pengukuran dan perbaikan peningkatan yang mempengaruhi aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien. Meliputi kegiatan pemilihan, penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, analisis, validasi, benchmarking, publikasi, pelaporan ke direksi dan pemilik, monitoring dan evaluasi. Indikator mutu prioritas terdiri dari indikator prioritas RS dan indikator prioritas unit.

H. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).

I. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses memanage/mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwatugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/target.

J. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien.

K. Indikator mutu Mutu Pelayanan RS (Indikator Mutu Nasional) Indikator Mutu Nasional adalah cara untuk menilai mutu pelayanan atau kualitas dari suatu kegiatan, dalam hal ini mutu pelayanan di Rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Dalam hal ini indikator yang wajib diukur oleh RS mencakup 12 indikator.

L. Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana di dalamnya mencakup: Judul indikator, Definisi Operasional, tujuan, Dimensi mutu, Dasar Pemikiran, Numeratur, Denominator Formula Pengukuran, Metodologi Pengumpulan Data, Cakupan

Data,

Frekuensi

Pengumpulan

Data,

Frekuensi

Analisa

Data,

Nilai

ambang/Standar, Metodologi analisa data, Sumber data, pj pengumpulan data, Publikasi data. PENGERTIAN Judul Indikator

Nama Indikator

Definisi

batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan

Operasional

suatu kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan.

Tujuan

sesuatu

hasil

yang

ingin

dicapai

dengan

melakukan

pengukuran terhadap indikator. Dimensi Mutu

6 Dimensi Mutu WHO (aksesibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien).

Dasar Pemikiran

Alasan

pemilihan

indikator

mengacu

pada

peraturan

perundang-undangan. Numerator

Besaran sebagai nilai penimbang dalam rumus indikator

Denominator

Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator

Inklusi

Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator

Eksklusi

Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran indicator

Formula Pengukuran

Rumus untuk menghasilkan nilai dalam indicator

Metodologi

Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data

Pengumpulan Data

Metode yang digunakan dapat berupa: A. Retrospektif: Pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu. B. Concurrent:

Pengumpulan data yang dilakukan secara

langsung pada saat proses berjalan. Cakupan Data

Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.

Frekwensi

Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber

Pengumpulan Data

data untuk setiap indikator

Frekwensi Analisa Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja Data

yang dikumpulkan

Nilai

Nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah

Ambang/Standar

ditetapkan untuk dicapai berdasarkan kemampuan Rumah Sakit

Metodologi

Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang

Analisa Data

dikumpulkan

menjadi

informasi

yang

berguna

untuk

menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk: - Runchart/ Diagam Garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu - Bardiagram/Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding beberapa kategori - Control Chart Digunakan untuk proses atau populasi berdasarkan suatu analisis/informasi yang terkandung di dalamnya - Pareto Digunakan untuk pemilihan sejumlah tugas yang menghasilkan efek keseluruhan yang signifikan. Sumber Data

Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran

Pj Pengumpul Data

Pejabat yang bertanggung jawab terhadap pengumpulan indikator mutu

Publikasi Data

Penampilan/ penyampaian hasil capaian indikator mutu. - Internal: Di lingkungan Rumah Sakit melalui pamflet, papan pengumuman, dll. - Eksternal: Penyampaian ke badan di luar Rumah Sakit melalui website Rumah Sakit.

BAB III RUANG LINGKUP

A. Indikator Mutu Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas: 1. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu sesuai kebijakan, panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke komite mutu 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh komite mutu 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur

B. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan Kinerja 1. Pengumpulan data terdiri dari: a. Data apa yang akan dikumpulkan b. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator, denumerator c. Ambang data d. Sumber data 2. Penelusuran data a. Frekuensi pemantauan b. Menyimpan dan mengambil data c. Distribusi data d. Metode untuk menyajikan data 3. Analisa dan Interpretasi data a. Meninjau data b. Interpretasi data c. Distribusi hasil analisis d. Bukti klinis

4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan a. Siklus PDCA untuk perbaikan data b. Perbaiakn sistem pengiriman c. Manajemen klinis membuat keputusan d. Pengambilan keputusan manajerial

