Lapsus Neuro.docx

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU SARAF

FEBRUARI 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh: LYDIA A KAINAMA (2017-84-039)

PEMBIMBING

dr. Laura B S Huwae, Sp.S, M.KEs

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON 2018

1

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien Nama

: Ny. KL

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Bangsa

: Ambon/Indonesia

Alamat

: SKIP

Masuk Rumah Sakit

: 20/2/2018

Tanggal Pemeriksaan

: 26/2/2018

Tempat Pemeriksaan

: Ruang bangsal neurologi

No. RM

: 12 76 06

B. Anamnesis Anamnesis didapati dari pasien sendiri : a. Keluhan utama

: Lemah badan kanan

b. Anamnesis Terpimpin: Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemah badan sebelah kanan yang dirasakan 2 jam SMRS. Keluhan tersebut timbul mendadak sewakut pasien sedang berkunjung di pusat pembayaran listrik Negara. Beberapa saat setelah itu, pasien mengalami gangguan bicara (pelo), pasien tidak mengeluhkan sakit pada kepalanya.Pasien mengaku tidak mengalami mual/muntah.

c. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (+) pengobatan tidak teratur, riwayat stroke sebelumnya disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat penyakit DM disangkal, riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui.

2

d. Riwayat Pengobatan: Captopril 1x1, namun tidak teratur

e. Riwayat Kebiasaan: Riwayat konsumsi alkohol (-), jarang berolahraga.

C. Pemeriksaan Fisik a) Pemeriksaan Umum Kesan

: pasien tampak baik namun sedikit gelisah.

Kesadaran

: GCS (E4V5M6), Compos Mentis

b) Tanda Vital Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 65 x/m

RR

: 24 x/m

Suhu

: 36,20C

Gizi

: Cukup

Skala nyeri VAS

:0

c) Status Generalis 

Kepala

: Normosefal



Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), eksoftalmus (-/-),

endoftalmus (-/-) 

Telinga

: othorrhea (-)



Hidung

: rhinorrhea (-)



Mulut

: dalam batas normal



Leher

: pembesaran KGB (-)



Thorax Paru paru  Inspeksi

: Bentuk simetris, pengembangan dada dalam batas normal

 Palpasi

: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)

 Perkusi

: Sonor

 Auskultasi

: Bunyi nafas Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) 3



•

Jantung  Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

 Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

 Perkusi

: pekak pada batas jantung.

 Auskultasi

: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen  Inspeksi

: abdomen cembung, jaringan parut (-)

 Palpasi

: nyeri tekan (-), lemas, tidak terdapat pembesaran hepar, lien dan

ginjal.  Perkusi

: timpani

 Auskultasi

: peristaltik usus kesan normal (6 x/m)

•

Alat kelamin

: tidak diperiksa

•

Ekstremitas

: sianosis (-/-), akral hangat, pitting oedem ekstremitas superior (-/-

), pitting eodem ekstremitas inferior (-/-) •

Kulit

: ruam (-), tidak terdapat bekas-bekas jaringan parut

A. Status Neurologis a) Kesadaran

: GCS: E4V5M6

b) Pemeriksaan fungsi luhur

: Proses berpikir, Penyerapan kesan baik

c) Saraf Kranial 

N. I (Olfaktorius) : baik



N. II (Optikus)



:

 Ketajaman penglihatan

: 5/6 OD 6/6 OS

 Lapangan penglihatan

: normal OD/OS

 Funduskopi

: tidak diperiksa

N. III (Oculomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusens) OD

OS



Celah kelopak mata

N

N



Ptosis

-

-



Exoftalmus/endoftalmus

-

-

4



Ptosis bola mata



Pupil: o Ukuran/bentuk

-

-

3 mm/bulat

3 mm/bulat

o Isokor/anisokor

Isokor

o Refleks cahaya langsung/tidak langsung



+/+

+/+

o Refleks akmodasi

+

+



Gerakan bola mata

+

+



Parese ke arah

-

-



Nistagmus

-

-

N. V (Trigeminus)  Sensibilitas o N.V1

: baik

o N.V2

: baik

o N.V3

: baik

 Motorik N. V3



o Inspeksi/palpasi (istirahat/mengigit)

: baik

o Refleks dagu/masseter

: negatif

o Refleks kornea

: (+/+)

N. VII (Facialis) 



Motorik

M. Frontalis

M. Orbikularis okuli

M. Orbikularis oris

o Istirahat

Simetris

Simetris

Simetris

o Gerak mimik

Simetris

Simetris

Asimetris

Sensorik Khusus o Pengecapan 2/3 anterior lidah



Baik

N. VIII (Vestibulokoklearis) Pendengaran o Tes Rinne o Tes Weber o Tes Swabach  Fungsi Vestibular



: : : :

