Oleh: Muhammad Rizki Pratama 712016090 Pembimbing:: Dr. Meidian Sari,sp.kj

OLEH : Muhammad Rizki Pratama 712016090 PEMBIMBING : dr. Meidian Sari,Sp.KJ SMF ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2017

I. IDENTIFIKASI PENDERITA         

Nama Usia Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku / Bangsa Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

: Tn. T : 45 tahun : Laki-Laki : Menikah : Jawa / Indonesia : Tamat SD : Petani : Islam : Desa Nusa Jaya RT. 04 Ogan komering Ulu Timur  Datang ke RS : Senin, 30 Oktober 2017, Pukul 17.30 WIB  Cara ke RS : Diantar keluarga menggunakan mobil  Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat psikiatri diperoleh dari: Autoanamnesis dengan penderita pada 30 Oktober 2017 Alloanamnesis dengan Anak penderita pada 30 Oktober 2017

Sebab Utama  Penderita mengamuk dan melakukan kekerasan kepada istrinya.

c. Riwayat Perjalanan Penyakit 1 hari SMRS os meninju pipi kanan istrinya karena os kesal istrinya selalu memaksa os untuk makan dan minum. Keesokan harinya os dibawa keluarga ke IGD RS Ernaldi Bahar.

Sebelumnya, Os pernah di rawat inap selama 18 hari di RS ernaldi bahar. Namun, keluarga meminta pulang paksa pada tanggal 10 oktober 2017 karena kendala biaya. Saat pulang dari RS, os mendapat obat Trihexyphenidyl 2 x 2 mg dan chlorpromazine 1 x 100 mg.

Namun, Sejak 10 hari SMRS walaupun sudah minum obat os masih susah tidur, marah-marah tanpa sebab sampai memukul istrinya dengan sapu. Os berbicara terus, berbicara melantur dan sering teriak-teriak sehingga meresahkan warga sekitar. Os selalu berbicara tentang pekerjaannya sebagai petani, Os menuduh tetangganya lah yang merebut lahan taninya.

Os selalu menuduh istrinya selingkuh dengan laki-laki lain. Os masih sering keluyuran ke rumah tetangganya dan saat kembali ke rumah os membawa pulang barangbarang milik orang lain karena menurutnya barang tersebut merupakan barang miliknya. Os juga sering mengacak-acak dan memecahkan barang dirumahnya. Os juga pernah mengatakan bahwa dirinya harus bunuh diri dengan cara lompat ke dalam sumur air di rumahnya. Oleh karena itu, sejak 1 minggu SMRS os diikat rantai oleh keluarga.

Sejak 2 bulan yang lalu os mulai sering keluyuran dan menganggu tetangga. Jika menurut os ada tetangga yang jahat, os mendatangi rumah tetangganya tersebut dan merusak barang-barang di rumah tetangganya. Os lalu dibawa ke RS ernaldi bahar pada tanggal 21 september 2017 dan os rawat inap.

4 bulan yang lalu os mulai sering susah tidur. Os menjadi lebih banyak berbicara daripada biasanya. Os sering curiga pada istrinya, os menuduh istri os selingkuh. Os selalu marah-marah pada keluarganya sekan-akan semua yang dilakukan keluarganya salah. Os sering meminta barang-barang yang mewah pada keluarganya, jika permintaannya tidak dipenuhi os marah dan melempar barang-barang ke arah keluarganya.

Os juga sering memukul isri dan anaknya jika sedang marah. Os sering berbicara sendiri seperti ada teman ngobrol. Os sering mengakui dirinya sebagai orang yang hebat. Os mengatakan dapat mengubah barang-barang menjadi emas. Os dibawa berobat ke alternatif tapi tidak ada perubahan.