C. Jenis Indikator Mutu yang diukur: 1. Indikator Mutu Pelayanan Rumah sakit (Indikator Mutu Nasional) terdiri dari 12 indikator. 2. Indikator Mutu Pioritas Rumah Sakit, terdiri dari: a. Indikator area Kilinis b. Indikator Arena Manajemen c. Indikator Penerapan Sasaran kesehatan pasien (6 SKP) d. Evaluasi PPK dan Cp (Kepatuhan DPJP) 3. Indikator Mutu Prioritas Unit 4. Data hasil Monitoring Staf klinis (bila dijadikan indikator mutu) meliputi: a. Indikator Mutu PONEK b. Indikator Mutu PAB c. Hasil Surveilance 5. Indikator Monitoring Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

D. Jenis Data Yang Di Catat Dan Di Laporkan I. INDIKATOR MUTU NASIONAL Meliputi: 1. Kepatuhan Identifikasi pasien 2. Emergency Respon Time (EMT) 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan 4. Penundaan Operasi Elektif 5. Kepatuhan Jam Visit Dokter 6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) 8. Kepatuhan Cuci Tangan 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 11. Kepuasan Pasien Dan Keluarga 12. Kecepatan Respon Time Terhadap Komplain

II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT Meliputi: a. Indikator Area Klinis: 1. Asesmen Pasien SC 2. Angka Infeksi Luka Operasi 3. Angka Penundaan Operasi Elektif

b. Indikator Area Manajemen 1. Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium 2. Surfey kepuasan pelanggan pasien SC rawat inap 3. Kejadian penggunaan obat di luar FORNAS untuk pasien JKN 4. Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri) c. Indikator Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien 1. Ketepatan identifikasi pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai/high-alert 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 6. Pengurangan resiko cedera karena jatuh d. Evaluasi 5 PPK dan CP (Kepatuhan DPJP)

III. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (SPM) a. Unit/ INSTALASI GAWAT DARURAT 1. Respon Time IGD 2. Kepuasan pelanggan IGD b. Unit/ Istalasi Rawat Jalan (IRJ) 1. Kepuasan pasien dan keluarga Unit Rawat Jalan 2. Waktu tunggu rawat jalan c. Unit/ Instalasi Rawat Inap 1. Kepatuhan jam visit dokter 2. Tidak adanya pasien jatuh yang berakibat cacat/kematian. d. Unit Instalasi Bedah Central 1. Waktu tunggu operasi elektif 2. Tidak adanya operasi salah sisi e. Unit Persalinan dan Perinatologi 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 2. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi SC f. Unit/Instalasi Laboratorium

1. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 2. Waktu tunggu pelayanan laboratorium (WTPL) g. Unit/ Instalasi Gizi 1. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

h. Unit/Instalasi Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 2. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap i. Unit/Instalasi Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair 2. Pengelolaan limbah padat sesuai peraturan j. Unit Administrasi dan Management 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 2. Kecepatan waktu pemberian infomasi tagihan pasien rawat inap k. Unit Pemeliharaan Alat 1. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 2. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat l. Unit Laundry 1. Ketepatan waktu distribudi linen bersih untuk ruang rawat inap 2. Tidak adanya kejadian linen yang hilang m. Unit PPI 1. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nesokomial di RS 2. Koordinasi APD n. Unit/Instalasi Farmasi 1. Waktu tunggu resep obat racikan rawat jalan 2. Tidak adanya kesalahan pemberian obat

IV. INDIKATOR MONITORING STAFF KLINIS a. Indikator mutu PONEK, Meliputi: 1. Angka keterlambatan operasi Section Caesarea (SC) (> 30 menit) 2. Angka katerlambatan penyediaan darah (>60 menit) 3. Angkata kematian ibu dan bayi 4. Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menusui dini (IMD pada bayi baru lahir) b. Indikator Mutu PAB 1. Asesmen Pra Sedasi 2. Proses monitoring status fisiologis selama anastesi

3. Proses monitoring proses pemulihan anatesi dan sedasi dalam 4. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke general c. Indikator PPI 1. Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK) 2. Indikator Insfeksi Daerah Operasi (IDO) 3. Indikator Phlebitis