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal

N. IX (Glosofaringeus) & N. X (Vagus)  

Posisi arkus pharings (istirahat/ AAH) Refleks telan/muntah

sulit dievaluasi Baik

5

  





Pengecapan 1/3 bag. Belakang lidah Suara takikardi/bradikardi

Baik Baik (-)

N. XI (Asesorius) 

Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan



Angkat bahu

Baik Lemah bahu sisi kanan

N.XII (Hipoglosus)     

Deviasi lidah Fasikulasi Atrofi Tremor Ataxia

Positif ke kanan Negatif Negatif Negatif Negatif

d) Tanda Rangsangan Meningeal    

Kaku kuduk : (-) Kernig sign : (-) Brudsinzki I : (-) Brudsinzki II : (-)

e) Pemeriksaan Motorik Superior Kanan Eutrofi Atoni

Trofi otot Tonus Otot Refleks fisiologis

Inferior Kiri Eutrofi Eutoni

Kanan Eutrofi Atoni

Biseps (lemah ) Triseps (lemah)

Biseps (+) Triseps (+)

KPR (-) APR (-)

Hoffman-Tromner (-)

Hoffman-Tromner (-)

Babinski Chadock Gordon Schaefer Oppenheim

0 -

5 -

0 -

Kiri Eutrofi Eutoni KPR (+) APR (+)

Refleks patologik

Kekuatan Pergerakan abnormal yang spontan

f) Pemeriksaan Sensorik Nyeri Suhu Hipoestesia / Ekstremitas kanan. Nyeri Suhu Normoestesia / Ekstremitas kiri Getar / Tidak dilakukan

6

(+) (-) (-) (-) (-)

Babinski Chadock Gordon Schaefer Oppenheim 5 -

() (-) (-) (-) (-)

g) Pergerakan Koordinasi dan Keseimbangan  Tes jari hidung  Tes tumit  Tes Romberg  Tes pronasi-supinasi  Tes pegang jari Gait Otonom

Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan sulit dievaluasi BAB (+), BAK (+), Keringat (-)

D. Pemeriksaan Penunjang a. Hematologi (20/02/2018) Eritrosit

4,50 x 106/mm3

Hemoglobin 11,6 g/dl Trombosit

371 x 103/mm3

Leukosit

11,5 x 103/mm3

Neutrofil

74,8%

Limfosit

15,6%

Monosit

6,8%

Eosinofil

2,3%

Basofil

0,5%

SGOT/SGPT

22/31 u/L

Kolesterol Total

230 mg/dL

Ureum

19 md/dL

Kreatinin

0,5 mg/dL

b. EKG (20/2/2018) Hipertophy Ventrikel kiri

c. CT-scan Belum dilakukan

E. Diagnosis Kerja a.

Diagnosis Klinis

: Hemiparesis dextra

b.

Topis

: Hemisfer sinistra

c.

Etiologi

: Obstruksi Pembuluh darah otak  Infrak Cerebri 7

d.

Tambahan

: Hipertensi Grade II

e.

Kesimpulan

: Hemiparesis dextra e.c Infrak Cerebri dengan Hipertensi Grade II

F. Diagnosis Banding -

Stroke Hemoragic (SH)

G. Penatalaksanaan

-

IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

-

Citicolin 2 x 500 mg/iv/hari

-

Sohobion 500 mg/iv drips/hari

-

Simvastatin 1 x 20 mg (malam)

-

Captopril 3 x 25 mg

-

Nifedipin 1 x 10 mg

8

FOLLOW UP Tanggal/Jam

27/02/2018 Hari perawatan ke-7

28/02/2018 Hari perawatan ke-8

Hasil Pemeriksaan, Analisa, dan Tindak Lanjut Catatan Perkembangan S (Subjective), O (Objective), A (Assesment) S: pasien sadar penuh, nampak baikan, sakit kepala (-) belum bisa menggerakan dan merasakan sensasi raba anggota gerak kanan, BAB BAK lancar. O: GCS : E4V5M6 Kesadaran : CM TD :120/80 mmHg Nadi : 82x/menit RR : 26x/menit Suhu : 36,10C A: Stroke iskemik S: pasien sadar penuh, nampak baikan, sakit kepala (-) belum bisa menggerakan dan merasakan sensasi raba lengan kanan. O: GCS : E4V5M6 Kesadaran : CM TD :130/80 mmHg Nadi : 89x/menit RR : 26x/menit Suhu : 37,10C A: Stroke Iskemik

Pasien ACC PULANG

9

P (Planning) R/  Th/ lanjut  Vit B come 2x1  Calsetin 1x20mg  Asam Folat 2x1

R/       

Aff Infus Th/ lanjut Citicolin 2x500mg Vit B come 2x1 tab Captopril 3x1 tab Calsetin 1x20 mg Asam Folat 2x1