Sebelum keluhan 4 bulan yang lalu itu muncul, Os memiliki masalah dengan pekerjaannya sebagai petani. Lahan tani Os yang dipergunakannya bercocok tanam diambil orang karena tidak memiliki surat-surat yang lengkap

III. RIWAYAT PSIKIATRI A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya



Penderita sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit Ernaldi Bahar pada tanggal 21 september 2017 sampai tanggal 10 oktober 2017 dengan diagnosis Skizofrenia Paranoid. Penderita setiap hari minum obat dengan sesuai anjuran dokter yang didapat saat pulang dari RS.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum  Riwayat trauma kapitis (-)  Riwayat asma (-)  Riwayat demam tinggi (-)  Riwayat kejang (-)  Riwayat stroke (-)  Riwayat DM (-)  Riwayat Hiper/hipotiroid (-)  Riwayat alergi (-) C. Penggunaan Zat Psikoaktif Penderita tidak pernah mengkonsumsi menggunakan zat-zat psikoaktif.

alkohol

dan

D. Timeline Perjalanan Penyakit Pasien

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat Premorbid Bayi : Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak.  Anak : Menurut keluarga penderita banyak teman dan periang. Pertumbuhan dan Perkembangan sama dengan teman sebayanya.  Remaja : Menurut keluarga penderita banyak teman dan periang  Dewasa : Menurut keluarga penderita banyak teman dan periang

B. Situasi Kehidupan Sekarang Penderita tinggal dengan istri dan anaknya dan kehidupannya sangat berkecukupan.

C. Riwayat Keluarga

 D. Riwayat pendidikan 

   

Penderita sekolah sampai tamat Sekolah Dasar. E. Riwayat pekerjaan Penderita bekerja sebagai Petani namun semenjak penderita mengalami perubahan perilaku penderita tidak kerja F. Riwayat pernikahan Penderita sudah menikah dan memiliki 4 anak . G. Agama Penderita beragama islam H. Riwayat pelanggaran hukum Penderita belum pernah berurusan dengan pihak berwajib. F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal dengan Istri dan anaknya. Penghasilan pasien perbulan Rp. 1.000.000,- (saat masih bekerja).

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum  Keadaan umum: kesadaran compos mentis  Penampilan Penderita berjenis kelamin laki-laki berusia 45 tahun pada saat wawancara penderita menggunakan baju kaos berwarna biru serta peci berwarna putih dan memakai sandal. Ekspresi wajah tidak menyenangkan dan terkadang tersenyum. Penampilan tidak sesuai usia yang dikatakan. Perawatan diri tidak rapi.  Perilaku dan aktivitas psikomotor Penderita tampak gelisah dan tidak dapat duduk diam dan tenang.  Sikap terhadap pemeriksa Kontak (+), adekuat, cukup kooperatif terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek  Mood : Distimik (Irritable)  Afek : Serasi C. Pembicaraan  Spontan, Kualitas Baik, Kuantitas banyak (Logore) D. Gangguan Persepsi  Halusinasi dan ilusi :

halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (+)  Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

E. Pikiran  Proses dan bentuk pikiran Kontinuitas Hendaya berbahasa  Isi pikiran : Preokupasi Gangguan pikiran

: Asosiasi longgar : kontinu : tidak ada : (-) : Waham rujukan (+), waham cemburu(+)

F. Kesadaran dan Kognisi  Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis  Orientasi Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik  Daya ingat Daya ingat jangka panjang : baik Daya ingat jangka segera : baik Daya ingat jangka pendek : baik Daya ingat segera : baik

 Konsentrasi dan perhatian : Atensi baik  Kemampuan menolong diri sendiri: Kurang baik,

penderita makan, minum, dan mandi harus disuruh terlebih dahulu

G. Pengendalian Impuls Baik, pasien tampak tenang pada proses tanya jawab yang dilakukan, dan tidak terdapat gerakan involunter H. Daya Nilai  Daya nilai sosial :  Uji daya nilai :  Penilaian realita :

baik baik RTA terganggu

I. Tilikan : Derajat 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 30 Oktober 2017 A. Status Internus: dalam batas normal

B. Status Neurologikus  GCS: 15 E: membuka mata spontan (4) V: berbicara spontan (5) M : gerakan sesuai perintah (6)  Fungsi sensorik : tidak terganggu  Fungsi motorik : baik  Ekstrapiramidal sindrom : Ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti Parkinsonisme (-), Distonia Akut (-), Akatisia (+) dan Tardive Diskinesia (-).  Refleks fisiologis : normal  Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA  Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Ernaldi Bahar



  

bersama anak laki-lakinya dan istrinya pada tanggal 30 Oktober 2017. Pasien datang karena sering mengamuk dan memukul istrinya. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi, Memori jangka panjang, pendek, dan segera pasien baik, pengetahuan umum pasien baik. Mood distimik (irritable) dan afek serasi. Pasien tidak pernah mengkonsumsi narkotika, alkohol maupun zat psikoaktif lainnya. Pasien mengalami halusinasi auditorik dan visual. Pasien juga mengalami waham paranoid yaitu waham rujukan dan waham kebesaran. Namun hanya waham rujukan yang masih ada hingga sekarang. Pasien juga mengalami waham Cemburu.

 Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan

serupa.  Tidak ada gangguan aktivitas tidur selama pasien mengalami keluhan ini.  Pasien lahir normal di dukun tidak memiliki masalah tumbuh kembang, dapat menyelesaikan sekolah sampai SD, tidak pernah tinggal kelas, dapat bergaul dan memiliki banyak teman.  Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik.

 Pasien sudah menikah, seorang Kepala rumah

tangga. Pasien tinggal bersama Istri dan keempat anaknya di rumah milik sendiri. Istri pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan anak pertamanya sudah bekerja. Pasien berobat dengan menggunakan jaminan kesehatan BPJS yang baru saja ia urus tunggakannya. Keluarga pasien saat ini mendukung kesembuhan pasien, terutama Istri pasien. Hubungan pasien dengan keluarga saat ini kurang baik yaitu dengan Istrinya.  Pada pasien ini mengalami disabilitas sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri dan bahaya mencederai diri/orang lain.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I :  Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, serta orientasi (jangka pendek, panjang dan segera) yang masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0)  Dari anamnesis diketahui bahwa pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, dan tidak mempunyai riwayat penggunaaan zat-zat terlarang atau NAPZA. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)

 Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai

realita berupa adanya halusinasi dan waham, maka pasien ini menderita gangguan Psikotik (F.2)  Halusinasi dan waham yang dialami pasien sudah terjadi sejak ± 4 bulan yang lalu, sehingga sudah termasuk kedalam Skizofrenia (F.20)  Pasien mengalami halusinasi auditori dan visual. Pada pasien juga terdapat waham paranoid meliputi delusion of reference sehingga pasien termasuk ke dalam Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

 Gejala yang dialami pasien bermula dari 4 bulan yang lalu.

Saat awal sakit sudah datang ke IGD RS Ernaldi Bahar dan di rawat inap selama ±10 hari namun pengobatan tidak sampai tuntas karena keluarga pasien meminta pulang paksa karena kendala biaya. Pasien mendapat obat dari RS dan di minum rutin. Namun, hingga sekarang keluhan halusinasi dan waham pasien masih ada. Oleh karena itu, pasien ini termasuk ke dalam Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F.20.00)

Aksis II  Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ditemukan gangguan kepribadian. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis. Aksis III  Pada diagnosis multiaksial aksis III tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum yang menyertai penderita. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis

Aksis IV  Pada penderita untuk aksis IV yaitu Masalah berkaitan dengan pekerjaan dan ekonomi. Aksis V  Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 1 Tahun Terakhir yaitu 31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi. Sedangkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale Saat Ini yaitu 20 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL  Aksis I

:

 Aksis II

: : : :

 Aksis III  Aksis IV  Aksis V

F20.00 Skizofrenia Paranoid berkelanjutan Tidak Ada Diagnosis Tidak Ada Diagnosis Masalah dengan pekerjaan dan ekonomi GAF Scale 20-11

X. DAFTAR MASALAH  Organobiologik

Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.  Psikologik Penderita mengalami halusinasi auditorik & visual dan waham rujukan & cemburu.  Lingkungan dan Sosial Ekonomi Penderita tinggal dengan istri dan anaknya.

XI. PROGNOSIS  Quo ad vitam  Quo ad functionam  Quo ad sanasionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN Psikofarmaka Risperidone 2x2 mg/hari Psikoterapi  Terhadap penderita  Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, faktor penyebab, cara perngobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat minum obat dan segara datang ke dokter bila gejala serupa muncul dikemudian hari. Dijelaskan juga bahwa pengobatan berlangsung lama, adanya efek sampiing obat dan pengaturan dosis hanya boleh diatur oleh dokter.