V. INDIKATOR MONITORING KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN 1. Selama Reaksi Tranfusi yang sudah dikonfirmasi 2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat 3. Semua kesalahan pengobatan yang siginfikan 4. Semua perbuatan besar antara diagnosis pra operasi dan pasca operasi

5. Pola efek samping selama sedasi moderat atau mendaam dalam pemakaian anestesi 6. Kejadian-kejadian lain, misalnya wabah penyakit menular

E. Sumber Data di Unit Data Indikator mutu yang harus dikumpulkan Rumah sakit semua sumber data ada di Unit, yang meliputi: 1. Indikator Mutu Nasional (bila ada implementasinya di Unit) 2. Indikator Mutu Prioritas RS (bila ada implementasinya di Unit) 3. Indikator Mutu Prioritas Unit /SPM 4. Indikator Mutu YAN yang dikontrakkan (bila ada implementasinya di Unit) 5. Data hasil Monitoring Staf klinis (bila dijadikan indikator mutu), meliputi: a. Indikator Mutu PONEK b. Indikator Mutu PAB c. Data hasil Surviliance 6. Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada implementasinya di Unit) 7. Indikator Monitoring Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

BAB IV TATALAKSANA

A. PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU 1. Pencatatan a. Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing indikator utama unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator masing-masing unit. b. Populasi dan sampel 1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya, (Sugiyono, 2007:90). 2) Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat. 3) Menentukan jumlah sample Jika ukuran populasinya di atas 1000, maka sampel =10%, tetapi jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%, dan jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%. c. Pencatatan Sumber Data Unit. d. Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama unit dengan pengambilan sumber data melalui berbagai jenis antara lain: pencatatan harian checklist, survey, form assestmen, data rekam medis dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing-masing unit.

e. Sensus Harian/form pencatatan harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait). dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti: ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. f. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya).

g. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. h. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. i. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu prioritas/ unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. j. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. k. Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari komite mutu melakukan rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya. l. Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan berdasarkan form pemantauan (form E) warna Hijau. 2. Validasi Data Validasi data dilakukan dengan cara mengumpulkan uang data indikator mutu oleh pihak kedua dan melakukan perbandingan data asli dan data yang diambil oleh pihak kedua dengan tujuan untuk melihat tingkat keakurasian data. Validasi data dilakukan untuk indikator area klinis (IAK) baru dan terutama jika akan dipublikasikan. Tata laksana validasi data bisa di lihat di “Panduan Validasi Data MUTU INTERNAL” Rumah Sakit Umi Barokah. 3. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam a. Formulir pencatatan harian, disebut form A (warna kuning). b. Formulir sensus harian indikator sasaran mutu, disebut form B (warna kuning) c. Formulir laporan bulanan, disebut form C (warna pink).

d. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form D (warna merah). e. Formulir rekapitulasi indikator mutu di komite mutu, disebut form E (warna Ungu). f. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form F (warna hijau).

4. Petunjuk Pengisian a. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit (Form -A/Pencatatan Harian). Hal-hal yang harus diisikan adalah: 1. No 2. Tanggal 3. Nama (Subyek) 4. No Subyek (Misal No. RM) 5. Keterangan Subyek, misal: -

Jam sampel masuk

-

Jam sampel jadi

-

Interval waktu, dsb.

Dengan formulir sbb: FORM A. PENCATATAN HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT KEPADA KOMITE MUTU

FORM PENCATATAN HARIAN INDIKATOR MUTU Form Pencatatan Tanggal/bulan Ruangan/Unit

No. 1 2 3 4 5 6 ... 30

: ....... : ....... : .......

No. Tanggal Nama Subyek Subyek

Ket. Indikator (subyek)

Ket. Indikator (subyek)

Ket. Indikator (subyek)

Ket.