H. Diskusi Stroke adalah suatu gejala dan atau tanda adanya gangguan fungsi otak fokal maupun global yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung progresif atau menetap atau berakhir dengan kematian dalam 24 jam atau lebih, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskular, tanpa didahului trauma atau infeksi. Stroke terbagi menjadi dua, yaitu stroke hemoragik dan stroke iskemik.Pada stroke hemoragik, gejala peningkatan TIK, seperti nyeri kepala mendadak

dan

hebat,

muntah

proyektil,

dan

penurunan

kesadaran

lebih

menonjol.Sedangkan, pada stroke iskemik, gejala lateralisasi (fokal), seperti kelemahan gerak satu sisi, afasia, gangguan memori, serta kelumpuhan nervus kranial lebih menonjol.Untuk membedakan jenis atau penyebab stroke, digunakan sistem skor Siriraj maupun Algoritma Stroke Gajah Mada (ASGM). Menurut ASGM, jika terdapat 2 atau 3 dari kriteria tersebut (penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks babinski), maka diagnosis stroke iskemik dapat ditegakkan. Jika hanya didapatkan uji babinski positif atau dari ketiga kriteria tidak ada yang terpenuhi, maka dapat ditegakkan diagnosis stroke iskemik. Skor Siriraj dapat dihitung menggunakan rumus berikut: (2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x atheroma markers) -12. Keterangan:

Apabila SS > 1 stroke hemoragik

Tingkat kesadaran: Sadar Penuh = 0; Somnolen = 1;

SS < -1 stroke non hemoragik

Koma = 2

SS -1 s/d 1 meragukan

Muntah: Tidak = 0; Ya = 1 Nyeri Kepala: Tidak = 0; Ya = 1 Ateroma (Penyakit Jantung, DM): Tidak = 0; Ya = 1

Pada pasien ini, didapatkan satu kriteria yang positif menurut ASGM, dengan perhitungan skor Siriraj sebagai berikut, 2,5 x 1 + 2 x 0 + 2 x 0 + 0,1 x 120 – 3 x 1 – 12 = 0 Ini menandakan berdasarkan gambar skor Siriraj tidak menunjukan kea rah stroke perdarahan namun stroke non pendarahan/ stroke iskemik. 10

Stroke iskemik, sebagaimana yang ditemukan pada pasien ini, sering ditemukan pada usia dekade 5-8, tidak ada gejala prodromal yang jelas, namun sering terjadi pada waktu istirahat serta jarang di temukan penurunan kesadaran dan nilai Tekanan darah yang baik/normal. Kriteria-kriteria tersebut dapat ditemukan dan nilai pada pasien ini. Faktor risiko suatu stroke iskemik adalah usia, jenis kelamin laki-laki, hipertensi, serta tingginya konsumsi alkohol. Obstruksi pembuluh darah otak yang mnegakibatkan keadaan iskemik sejumlah sel otak dapat diakibatkan oleh proses arterosclerosis atau penumpukan lemak di pembuluh darah

yang dapat dicetuskan oleh keadaan hipertensi yang tak

terkontrol, tingginya kadar lemak dalam tubuh serta masih banyak penyebab lainnya, Sesuai pasien pada kasus ini mengakui bahwa meiliki riwayat hipertensi yang tak terkontrol. Kemungkinan iskemik yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah otak ialah hipertensi kronik serta penumpukan kadar kolesterol darah yang ditunjukan melalui hasil lab yakni 230 mg/dL. Gangguan fokal pada pasien ini selain lemah badan kanan, ditemukan parese N VII dan N XII. Juga ditemukan hipoastesia pada ektremitas atas dan bawah sisi kanan pasien atau sisi lemah. Namun keadaan klinis pasien mulai membaik pada hari ke 7-8, yakni kekuatan motorik tungkai kanan pasien mulai kembali normal 3. Adapun penatalaksanaan pada pasien ini meliputi, neuroprotektor dan neurotropik untuk meningkatkan fungsi jaringan saraf, serta pengobatan antihipertensif dan calsetin untuk menangangi perasaan cemas dari pasien sendiri dan simvastatin.

11

REFERENSI

1. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI, Guideline Stroke 2007. 2. Aminoff M.J., Stroke in Clinical Neurology, Chapter 9, Lange Neurology, sixth edition, McGraw-Hill’s, 2005. 3. Ranakusuma T., Pedoman Penatalaksanaan stroke bagi dokter umum, dalam Updates in neuroemergencies, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2004. 4. Aliah et al, : Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita Selekta Neurologi,ED Harsono, Gajah Mada University Press, FKUGM edisi 2, Jogyakarta . 79-103. 5. Kirshner H.S., Aphasia,available from : www.emedicine.com, update on july 2009.

12