Makalah Presentasi Kasus Rsjd.docx

MAKALAH PRESENTASI KASUS PADA Nn. Y DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DI RUANG SRIKANDI RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Disusun Oleh : MAHASISWA PROFESI NERS UMP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2018/2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta kemudahan penulis dalam penyusun makalah ini. Semoga Allah SWT memberikan rahmatnya kepada mereka dan Semoga selalu ada dalam lindungan Allah SWT. Amin Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi sempurnanya untuk makalah ini. Penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat dalam ilmu keperawatan pada khususnya dan ilmu kesehatan pada umumnya.

Surakarta, 01 November 2018

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN COVER KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I

PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Rumusan Masalah C. Tujuan Penulisan

BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI A. Definisi B. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi C. Tanda dan Gejala D. Jenis Halusinasi E. Tingkatan Halusinasi F. Pohon Masalah G. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji H. Diagnosa Keperawatan I.

Rencana Tindakan Keperawatan

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Kesehatan jiwa adalah satu kondisi sehat emosional psikologiaa, dan social yang terlihat dari hubungan interpersonal yang memuaskan, perilaku, koping yng efektif, konsep diri yang positif dan kestabilan emosional (Vedebcck, 2018). Gangguan jiwa didefinisikan sebagai suatu sindrom atau perilaku yang penting secara klinis yang terjadi adanya distress (misalnya gejala nyeri) atau disabilitas (kerusakan pada satu atau lebih area fungsi yang penting) (Videbeck, 2008). Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan persepsi sensori : merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, perabaan, pengecapan (Keliat, 2009). Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangn internal (pikiran) dan rangsang eksternal (dunia luar). Klien memberi resepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek, rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang berbicara. (Kusumawati dan Hartono).

B. Rumusan Masalah 1. Apakah pengertian dari Halusinasi? 2. Apa saja faktor yang mepengaruhi Halusinasi? 3. Apa saja tanda dan gejala dari Halusinasi? 4. Apa saja jenis-jenis Halusinasi? 5. Apa saja tingkatan Halusinasi? C. Tujuan Penulisan 1. Untuk mengetahui pengertian dari Halusinasi 2. Untuk mengetahui faktor yang mepengaruhi Halusinasi 3. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari Halusinasi 4. Untuk mengetahui jenis-jenis Halusinasi 5. Untuk mengetahui tingkatan Halusinasi

BAB II LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

A. DEFINISI Halusinasi merupakan suatu kondisi individu menganggap jumlah serta pola stimulus yang datang (baik dari dalam maupun dari luar) tidak sesuai dengan kenyataan, disertai distorsi dan gangguan respons terhadap stimulus tersebut baik respons yang berlebihan maupun yang kurang memadai (Townsend, 2010). Halusinasi adalah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada (Keliat, Akemat, 2010). Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2005; Laraia, 2009). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. B. FAKTOR PRESDISPOSISI DAN PRESIPITASI 1. Factor predisposisi a. Biologis : 1) Genetik: Diturunkan melalui kromosom orangtua (kromosom keberapa masih dalam penelitian). Diduga kromosom no.6 dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4, 8, 15 dan 22. Pada anak yang kedua orangtuanya tidak menderita, kemungkinan terkena penyakit adalah satu persen. Sementara pada anak yang salah satu orangtuanya menderita kemungkinan terkena adalah 15%. Dan jika kedua orangtuanya penderita maka resiko terkena adalah 35 persen. Kembar indentik berisiko mengalami gangguan sebesar 50%, sedangkan kembar fraterna berisiko mengalami gangguan 15% 2) Kelainan fisik: Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik. Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin 3) Riwayat janin pada saat prenatal dan perinatal meliputi trauma, penurunan oksigen pada saat melahirkan, prematur, preeklamsi, malnutrisi, stres, ibu perokok, alkohol, pemakaian obat-obatan, infeksi, hipertensi dan agen teratogenik. anak yang dilahirkan dalam kondisi seperti ini pada saat dewasa (25 tahun) mengalami pembesaran ventrikel otak dan atrofi kortek otak. Anak yang dilahirkan dalam lingkungan yang dingin sehingga memungkinkan terjadinya gangguan pernapasan 4) Nutrisi: Adanya riwayat gangguan nutrisi ditandai dengan penurunan BB, rambut rontok, anoreksia, bulimia nervosa. 5) Keadaan kesehatan secara umum: misalnya kurang gizi, kurang tidur, gangguan irama sirkadian, kelemahan, infeksi, penurunan aktivitas, malas untuk mencari bantuan pelayanan kesehatan 6) Sensitivitas biologi: riwayat peggunaan obat halusinogen, riwayat terkena infeksi dan trauma serta radiasi dan riwayat pengobatannya