Boyolali, ...................................... 2018

Penanggung Jawab

Petugas Pencatat

Ttd (.........................................)

ttd ( ...........................................)

b. Sensus Harian (Form B) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti: ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. Hal-hal yang harus di isikan: 1) Numerator 2) Denumerator 3) Total numerator dan numerator Dengan formulir sbb: FORM B SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU UNIT : ....... JUDUL INDIKATOR : ....... (Misal kelengkapan pengkajian awal AREA pasien baru di IGD dalam 24 jam – Area Klinis) BULAN : ....... TAHUN : ....... AREA MONITORING : ....... (Rawat Jalan/Rawat Inap, dll) SUMBER DATA : ....... (Check List/ Rekam Medis/Asesmen Pasien Jatuh dll) SAMPLE SIZE : ....... (Populasi >1000, sampel 10%, populasi ≥ 100, sampel 30%, populasi < 100, sampel 100 % Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator Tanggal Numerator Denumerator (sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula) 1 2 3 4 ... 30 Jumlah Boyolali, ...................................... 2018

Verifikator Indikator Mutu Utama/Indikator Mutu Unit

Penanggung jawab Kepala Unit / Kepala Insta;asiPenanggung Jawab Unit

Ttd (.........................................)

ttd ( ...........................................)

1. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah kepala unit/ kepala instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh kepala unit/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form C. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.

FORM C. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu FORM C LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU Nama Unit : Indikator Sasaran Mutu : Area : Numerator : Denumerator : Formula : Numerator/ Denumerator x 100% Target : % / satuan lainnya Hasil Indikator Mutu Unit : Ksimpulan : TERCAPAI/TIDAK TERCAPAI Analisa Unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan) __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Rekomendasai __________________________________________________ ___________________________________________ _______ __________________________________________________ Penanggungjawab Indikator Mutu

Boyolali, ..........................2018

Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit Komite Mutu terkait (

)

Verifikator

(

)

3. Pengisian laporan formulir D dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir C, dilaporkan kepada komite mutu selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.

FORM D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU UNIT : ... JUDUL INDIKATOR : ... JENIS INDIKATOR MUTU : ... CAPAIAN BULAN : ....... NO

U

U JL JIM F T/S N

JL

JIM

F

T/N

: Unit : Jenis Layanan : Judul Indikator Mutu : Formula : Target/ Standar : Numerator

Unit Pelopor

Nama terang dan tanda tangan

N

D

H

HCT

MSLH

ALS

TL

HCT : Hasil Capaian Target MSLH : Masalah ALS : Analisis Bulanan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil Boyolali, tanggal ...................................... Komite Mutu

Nama terang dan tanda tangan (Ketua/wakil/sekretaris/anggota)

4. Formulir C dan Formulir D dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan selambatlambatnya kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir E yang sudah disediakan. 5. Formulir E berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu selambat-lambatnya sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.

FORM E. REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU JENIS : INDIKATOR MUTU : .......... CAPAIAN BULAN : ..... NO

U

JL

JIM

F

T

Keterangan : U : Unit JL : Jenis Layanan JIM : Judul Indikator Mutu F : Formula T/S : Target N : Numerator

N

D

H

HCT

MSLH

ALS

TL

HCT : Rerata Hasil Capaian Target MSLH : Masalah ALS : Analisa Bulanan TL : Tindak Lanjut D : Denumerator H : Hasil

Boyolali, tanggal ............................................ Unit Pelopor

Komite Mutu

Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)

6. Pemantauan dilaksanakan oleh komite mutu yang ditunjuk oleh ketua berdasarkan lokasi pemantauan dengan surat dari ketua komite mutu, bekerjasama dengan unit sesuai dengan indikator dengan formulir F sbb;

FORM F. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT NAMA INDIKATOR : ..……………… AREA: (Klinis/Manajerial/SKP)

Waktu No

Jenis

Indikator

Nilai

layanan

Pencapaian

Pemantauan

Gap

Tindak

Unit

Verifikator

Sekarang

pencapaian

Analisis

Lanjut

Penanggungjawab

Komite Mutu

1

IGD

Assesmen

75%

awal

50%

2

3

4

5

Unit

Blm

sosialisasi

sosialisasi

Nama

ttd

Nama

dr. Saras

pasien IGD 24 jam

5. Benchmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain: Benchmarck dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur dan best practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.