 Memberikan psikoterapi suportif, yairu memberikan

intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

 Terhadap keluarga  Informasi dan edukasi mengenai penyakit yang diderita

pasien, gejala, kemungkinan penyebab, dampak, factorfactor pemicu kekambuhan dan prognosis sehingga keluarga dapat memberikan dukungan kepada pasien  Meminta keluarga untuk mendukung pasien, mengajak pasien berinteraksi dan beraktivitas serta membantu hubungan social pasien ketika pasien sudah kembali ke rumah  Meminta keluarga untuk selalu mengingatkan pasien untuk control rutin dan minum obat secara teratur  Menginformasikan bahwa penyakit ini bersifat jangka panjang sehingga dibutuhkan kesabaran dan perhatian

keluarga secara penuh

Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik dan visual. Panca indera manapun dapat dipengaruhi pengalaman halusinatorik pada pasien skzofrenia. Meski demikian, halusinasi yang paling umum adalah auditorik, dengan suara yang seringkali mengancam, menuduh, ataupun mengina. Halusnasi visual juga lazim, namun halusinasi taktil, olfaktori, dan gustatory tidak biasa dijumpai.

Pada pasien ini mengalami halusinasi auditori yang memerintahkan pasien untuk bunuh diri. Kurang lebih 50 persen dari semua pasien skizofrenik mencoba bunuh diri, dan 10 sampai 15 persen pasien skizofrenia meninggal akibat bunuh diri. Faktor pemicu untuk bunuh diri mencakup perasaan kehampaan absolute, kebutuhan melarkan diri dari penyiksaan mental, atau halusinasi auditorik yang memerintahkan pasien untuk bunuh diri seperti pada kasus ini.

Selain itu pada kondisi penderita ditemukan juga waham rujukan serta waham cemburu. Gangguan isi pikir tersebut dapat mencerminkan ide, kepercayaan, dan interpretasi pasien terhadap rangsang. Selama wawancara psikiatri, penderita bersikap cukup kooperatif, terdapat kontak, mood distimik, afek serasi, pandangan terhadap pemeriksa saat wawancara masih baik, proses dan bentuk pikiran asosiasi longgar.

Risperidone merupakan antagonis kuat baik terhadap serotonin (terutama 5-HT2A) dan reseptor D2. Risperidone juga mempunyai afinitas kuat terhadap a1 dan a2 tetapi afinitas terhadap β-reseptor dan muskarinik rendah. Walaupun dikatakan ia merupakan antagonis D2 kuat, kekuatannya jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan haloperidol. Akibatnya, efek samping ekstrapiramidalnya lebih rendah bila dibandingkan dengan haloperidol. Akitivitasnya melawan gejala negative dikaitkan dengan aktivitasnya terhadap 5HT2 yang juga tinggi.

 Pada penderita dipilih terapi Risperidone 2x2 mg/hari

sebagai terapi antipsikotik golongan atipikal.

keuntungan penggunaan antipsikotik golongan atipikal menyebbkan timbulnya gejala EPS jauh lebih kecil, memperbaiki gejala positif dan negatif skizofrenia. • Psikoterapi

Follow up 1 November 2017 Bangsal Asoka

KU : Gelisah dan emosi S : Marah-marah ingin minta pulang O : Afek sesuai, mood distimik, emosi tidak stabil, kontak (+), cukup kooperatif, halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-) waham cemburu (+) takut istrinya selingkuh di rumah, TD : 130/80 N : 80 x/menit RR ;

18x/menit. A: F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan

P: Resperidon 2 x 2 mg

4 November 2017 Bangsal Asoka

S : Gelisah, tidak bisa tidur, Sering membanting gelas O : Afek sesuai, mood distimik, emosi stabil, kontak (+), kooperatif, halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-). TD : 120/80, N : 90x/menit, RR : 20x/menit A: F20.00 Skizofrenia Paranoid berkelanjutan

P: Resperidon 2 x 3 mg

7 November 2017 Bangsal Cendrawasaih

S : Gelisah berkurang, merasa lebih tenang

O : Mood eutimik, afek sesuai, emosi stabil, kontak (+), kooperatif, halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-). TD : 120/90, N : 86x/menit, RR : 20x/menit A: F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan P: Resperidon 2 x 3 mg

11 November 2017 Bangsal Cendrawsih

S : tenang. O : Mood hipertimik, afek datar, emosi stabil, kontak (+), kooperatif, halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-). TD : 120/80, N : 92x/menit, RR : 20x/menit A: F20.0 Skizofrenia Paranoid P: Resperidon 2 x 3 mg