7) Paparan terhadap racun : paparan virus influenza pada trimester 3 kehamilan dan riwayat keracunan CO, asbestos karena mengganggu fisiologi otak b. Psikologis 1) Intelegensi: riwayat kerusakan struktur di lobus frontal dan kurangnya suplay oksigen terganggu dan glukosa sehingga mempengaruhi fungsi kognitif sejak kecil misalnya: mental retardasi (IQ rendah) 2) Ketrampilan verbal a) Gangguan keterampilan verbal akibat faktor komunikasi dalam keluarga, seperti : Komunikasi peran ganda, tidak ada komunikasi, komunikasi dengan emosi berlebihan, komunikasi tertutup, b) Adanya riwayat gangguan fungsi bicara, akibatnya adanya riwayat Stroke, trauma kepala c) Adanya riwayat gagap yang mempengaruhi fungsi sosial pasien 3) Moral : Riwayat tinggal di lingkungan yang dapat mempengaruhi moral individu, misalnya lingkungan keluarga yang broken home, konflik, Lapas. 4) Kepribadian: mudah kecewa, kecemasan tinggi, mudah putus asa dan menutup diri 5) Pengalaman masa lalu : a) Orangtua yang otoriter dan selalu membandingkan b) Konflik orangtua sehingga salah satu orang tua terlalu menyayangi anaknya c) Anak yang dipelihara oleh ibu yang suka cemas, terlalu melindungi, dingin dan tak berperasaan d) Ayah yang mengambil jarak dengan anaknya e) Mengalami penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien baik sebagai korban, pelaku maupun saksi f) Penilaian negatif yang terus menerus dari orang tua 6) Konsep diri : adanya riwayat ideal diri yang tidak realistis, identitas diri tak jelas, harga diri rendah, krisis peran dan gambaran diri negative 7) Motivasi: riwayat kurangnya penghargaan dan riwayat kegagalan 8) Pertahanan psikologi: ambang toleransi terhadap stres rendah dan adanya riwayat gangguan perkembangan 9) Self control: adanya riwayat tidak bisa mengontrol stimulus yang datang, misalnya suara, rabaan, penglihatan, penciuman, pengecapan, gerakan c. Social cultural 1) Usia : Riwayat tugas perkembangan yang tidak selesai 2) Gender : Riwayat ketidakjelasan identitas dan kegagalan peran gender 3) Pendidikan : Pendidikan yang rendah, riwayat putus sekolah dan gagal sekolah 4) Pendapatan : Penghasilan rendah 5) Pekerjaan : Pekerjaan stresful, Pekerjaan beresiko tinggi 6) Status sosial : Tuna wisma, Kehidupan terisolasi 7) Latar belakang Budaya : Tuntutan sosial budaya seperti paternalistik dan adanya stigma masyarakat, adanya kepercayaan terhadap hal-hal magis dan sihir serta adanya pengalaman keagamaan