ttd

a. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu atau membandingkan dari waktu – ke waktu, misal dari bulan – ke bulan. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSUB adalah: 1) Indikator sasaran mutunya sama 2) Unitnya setipe pada RS Umi Barokah 3) Jenis layanan setipe 4) Periode frekuensi pengukuran data sama

b. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: 1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit tipe yang sama 2) Tipe organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan 3) Hubungan kompetitif 4) Jenis pasien yang dilayani 5) Ukuran organisasi 6) Lokasi geografis Benchmarking on-line Benchmarking juga dapat dilakukan melalui aplikasi (program) SISMADAK on-line dengan SIKARS melalui menu yang ada di dalam aplikasi (program) SISMADAK dengan teknologi berbasis internet. Data indikator yang dapat dilakukan benchmarking melalui SISMADAK on-line dengan SIKARS yaitu : 1. Data indikator mutu nasional (12 indikator) 2. Data indikator : Mutu prioritas rumah sakit, mutu prioritas unit, mutu ponek, mutu PAB, apabila dari data indikator ini sesuai dengan 78 IAK dan 11 IAM di SISMADAK. 3. Data hasil surveillance untuk data surveillance yang sesuai di SISMADAK. Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis(RCA) untuk menetapkan

prioritas

mana

yang

akan

dilakukan

perbaikan

dengan

memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan

: plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru

Do

: lakukan trial selama 3 bulan

Cek

: cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

tetap

Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.

B. PELAPORAN INDIKATOR MUTU Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 bulan dengan form B dan C, 2.

Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa dan tampilan

deskriptif, 3. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 tahun analisa dan tampilan deskriptif.

C. ANALISA DATA INDIKATOR MUTU Analiasa Data Indikator Mutu di Rumah Sakit Umi Barokah Analisa data meliputi: a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisisi data b) Analisis yang harus dilakukan yaitu: 

Membandingkan data di rumah sakit dri waktu ke waktu data (analisis trens), mislanya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun.



Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasioanl.



Membandingkan dengan standar – standar, seperti yang dietntukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupn standar – standar yang ditentukan oleh peratutran perundang-undangan.



Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktiik klinik)

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: 1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitaas dan akurasi data sevcara statistik. 2. Adanya pemahaman bahawa yang dperhatikan adalah peayanan yang jelek saja sedang yang abaik tidak perlu diperhatikan. 3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, Bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur. 4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistik deskriptif, antara lain: angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar) 5. Gambaran hasil Deskriptif (alat Statistik) antara lain:

5.1 Run chart a) Diagram untuk menggambarkan/memplot terjadinya suatu kejadian secara berurutan. b) Digunakan untuk: -

identifikasi kecenderungan

-

identifikasi pergeseran dari rata-rata

-

bermanfaat untuk analisis data monitoring

c) Langkah menyusun: -

tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu

-

gambar axis horisontal menunjukkan waktu, dan axis vertikal menunjukkan fluktuasi pengukuran

-

plot data

-

pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata

RUN CHART



Run chart yang dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang menggambarkan dari data waktu ke waktu



sumbu Y: peristiwa /event



sumbu X: periode waktu



digunakan untuk: - memahami gambaran umum suatu proses - trend

dan

shift/pergeseran

dalam proses - variasi dari waktu ke waktu - untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu.

5.2 Diagram Pencar

a) Grafik untuk menggambarkan hubungan antara dua variabel b) Digunakan untuk mempelajari hubungan satu variabel t c) Langkah: − tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan − pilih 50-100 sampel − gambarkan axis x dan y − plot data − interpertasi

5.3 Bar Diagram a) Gambaran visual dalam bentuk bar untuk menunjukkan frekuensi distribusi dari suatu variabel b) Digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data, pola variasi c) Langkah menyusun histogram; − identifikasi nilai pengukuran − identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa kategori − identifikasi rentang nilai tiap kategori

− hitung frekuensi tiap kategori − axis x: kategori, axis y: frekuensi − plot data − interpertasi

5.4 Pareto a) Bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian. Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah b) Digunakan untuk memilih starting point dalam problem solving, identifikasi keberhasilan

sebab

masalah

yang

dominan,

dan

monitoring

5.5 Control Chart a) Suatu run-chart yang dilengkapi dengan limit atas dan limit bawah b) Digunakan untuk mengidentifikasi adanya penyimpangan spesifik

6. INTERPRESTRASI DATA Interprestasi data merupakan penjelasan dari hasil analisisi data mutu yang telah dilakukan dengan metode-metode statistik seperti tersebut dai atas guna hasil penjelasan lebih lanjut. 7. ANALISIS TREND Hasil capaian dari analisis data mutu dibandingkan dengan RS lain (yang sejenis) dibandingkan dengan standar seperti yang ditentukan badan akreditasi/organisasi profesional/standar praktik yang diinginkan dalam Literatur praktik terbaik (best practice) atau prakrekj lebih baik (better practice) atau pandaung praktik klinik (practice guidelines). 8. ANALISA DENGAN RISK GRANDING Mengingat beberapa indikator juga merupakan insiden keselamatan pasien maka perlu dilakukan analisa dengan risk granding (tertuang dalam buku pedoman pencatatan dan pelaporan IKP Rumah Sakit Umi Barokah)

BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Unit RS A1 (mis Unit IGD)

Unit RS A2 (mis Unit Rawat)

Unit RS A3 (mis Unit Rawat)

Kepala Bagian/Kepala Instalasi /Penanggungjawab Unit Terkait

KOMITE MUTU

DIREKSI

PEMILIK

1. Sensus Harian pencatatan harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1, A2, A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi/ kabag unit terkait. 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu

3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dantelah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dantelah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. 5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.

E. FEEDBACK Hasil capaian dari analisis data yang telah dilakukan oleh Tim PMKP kepada Direktur RS, akan dilakukan tindak lanjut, tercapai atau ada gap. Bila terjadi terjadi Gap maka akan dilakukan rencana perbaikan oleh Direktur RS dengan PDSA atau cara lain. Selanjutnya dilakukan umpan balik/feedback kepada unit untuk diterapkan dan dilaksanakan sebagai program perbaikan di unity, apabila sudah tercapai agar ditingkatkan/dipertahankan.

F. PUBLIKASI DATA a. Pengertian Publikasi adalah: proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara internal ataupun ekstrenal ke luar Rumah Sakit. Setelah mendapatkan persetujuan dari Direktur RS sesuai publikasi ketentuan yang telah ditetapkan oleh KARS, Rumah Sakit harus melakukan publikasi data capaian indikator mutu RS baik secara internal ataupun eksternal. b. Tujuan 1. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar manajemn RS uyntuk mengambil keputusan dalam perenanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningktan kewaspadaan serta respon terhadap kajian luar biasa yang cepat dan tepat. 2. Memberikan kepercayaan publik menngenai mutu pelayanan yang diberikan Rumah sakit Umi Barokah. c. Publikasi Data Indikator Mutu dilakukan melalui: 1. Publikasi Internal, dilakukan dengan persentasi/laporan hasil data setiap 3 bulan sekali atau waktu sesuai kebutuhan. Publikasi internal dilakukan melalui media: Surat edaran, pamfelet, barner, poster, papan pengumuman dan media-media internal lainnya. 2. Publikasi Eksternal, dilakukan dengan cara menyampaikan data informasi ke badan di luar RS ataupun measyarakat dengan menggunkaan media cetak elektronik (email) atau mempublikasikan melalui website Rumah Sakit Umi Barokah.

G. MENJAMIN KEAMANAN DAN KERAHASIAAN DATA Dalam berkontribusi dengan data base eksternal baik dalam benchmarking dengan data eksternal (bank data eksternal) dan publikasi data RS harus penjamin keamanan dan kerahasiaan data, termasuk harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

BAB VI DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS. 1. Standar prosedur operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu. 2. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu. 3. Profil indikator mutu. 4. Alat bantu penyusunan indikator mutu (sensus harian, form pencatatan harian (form A), formulasi indikator mutu, form check list, dokumen lainnya). 5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang, analisa di komite /Tim Mutu. 6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke komite mutu (Form C). dan dilakukan analisa. 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa bulanan, dan tindak lanjut. 8. Formulir rekapitulasi Pemantauan (Monitoring dan evaluasi) data indikator mutu di komite mutu yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa bulanan, dan tindak lanjut. 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu. 10. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu. 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit. 12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau pemilik).