8) Agama dan keyakinan : Riwayat tidak bisa menjalankan aktivitas keagamaan secara rutin dan kesalahan persepsi terhadap ajaran agama tertentu 9) Keikutsertaan dalam politik: riwayat kegagalan dalam politik 10) Pengalaman sosial : Perubahan dalam kehidupan, misalnya bencana, perang, kerusuhan, perceraian dengan istri, tekanan dalam pekerjaan dan kesulitan mendapatkan pekerjaan 11) Peran sosial: Isolasi sosial khususnya untuk usia lanjut, stigma yang negatif dari masyarakat, diskriminasi, stereotype, praduga negative 2. Factor presipitasi a. Nature Enam bulan terakhir terjadi hal-hal berikut ini: 1) Faktor biologis : kurang nutrisi, Ada gangguan kesehatan secara umum (menderita penyakit jantung, kanker, mengalami trauma kepala atau sakit panas hingga kejang-kejang), sensitivitas biologi (terpapar obat halusinogen atau racun, asbestosis, CO) 2) Faktor psikologis : mengalami hambatan atau gangguan dalam ketrampilan komunikasi verbal, ada kepribadian menutup diri, ada pengalaman masa lalu tidak menyenangkan (misalnya: menjadi korban aniaya fisik, saksi aniaya fisik maupun sebagai pelaku, konsep diri yang negatif (harga diri rendah, gambaran citra tubuh, keracuan identitas, ideal diri tidak realistis, dan gangguan peran), kurangnya penghargaan, pertahanan psikologis rendah (ambang toleransi terhadap stres rendah), self control (ada riwayat terpapar stimulus suara, rabaan, penglihatan, penciuman dan pengecapan, gerakan yang berlebihan dan klien tidak bisa mengontrolnya 3) Faktor social budaya : usia, gender, pendidikan rendah/putus atau gagal sekolah, pendapatan rendah, pekerjaan tidak punya, status social jelek (tidak terlibat dalam kegiatan di masyarakat, latar belakang budaya, tidak dapat menjalankan agama dan keyakinan, keikutsertaan dalam politik tidak bisa dilakukan, pengalaman sosial buruk, dan tidak dapat menjalankan peran sosial. b. Origin 1) Internal : Persepsi individu yang tidak baik tentang dirinya, orang lain dan lingkungannya. 2) Eksternal : Kurangnya dukungan keluarga, masyarakat, dan kurang dukungan kelompok/teman sebaya c. Timing: stres terjadi dalam waktu dekat, stress terjadi secara berulang-ulang/ terus menerus d. Number: Sumber stres lebih dari satu dan stres dirasakan sebagai masalah yang sangat berat C. TANDA GEJALA HALUSINASI Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien serta ungkapan pasien. Tanda dan gejala pasien halusinasi adalah sebagai berikut: a. Data Obyektif

 Bicara atau tertawa sendiri.  Marah-marah tanpa sebab.  Memalingkan muka ke arah telinga seperti mendengar sesuatu  Menutup telinga.  Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.  Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.  Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.  Menutup hidung.  Sering meludah.  Muntah.  Menggaruk-garuk permukaan kulit. b. Data Subyektif: Pasien mengatakan :  Mendengar suara-suara atau kegaduhan.  Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.  Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.  Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau monster.  Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan.  Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses  Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.  Mengatakan sering mendengar sesuatu pada waktu tertentu saat sedang sendirian.  Mengatakan sering mengikuti isi perintah halusinasi. D. JENIS HALUSINASI Halusinasi dapat terjadi pada kelima modalitas sensori utama, yaitu: 1. Halusinasi pendengaran (suara)/akustic Merupakan halusinasi yang paling sering terjadi, terutama pada penderita dengan gangguan mental berat. Penderita sering Mendengar suara pikirannya sendiri. Halusinasi ini paling sering terdapat pada skizofrenia. 2. Halusinasi visual (Penglihatan) Merupakan persepsi salah/palsu pada mata terbuka dengan penerangan yang cukup, penderita dalam keadaan kesadaran penuh halusinasi murni ini terdapat pada penderita psikotik. Umumnya lebih memberi petunjuk pada GMO meskipun dapat muncul pada penderita gangguan mental disfungsional. 3. Halusinasi Olfactorius (bau)

Merupakan persepsi salah terhadap bau terutama bau busuk dan bau harum (bunga), sering dijumpai pada penderita skizofrenia. Pada penderita dengan SOC (Sindroma otak organik) sering dijumpai halusinasi bau berupa bau mayat atau menyan. 4. Halusinasi Taktil (sentuhan) Merupakan sensasi sentuhan palsu, biasanya disertai waham berkaitan dengan sensasi tersebut, suatu jenis halusinasi yang khusus adalah fornikasi, yaoti suatu sensasi adanya kutu yang merayap pada atau di bawah kulit (animal crowling) sering dijumpai pada GMO, keadaan lepas alkohol atau intoksinasi alkohol (paling sering), skizofrenia dan delirium tremens. Adanya halusinasi taktil menunjukkan prognosis tidak baik. 5. Halusinasi Gustatorius (Pengecap/rasa) Merupakan persepsi salah tentang pengecapan, sering timbul adalah pada rasa pahit dan asam.

E. TINGKATAN HALUSINASI 1. Tahap I (Comforting) : Menenangkan, ansietas tingkat sedang. Secara umum menyenangkan . Karakteristik : Merasa bersalah dan takut serta mencoba memusatkan pada penenangan pikiran untuk mengurangi ancietas. Individu mengetahui bahwa pikiran dan sensori yang dialaminya dapat dikendalikan dan bisa diatasi ( non psikotik). Perilaku yang teramati : a. Menyeringai / tertawa yang tidak sesuai b. Menggerakan bibirnya tampa menimbulkan suara c. Respon verbal yang lambat . d. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasikan . 2. Tahap II (Comdemming) : menyalahka, ancietas tingkat berat. Halusinasi menjijikan . Karakteristik : pengalaman sensori bersifat menjijikan dan menakutkan, orang yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan kendali mungkin berusaha untuk menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsikan , individu mungkin merasa malu karena pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain ( non psikotik) Perilaku klien yang teramati : a. Peningkatan SSO yang menunjukan ancietas. misalanya peningkatan nadi, TD dan pernafasan . b. Penyempitan kemampuan kosentrasi. c. Dipenuhi dengan pengalaman sensori mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dan realita .

3. Tahap III (Controlling) : pengendalian, ancietas tingkat berat .Pengalaman

sensori menjadi pengauasa. Karakteristik : orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman tersebut berakhir. (Psikotik ). Perilaku klien yang teramati: a. Lebih cendrung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari pada menolak . b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik, gejala fisik dari ansietas berat seperti: berkeringat, tremor, ketidak mampuan mengikuti petunjuk . 4. Tahap IV (Conquering) : menaklukan, ansietas tingkat panik. Secara umum halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi. Karakteristik : pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah, halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak diintervensi terapeutik (psikotik). Perilaku yang teramati : a. Perilaku menyerang – teror seperti panik . b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau mebunuh orang lain . c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti : amuk, agitasi, menarik diri. d. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang komplek . e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang . F. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR 1. Kognitif : Tidak dapat berpikir logis, inkoheren, Disorientasi, Gangguan memori jangka pendek maupun jangka panjang, Konsentrasi rendah, kekacauan alur pikir, Ketidakmampuan mengambil keputusan, Fligh of idea, gangguan berbicara dan perubahan isi pikir 2. Afektif : Tidak spesifik, reaksi kecemasan secara umum, kegembiraan yang berlebihan, kesedihan yang berlarut dan takut yang berlebihan, curiga yang berlebihan dan defensif sensitif 3. Fisiologis : pusing, kelelahan, keletihan, denyut jantung meningkat, keringat dingin, gangguan tidur, muka merah/tegang, frekuensi napas meningkat, ketidakseimbangan neurotransmitter dopamine dan serotonine 4. Perilaku : Berperilaku aneh sesuai dengan isi halusinasi, berbicara dan tertawa sendiri, daya tilik diri kurang, kurang dapat mengontrol diri, penampilan tidak sesuai, Perilaku yang diulang-ulang, menjadi agresif, gelisah, negativism, melakukan pekerjaan dengan tidak tuntas, gerakan katatonia, kaku, gangguan ekstrapiramidal, gerakan mata abnormal, grimacvin, gaya berjalan abnormal, komat-kamit, menggerakkan bibir tanpa adanya suara yang keluar 5. social : Ketidakmampuan untuk berkomunikasi, acuh dengan lingkungan, penurunan kemampuan bersosialisasi, paranoid, personal higiene jelek, sulit berinteraksi dengan orang lain, tidak tertarik dengan kegiatan yang sifatnya menghibur, penyimpangan seksual dan menarik diri.

G. SUMBER KOPING 1. Personal ability : Ketidakmampuan memecahkan masalah, ada gangguan dari kesehatan fisiknya, ketidakmampuan berhubungan dengan orang lain, pengetahuan tentang penyakit dan intelegensi yang rendah, identitas ego yang tidak adekuat. 2. Social support : Hubungan antara individu, keluarga, kelompok, masyarakat tidak adekuat, komitmen dengan jaringan sosial tidak adekuat 3. Material asset : Ketidakmampuan mengelola kekayaan, misalnya boros atau santa pelit, tidak mempunyai uang untuk berobat, tidak ada tabungan, tidak memiliki kekayaan dalam bentuk barang, tidak ada pelayanan kesehatan dekat tempat tinggal 4. Positif belief : Distress spiritual, tidak memiliki motivasi, penilaian negatif terhadap pelayanan kesehatan, tidak menganggap itu suatu gangguan .

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM PENDIDIKAN NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Ruangan rawat : Arjuna I.

II.

Tanggal rawat : 4 Desember 2018

IDENTITAS KLIEN a. Inisial

: Tn. G

b. Umur

: 25 tahun

c. Informan

: Klien

d. Tanggal pengkajian

: 11 Desember 2018, Jam : 10.00 WIB

e. RM No

:-

ALASAN MASUK Mendengar suara nyanyian , menyendiri

III.

KELUHAN UTAMA DS : -

Klien mengatakan sering mendengar suara air dan nyanyian

-

Klien mengatakan halusinasi terjadi setiap pagi dan malam menjelang tidur

-

Klien mengatakan mendengar suara ketika sedang sendiri

-

Klien mengatakan ketika mendengar suara diam saja dan mendengarkan

DO :

IV.

-

Klien terlihat mondar-mandir

-

Klien terlihat berbicara sendiri

FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ? Ya 2. Pengobatan sebelumnya? Kurang berhasil

-

Klien pernah mengalami mendengar bisikan pertama kali ketika tahun 2014, sebelumnya klien pernah menggunakan Napza selama kurang lebih 12 tahun terhitung mulai tahun 2006, klien merupakan pecandu alcohol dan perokok aktif sejak klien duduk di bangku TK sekitar tahun 2000

3. Riwayat aniaya -

Klien mengatakan pernah dipukul oleh Ayahnya menggunakan balok ketika kecil sekitar tahun 2000

-

Klien mengatakan pernah dipukul oleh kakaknya menggunakan alat masak yang masih panas

-

KIien mengatakan pernah berkelahi hingga masuk klinik sekitar tahun 2002

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : -

Klien mengatakan orang tuanya berpisah sehingga melampiaskannya dengan minum miras dan menggunakan Napza

-

Klien mengatakan dikucilkan oleh tetangganya karena senang berkelahi dan dikira gila Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

V.

FISIK 1. Tanda vital

TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit S

2. Ukur

: 36,4 0C

TB : 168 cm BB : 60 kg

3. Keluhan Fisik

: Iya

Jelaskan : Klien mengatakan kakinya sakit di bagian mata kaki sebelah kanan Masalah Keperawatan : Gangguan Motorik

VI.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Keterangan : : Tinggal serumah

: Pasien : keluarga yang mempunyai riwayat yang sama

: laki-laki : Perempuan

: menikah : garis keturunan

Jelaskan : -

2. Konsep Diri : a.

Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya karena merupakan pemberian dari Allah SWT yang harus disyukuri.

b.

Identitas : -

c.

Klien merupakan anak laki-laki yang mau bekerja sendiri

Peran Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, klien sudah tidak tinggal serumah dengan keluarganya

d.

Ideal Diri : Klien mengatakan ingin pulang dan merasa tidak nyaman berada di RSJD

e.

Harga Diri Klien mengatakan nyaman ketika berbicara dengan orang lain

3. Hubungan Sosial a.

Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah ibunya

b.

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Di lingkungan rumah klien mengatakan selalu bermain dengan temannya, tidak bergabung di karang taruna

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

4. Spiritual a.

Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan dia meyakini agamanya islam, klien mengatakan bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa karena cobaan Allah.

b.

Kegiatan ibadah : Klien mengatakan ketika di rumah tidak melakukan sholat dikarenakan malas. Klien hanya sholat dhuha saja ketika di rumah sakit Masalah Keperawatan : Gangguan Spiritual

VII.

STATUS MENTAL 1. Penampilan : -

Rapi

-

Penggunaan pakaian sesuai

-

Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan : Klien terlihat rapi dalam berpakaian, klien terlihat berpakaian bersih dan berseragam dengan aturan RS. Masalah keperawatan : Tidak ada gangguan status mental 2. Pembicaraan : Lambat Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan dari perawat secara lambat, dengan intonasi yang cukup tinggi Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

3. Aktivitas Motorik : Lesu, gelisah dan agitasi Jelaskan : klien tampak banyak melakukan gerakan tangan yang menunjukkan kegelisahan. Masalah Keperawatan : Gangguan Aktivitas Motorik 4. Alam Perasaan : Gembira Berlebihan Jelaskan : -

Klien mengatakan merasakan bahagia karena diajak berbicara

Masalah Keperawatan : Gangguan Alam Perasaan

5. Afek

: Labil

Jelaskan : Klien terkadang moodnya sering berubah-ubah, klien terlihat saat bercerita yang menyenangkan respon klien tertawa atau tersenyum dan ketika bercerita yang sedih respon klien tampak sedih dan tidak ingin berbicara. Masalah keperawatan : Gangguan Emosi 6. Interaksi selama wawancara : Defensif Jelaskan : Klien pada saat diwawancarai kooperatif, dan selalu mempertahankan pendapat yang diyakini olehnya benar 7. Persepsi : Halusinasi (Pendengaran dan Penglihatan) Jelaskan : -

Klien mengatakan bahwa mendengar suara nyanyian dan air seperti diobok obok.

-

Klien mengatakan melihat bayangan seperti teletabis warna merah, yang selalu mengawasinya kapanpun dan dimananpun . Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

(Pendengaran) dan Halusinasi penglihatan 8. Proses Pikir : Flight of Idea dan Tangesial Jelaskan : Klien pada saat berbincang bincang melompat dari satu topik ke topic lainnya -Klien berbicara berbelit belit namun tidak sampai ke tujuan Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

9. Isi Pikir : Obesesi Jelaskan : Klien berulang kali mendengarkan nyanyian dan suara air di obok obok Masalah keperawatan : Gangguan Isi Pikir

10. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Disorientasi : Baik Jelaskan : -

Respon klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat terkesan berfikir

Masalah Keperawatan: tidak ada gangguan disorientasi waktu, tempat dan hari

11. Memori : Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang dan gangguan daya ingat jangka pendek Jelaskan : -

Klien mengingat setiap kejadian di kehidupannya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada memorinya 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi dengan baik, perawat memberikan pertanyaan kepada klien, perawat meminta klien untuk menghitung 1100 dan klien dapat melakukannya dengan benar, kemudian perawat memberikan pertanyaan lain meminta klien untuk menjawab pertanyaan 3x6, 23-11, dan klien dapat menjawab dengan benar. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada tingkat konsentrasi dalam berhitung 13. Kemampuan penilaian : Gangguan ringan Jelaskan : Klien tidak mampu memutuskan hal-hal yang dianggapnya baik seperti membuang sampah yang berserakan dan membersihkan tempat tidur Masalah Keperawatan : Gangguan ringan 14. Daya tilik diri : Mengingkari penyakit yang di derita Jelaskan : Klien mengatakan mengatakan sudah sehat dan tidak sakit apa-apa Masalah Keperawatan : Gangguan pada daya tilik

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan : Bantuan minimal 2. BAB/BAK : Bantuan minimal Jelaskan : Klien mampu melakukan ADL secara mandiri Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada kebutuhan makan dan minum. 3. Mandi : Klien mandi sendiri 4. Berpakaian/ berhias : Klien mampu berpakaian sendiri 5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : 13.00-15.00 Tidur malam lama : 21.00- 08.00 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Klien mengatakan tidur pagi jam 13.0015.00 WIB tidur malam jam 21.00-08.00, klien mengatakan sebelum tidur dia berdoa kadang-kadang nonton tv dan ngobrol sama teman. 6. Penggunaan obat : Klien mampu minum obat sendiri 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan : Ya Sistem pendukung : Ya 8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan : Ya Menjaga kerapihan rumah : Ya Mencuci Pakaian : Ya Pengaturan makanan : Ya 9. Kegiatan di luar rumah Belanja : Ya Transportasi : Ya Menghindar : Ya Jelaskan : Klien mengatakan berani keluar rumah

IX.

MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain

X.

Maladaptif Minum alkohol

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN -

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

-

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Jelaskan : Klien merasa di lingkungan dikucilkan oleh teman sebayanya

XI.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG : Penyakit jiwa Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa

ANALISA DATA

Data subjektif & objektif DS :

-

-

-

Masalah keperawatan Halusinasi pendengaran

Klien mengatakan masih mendengar bisikan-bisikan seperti suara air diobokobok. Klien mengatakan mendengar suarasuara seperti nyanyian ketika sedang sendirian. Klien mengatakan halusinasi terjadi setiap pagi dan malam menjelang tidur

-

Klien mengatakan mendengar suara ketika sedang sendiri

-

Klien mengatakan ketika mendengar suara diam saja dan mendengarkan

DO :

-

Klien terlihat mondar-mandir. Klien terlihat berbicara sendiri

DS :

-

Resiko Perilaku Kekerasan

Klien mengatakan mengamuk jika tidak dielikan motor Klien mengatakan dirumah sering memkul lemari ketika marah.

DO : - Klien tampak mudah tersinggung. - Ekspresi wajah klien tampak tegang. - Nada suara klien tinggi dan keras.

ASPEK MEDIK -

Diagnosa medik : F.20.3 ( skizofrenia tak terinci)

-

Terapi medik : a. Trihexylpenidil

3 x 2 mg

b. Llorpomazin

2 x 0,50 mg

c. Phemobarbitol

1 x 100 mg

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran 2. Resiko Perilaku Kekerasan POHON MASALAH Resiko Mencederai diri dan orang lain/ lingkungan (RBD)

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Isolasi Sosial XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS UTAMA) 1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran 2. Resiko Perilaku Kekerasan

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien

: Tn. G

Ruangan

: Arjuna

Masalah Utama

: Halusinasi Pendengaran

No RM

:

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

TUJUAN SP1: Klien mampu mengidentifikasi jenis halusinasinya SP1: Klien dapat mengidentifikasi isi halusinasi SP1: Klien dapat mengidentifikasi waktu halusinasi SP1: Klien dapat mengidentifikasi frekuensi halusinasi SP1: Klien dapat mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KRITERIA HASIL Setelah 4 x pertemuan klien mampu mengidentifikasi jenis halusinasi

TINDAKAN KEPERAWATAN Identifikasi jenis halusinasi klien

Setelah 4 x pertemuan klien mampu mengidentifikasi isi halusinasi

Identifikasi isi halusinasi klien

Setelah 4 x pertemua nklien mampu mengidentifikasi waktu halusinasi

Identifikasi waktu halusinasi klien

Setelah 4 x pertemuan klien mampu mengidentifikasi frekuensi halusinasi

Identifikasi frekuensi halusinasi klien

Setelah 4 x pertemuanklien mampu mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi klien

SP1: Setelah 4 x pertemuanklien mampu Klien dapat mengidentifikasi mengidentifikasi respon klien terhadap respon klien terhadap halusinasi halusinasi

Identifikasi respon klien terhadap halusinasi klien

Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

SP1: Klien dapat menghardik halusinasi SP1: Klien dapat memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

Setelah 4 x pertemuan klien mampu menghardik halusinasi

Latih klien untuk mampu menghardik halusinasinya

Setelah 4 x pertemuan klien dapat memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

Masukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian

SP2: Klien dapat mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien SP2: Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

Setelah 4 x pertemuan klien dapat mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien Setelah 4 x pertemuan klien dapat mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

Evaliasi jadwal kegiatan harian klien

SP2: Klien dapat memasukan dalam jadwal kegiatan harian SP3: Klien dapat mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien SP3: Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan di RSJ yang sesuai dengan kegiatan yang biasa dilakukan klien di rumah

Setelah 4 x pertemuan klien dapat memasukan dalam jadwal kegiatan harian Setelah 4 x pertemuan klien dapat mengevaluasi kegiatan hariannya

Masukan bercakap-cakap dengan orang lain ke dalam jadwal kegiatan harian Evaluasi jadwal kegiatan harian klien

Setelah 4 x pertemuan dapat mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan di RSJ yang sesuai dengan kegiatan yang biasa dilakukan klien di rumah

Latih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan di RSJ yang sesuai dengan kegiatan yang biasa dilakukan klien di rumah

SP3: Klien dapat memasukan kegiatan di atas ke dalam jadwal kegiatan harian

Setelah 4 x pertemuan Klien dapat memasukan kegiatan di atas ke dalam jadwal kegiatan harian

Masukan kegiatan di RSJ ke dalam jadwal kegiatan harian

Latih klien untuk mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

SP4: Klien dapat mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

Setelah 4 x pertemuan klien dapat mengevaluasi kegiatan hariannya

Evaluasi jadwal kegiatan harian klien

SP4: Klien dapat menggunakan obat secara teratur SP4: Klien dapat memasukan minum obat ke dalam jadwal kegiatan harian klien

Setelah 4 x pertemuan klien mampu menggunakan obat secara teratur

Dorong klien untuk menggunakan obat secara teratur

Setelah 4 x pertemuan klien mampu memasukan minum obat ke dalam jadwal kegiatan harian

Masukan kegiatan minum obat secara teratur ke dalam jadwal harian klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. G DI RUANG ARJUNA DI RSJD dr. ARIF ZAINUDDIN SURAKARTA

NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF 1. Selasa, Data Pasien 10/12/2018 Data Subjektif : 10.00 WIB - Klien mengatakan mau diajarkan cara melakukan bina S : - “senang diajarkan, jadi tenang “ - Klien mengatakan sudah mengerti mengenai hubungan saling percaya prinsip komunikasi terapeutik. halusinasi yang dialaminya - Klien mengatakan mendengar suara-suara seperti air - Klien mengatakan sudah mengerti cara yang dikobok-kobok dan nyanyian mengontrol halusinasi dengan menghardik - Klien mengatakan mendengar suara-suara seperti - Klien mengatakan bersedia mempraktekkan nyanyian ketika sedang sendirian. cara menghardik untuk mengontrol - Klien mengatakan halusinasi terjadi setiap pagi dan halusinansinya malam menjelang tidur -

Klien mengatakan mendengar suara ketika sedang sendiri

-

Klien mengatakan ketika mendengar suara diam saja O : dan mendengarkan

Data Objektif : - Klien terlihat kacau saat bicara - Klien terlihat alur bicaranya cepat berubah-ubah - Frekuensi halusinasi : sering (hampir setiap saat) - Waktu terjadi : setiap saat pasien sedang sendiri - Jenis halusinasi : pendengaran dan penglihatan - Respon halusinasi bunuh diri : klien terlihat takut dan sedih, mata berkaca-kaca - Respon halusinasi suaminya : klien terlihat senang.

-

-

-

-

Klien mampu mengenal isi, frekuensi, situasi, respon dan perasaan saat halusinasi terjadi atau datang Klien mampu memahami cara mengontrol halusinasi dengan cara mengahardik Klien mampu menjelaskan kembali cara mengontrol halusinasi dengan menghardik Klien mampu mempraktekkan cara menghardik halusinasi dengan baik

A : Halusinasi masih ada TTV : TD : 110/70 Mmhg N : 88x/m S : 36,40c RR : 23 x/m TB : 160 cm BB : 60 kg

P : Latih menghardik 3 kali dalam sehari (Pukul 06.00, 10.00, 17.00) dan jika halusinasi muncul.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan Tindakan : Mengajarkan SP 1  Mengidentifikasi jenis halusinasi klien  Mengidentifikasi isi halusinasi klien  Mengidentifikasi waktu halusinasi klien  Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien  Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi klien  Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi klien  Melatih klien untuk mampu menghardik halusinasinya  Memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

2.

24/10/2018 09.00

Rencana Tindak Lanjut : SP 2 : Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap 1. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi 2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain 3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. Data Pasien Data Subjektif :  Klien mengatakan mengetahui dan paham cara

S : - Klien kooperatif

menghardik halusinasinya tetapi klien tidak mau melakukan ketika halusinasinya muncul

O: -

Data Objektif :  Klien terlihat bersikap seperti mendengarkan sesuatu  Klien berbicara kacau

-

Klien memperagakan bercakap-cakap dengan orang lain Klien menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

A: Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan Tindakan : Mengajarkan SP2  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien  Melatih klien untuk mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain  Memasukan bercakap-cakap dengan orang lain ke dalam jadwal kegiatan harian Rencana Tindak Lanjut : SP 3 : Membantu Klien melaksanakan aktivitas terjadwal 1. Mengevaluasi latihan bercakap-cakap klien saat halusinasi muncul 2. Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi 3. Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien 4. Melatih pasien melakukan aktivitas 5. Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam) 6. Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan dan memberikan penguatan terhadap perilaku klien yang positif

-

Halusinasi masih ada

-

Latihan bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi muncul Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

P:

-

3.

25/10/2018 10.00

Data Pasien Data Subjektif :  Klien mengatakan mampu bercakap-cakap dan memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain

S: -

Data Objektif :  Pasien terlihat berinteraksi dengan klien lain Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan Tindakan : Mengajarkan SP3  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien  Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan di RSJ yang sesuai dengan kegiatan yang biasa dilakukan klien di rumah  Memasukan kegiatan di RSJ ke dalam jadwal kegiatan harian Rencana Tindak Lanjut : SP4 : Pendidikan Kesehatan mengenai penggunaan obat 1. Evaluasi cara menghardik, bercakap-cakap, dan aktivitas terjadwal. 2. Menanyakan program pengobatan 3. Menjelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa 4. Menjelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program 5. Menjelaskan akibat bila putus obat 6. Menjelaskan cara mendapatkan obat 7. Melatih klien minum obat 8. Memasukkan kedalam jadwal harian pasien

Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan Klien mampu membuat jadwal kegiatan sehari-hari dan mampu memperagakannya (seperti bercakapcakap dan menonton televisi).

O: -

Klien terlihat sedang menonton televisi dan berinteraksi dengan klien lain

-

Halusinasi masih ada

-

Lanjutkan jadwal kegiatan yang sudah terjadwal.

A:

P:

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN Halusinasi adalah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada (Keliat, Akemat, 2010).