BAB VII PENUTUP

Kegiatan indikator mutu mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Hal ini perlu didukung dengan sistem pencatatan dan pelaporan yang memadai.

Oleh karena itu, Komite Mutu membuat suatu pedoman yang diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator mutu tersebut.

Dengan adanya pedoman ini, maka penyelenggaraan pencatatan dan pelaporan indikator mutu tiap unit dapat hendaknya direkam dengan baik, sehingga informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan serta kepentingan lainnya

Boyolali, ............................. 2018 Rumah Sakit Umi Barokah Direktur,

dr. Dwi Rakhmawati, Sp. KK

DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah Sakit. 2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit, Kemenkes RI 2012. 3. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2017, Standar nasional Akreditasi Rumah sakit (SNARS), Edisi 1, Kementrian Kesehatan RI.

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

19.SPO.007.II.2018

0

1/3

Ditetapkan Oleh, STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Direktur RS Umi Barokah

Tanggal Terbit 22 Februari 2018

dr. Dwi Rakhmawati, Sp. KK Pengertian

Pengumpulan data

Indikator mutu Rumah Sakit adalah proses

mengumpulkan data indikator mutu rumah sakit dari sumber data yang tersedia dengan cara yang telah ditetapkan dalam profil Indikator mutu rumah sakit Tujuan

mampu melaksanakan pengumpulan data indikator mutu rumah sakit secara tepat.

Kebijakan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umi Barokah Nomor 014 / SK / RSUB / XII / 2017

tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien. Prosedur

1. Kumpulkan informasi tentang data yang akan dikumpulkan sesuai dengan kamus/profil indikator mutu rumah sakit 2. Kumpulkan data dari sumber data yang sesuai dengan indikator mutu rumah sakit yang diukur. Sumber data bisa diambil dari antara lain: a. Rekam medis (cetak/elektronik) b. Check list/ pendataan harian c. Survey d. Hasil observasi e. Laporan KPRS f. Catatan data yang lain

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Prosedur

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

19.SPO.007.II.2018

0

2/3

3. hitung jumlah sampel yang akan dikumpulkan datanya berdasarkan tabel: Jumlah populasi Sebulan (N)

Jumlah Sampel Sebulan (n)

diatas 1000

10%

≥ 100

30%

≥100

100%

4. Kumpulkan data tiap-tiap indikator mutu yang diberlakukan di masing-masing unit dengan melakukan pencatatan dari hasil form pencatatan harian atau sumber data lainnya ke dalam form sensus harian (Form B) penanggung jawab pengisian form ini adalah Kepala Unit/Instalasi. 5. (kepala

unit/instalasi)

lakukan

pencatatan/pengisin

Form

Laporan bulanan (Form C) berdasarkan data-data yang ada di Form B dan lakukan analisa sederhana. 6. ( Kepala Unit/Instalasi) lakukan pencatatan/pengisian Form Rekapitulasi indikator mutu unit (Form D) berdasarkan data-data yang ada di From-C. 7. Laporkan hasil pencatatan Form-C dan Form-D yang telah diisi lengkap dengan komite mutu (TIM PMKP) selambat-lambatnya pada tanggal 10 bulan berikutnya untuk dilakukan analisa lebih lanjut (berdasarkan hasil validasi).

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Prosedur

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

19.SPO.007.II.2018

0

3/3

8. Pengumpulan data ulang bisa dilakukan didapatkan kesimpulan hasil data yang tidak valid oleh validator, setelah dilakukan tindakan koreksi. 9. Kumpulkan data yang telah dikumpulkan dan divalidasi kepada tim mutu rumah sakit secara berkala sesuai dengan profil indikator mutu rumah sakit yang telah ditetapkan.

Unit Terkait

Unit-unit terkait indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan.