Referat Bedah 2.docx

BAB I PENDAHULUAN

Cedera medula spinalis dapat didefinisikan sebagai trauma pada tulang belakang

yang

menyebabkan lesi di

gangguan neurologis, dan

dapat

medula spinalis dan

menimbulkan

menyebabkan kecacatan menetap sampai

kematian.1,13 Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat trauma. Kira-kira 5% pasien dengan injuri otak berhubungan dengan injuri tulang belakang, sedangkan 25 % pasien dengan cedera tulang belakang disertai dengan cedera kepala ringan. Kira-kira 55% dari cedera tulang belakang terjadi di dearah cervical, 15% di area torakal, 15 % di persambungan torakolumbar, dan 15% di daerah lumbosacral.12 Menurut National Spinal Cord Injury Statistical Center tahun 2015, diperkirakan bahwa angka kejadian tahunan cedera tulang belakang yang tidak termasuk mereka yang meninggal di tempat kecelakaan, sekitar 40 kasus per juta penduduk di Amerika Serikat atau sekitar 12.500 kasus baru. Umumnya terjadi pada remaja dan dewasa muda (usia 16-30 tahun), dan biasanya lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan wanita. Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50,4%), jatuh (23,8%), dan cedera yang berhubungan dengan olahraga (9%). Sisanya akibat kekerasan terutama luka tembak dan kecelakaan kerja.1,2,3 Dahulu, penatalaksanaan cedera medula spinalis akut hanya terapi konservatif. Menurut National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS-1, 2, dan 3), penemuan terapi farmakologi dengan metilprednison menurunkan defisit neurologis. Baru-baru ini operasi dekompresi, stabilisasi dan fiksasi tulang belakang secara potensial mampu memperbaiki kerusakan akibat cedera medula spinalis. Hal tersebut menunjukkan kelak pendekatan secara farmakologi dan operasi akan mampu menurunkan kerusakan akibat cedera tersebut.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Definisi Cedera medula spinalis dapat didefinisikan sebagai trauma pada tulang

belakang

yang

menyebabkan

gangguan neurologis, dan dapat

lesi di

medula spinalis dan

menyebabkan

menimbulkan

kecacatan menetap sampai

kematian.1,13

2.2

Epidemiologi Menurut NSCISC 2015, di USA terjadi 12.500 kasus cedera medula

spinalis tiap tahun.1 Penyebab utama cedera medula spinalis antara lain kecelakaan (50,4%), terjatuh (23,8%), dan cedera yang berhubungan dengan olahraga (9%). Sisanya akibat kekerasan terutama luka tembak dan kecelakaan kerja.1,3

2.3

Anatomi Medula spinalis merupakan bagian dari susunan saraf pusat (SSP).

Berawal dari medula oblongan bagian bawah pada level foramen magnum sampai dengan L1, di L1

agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus

medullaris (Gambar 1). Terbentang dibawah conus terminalis serabut-serabut bukan saraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat.

8 pasang saraf servikal

12 pasang saraf torakal

5 Pasang saraf lumbal 5 Pasang saraf sakral 1 Pasang saraf koksigeal

Gambar 1. Anatomi medula spinalis.4

Terdapat 31 pasang saraf spinal: 8 pasang saraf servikal, 12 pasang saraf torakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sakral dan 1 pasang saraf koksigeal. Akar saraf lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan kauda equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui intervertebral foramina. Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF. Struktur internal medula spinalis terdiri dari substansi nigra dan substansi alba, atau yang disebut substansi abu-abu dan substatsi putih (Gambar 2).

Substansi Abu-abu membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure dan median septum yang disebut dengan posterior median septum. Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansi abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferen, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan motoris dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti huruf H dan terdiri dari tiga bagian yaitu: anterior, posterior dan komisura abu-abu. Bagian posterior sebagai input /afferent, anterior sebagai output/efferent, komisura abu-abu untuk refleks silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.

Gambar 2. Struktur internal medula spinalis.5,14

Gambar 3. Sistem vaskularisasi Medula Spinalis14 Medula spinalis diperdarahi oleh 3 pembuluh darah yakni, arteri anterior spinalis, arteri posterior spinalis dan arteri radikularis. Arteri anterior spinalis dibentuk oleh

arteri –arteri

veterbralis. Dari pangkalnya kedua cabang tersebut turun ke kaudal dan mendekati satu dengan yang lain. Di peralihan antara medula oblongata dan medula spinalis kedua cabang tersebut menjadi satu dan menjadi arteri anterior spinalis, karena bersifat tunggal sehingga arteri ini berjalan pada sulcus anterior sampai bagian servicalis. 5,13 Arteri spinalis posterior kanan dan kiri juga berasal dari arteri vetebralis juga, tetapi pada tempat yang terletak agak kaudal dan dorsal dari tempat arteri spinalis berpangkal. Kedua arteri spinalis posterior tersebut bercabang dua. Yang satu berjalan di sisi medial dan yang lain di sisi lateral dari radiks dorsalis.13 Arteri radikularis dibedakan menjadi arteri radikularis anterior dan posterior. Kedua arteri tersebut merupakan cabang dorsal dan ventral dari arteri radikularis atau ramus vertebromedularis arteria interkostalis. Arteri radikulasis posterior memiliki jumlah lebih banyak, yakni 22, 15 dan paling sedikit 12. Ke cranial mereka saling beranastomose dengan arteri spinalis posterior dan ke kaudal sepanjang medula spinalis dan menyusun sistem anastomose arterial posterior.5, 13

2.4

A.

Patofisiologi

B Gambar 4. Skema medula spinalis potongan sagital, A. Medula spinalis intak (sebelum trauma), B. Medula spinalis setelah cedera.5

Patofisiologi yang mendasari cedera medula spinalis penting untuk dipahami, sehingga dapat segera dilakukan intervensi farmakologi yang tepat dengan tujuan untuk mengurangi atau mencegah efek dari cedera sekunder.1 Pada skema (Gambar 4.), menggambarkan kombinasi dari berbagai macam tipe cedera medula spinalis. Banyak sel di medula spinalis mati seketika secara progresif setelah terjadinya cedera. Kista biasanya terbentuk setelah cedera memar. Setelah mengalami luka tusuk, sel dari sistem saraf perifer seringkali meenyebabkan daerah yang terkena tusuk membentuk jaringan parut yang bergabung bersama astrosit, sel progenitor, dan mikroglia. Akson afferen dan efferen banyak yang terganggu dan gagal memperbaiki diri. Beberapa akson membentuk sirkuit baru, akson dapat menembus kedalam trabekula dan dibentuk oleh sel ependim. Segmen akson bermielin yang terputus difagosit oleh makrofag. Sebagian remielinasi muncul spontan, yang terbanyak dari sel schwan.5 Pada umumnya, cedera medula spinalis disertai kompresi dan angulasi vertebra yang parah, misalnya terjadinya hipotensi yang parah akibat infark dari

medula atau distraksi aksial dari unsur kolumna vertebralis akan mengakibatkan tarikan (stretch) pada medula. Biasanya cedera medula spinalis disertai subluksasi dengan atau tanpa rotasi dari vertebra yang menekan medula diantara tulang yang dislokasi.2 Patofisiologi terjadinya cedera medula spinalis meliputi mekanisme cedera primer dan sekunder.1 Cedera primer yang terjadi cenderung merusak pusat substansia grisea dan sebagian mengenai substansia alba. Hal tersebut terjadi karena, konsistensi substansia grisea lebih lunak dan banyak vaskularisasi. Pada cedera primer, tahap awal akan terjadi perdarahan pada medula spinalis dilanjutkan dengan terganggunya aliran darah medula spinalis menyebabkan hipoksi dan iskemia sehingga terjadi infark lokal. Hal ini menyebabkan substansia grisea rusak.1 Kerusakan terutama pada gray matter (substansia grisea) karena kebutuhan metaboliknya yang tinggi. Saraf yang mengalami trauma secara fisik terganggu

dan

ketebalan

myelinnya

berkurang.

Perdarahan

mikro

(mikrohemorrages) atau edema di sekitar saraf yang mengalami cedera, dapat menyebabkan saraf tersebut semakin terganggu. Hal tersebut yang mendasari pemikiran bahwa substansia grisea mengalami kerusakan yang ireversibel selama satu jam pertama, sedangkan substansia alba mengalami kerusakan selama 72 jam setelah cedera.1 Segera setelah terjadi cedera medula spinalis, fungsi disertai perubahan patologis akan hilang secara sementara. Pada permulaan terjadinya cedera memicu timbulnya kaskade yang terdiri dari akumulasi produksi asam amino, neurotransmiter, eikosanoid vasoaktif, radikal bebas oksigen, dan produk dari peroksidasi lipid. Program jalur kematian sel juga teraktivasi. Terjadi kehilangan darah dari barier medula akibat edema dan peningkatan tekanan jaringan.2 Selama berlangsungnya perdarahan pada medula, maka suplai darah menjadi terbatas, sehingga menyebabkan iskemia yang mengakibatkan kerusakan medula lebih lanjut sehingga timbul cedera sekunder.1,2 Cedera sekunder meliputi syok neurogenik, gangguan persarafan simpatis ke area cervicalis mengakibatkan

kehilangan fungsi vasomotor dan kehilangan simtem saraf simpatis menuju jantung, sehingga akn terjadi bradikardi. 2.5

Gejala Klinis Tanda dan Gejala Pada trauma medula spinalis komplit, daerah di bawah lesi akan

kehilangan fungsi saraf sadarnya. Terdapat fase awal dari syok spinalis yaitu, hilangnya reflek pada segment dibawah lesi, termasuk bulbokavernosus, kremasterika, kontraksi perianal (tonus spinchter ani) dan reflek tendon dalam. Fenomena ini terjadi sementara karena perubahan aliran darah dan kadar ion pada lesi. Pada trauma medula spinalis inkomplit, masih terdapat beberapa fungsi di bawah lesi, sehingga prognosisnya lebih baik. Fungsi medula spinalis dapat kembali seperti semula segera setelah syok spinal teratasi, atau fungsi kembali membaik secara bertahap dalam beberapa bulan atau tahun setelah trauma.2 Cedera medula spinalis akibat luka tembus, penekanan maupun iskemik dapat menyebabkan berbagai bentuk karakteristik cedera berdasarkan anatomi dari terjadinya cedera. Defisit neurologis yang timbul (fungsi yang hilang atau tersisa) dapat digambarkan

dari pola kerusakan medula dan radiks dorsalis

demikian juga sebaliknya, antara lain:2,6,7 1. Lesi Komplit yaitu terjadinya cedera medula yang luas akibat anatomi dan fungsi transeksi medula disertai kehilangan fungsi motorik dan sensorik dibawah lesi. Mekanisme khasnya adalah trauma vertebra subluksasi yang parah mereduksi diameter kanalis spinalis dan menghancurkan medula. Konsekuensinya bisa terjadi paraplegia atau quadriplegia (tergantung dari level lesinya), rusaknya fungsi otonomik termasuk fungsi bowel, bladder dan sensorik. 2. Lesi Inkomplit a. Sindroma medula anterior. Gangguan ini akibat kerusakan pada separuh bagian ventral medula (traktus spinotalamikus dan traktus kortikospinal) dengan kolumna dorsalis yang masih intak dan sensasi raba (propioseptif), tekan dan posisi masih terjaga, meskipun terjadi paralisis motorik dan kehilangan persepsi nyeri (nosiseptif dan termosepsi) bilateral. Hal

tersebut disebabkan mekanisme herniasi diskus akut atau iskemia dari oklusi arteri spinal. b. Brown Squard's syndrome. Lesi terjadi pada medula spinalis secara ekstensif pada salah satu sisi sehingga menyebabkan kelemahan (paralisis) dan kehilangan kontrol motorik, perasaan propioseptif ipsilateral serta persepsi nyeri (nosiseptif dan termosepsi) kontralateral di bawah lesi. Lesi ini biasanya terjadi akibat luka tusuk atau tembak. c. Sindrom medula sentral. Sindroma ini terjadi akibat dari cedera pada sentral medula spinalis (substansia grisea) servikal seringkali disertai cedera yang konkusif. Cedera tersebut mengakibatkan kelemahan pada ekstremitas atas lebih buruk dibandingkan ekstremitas bawah disertai parestesi. Namun, sensasi perianal serta motorik dan sensorik ekstrimitas inferior masih terjaga karena distal kaki dan serabut saraf sensorik dan motorik sakral sebagian besar terletak di perifer medula servikal. Lesi ini terjadi akibat mekanisme kompresi sementara dari medula servikal akibat ligamentum flavum yang tertekuk selama trauma hiperekstensi leher. Sindroma ini muncul pada pasien stenosis servikal. d. Sindroma konus medularis. Cedera pada regio torakolumbar dapat menyebabkan sel saraf pada ujung medula spinalis rusak, menjalar ke serabut kortikospinal, dan radiks dorsaliss lumbosakral disertai disfungsi upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN). e. Sindrom kauda ekuina. Sindrom ini disebabkan akibat dislokasi tulang atau ekstrusi diskus pada regio lumbal dan sakral, dengan radiks dorsalis kompresi lumbosakral dibawah konus medularis. Pada umumnya terdapat disfungsi bowel dan bladder, parestesi, dan paralisis.

Gambar 5. Pola Cedera medula spinalis.6

2.6

Diagnosis Tanda penting untuk diagnosis antara lain:11 Kecurigaan terhadap adanya trauma tulang belakang sangat penting

meskipun tanda dan gejalanya mungkin minimal. Setiap pasien dengan trauma tumpul diatas clavikula, cidera kepala, atau kehilangan kesadaran patut dicurigai adanya trauma tulang belakang sampai terbukti sebaliknya. Setiap pasien dengan mekanisme cidera jatuh dari ketinggian atau kecelakaan deselerasi dalam kecepatan tinggi harus diperlakukan sebagai trauma thoracolumbar. Pada trauma multipel juga dapat dimungkinkan memiliki trauma tulang belakang, trauma yang lebih ringan namun disertai dengan nyeri di daerah leher/punggung/terdapat gejala neurologis di anggota tubuh.

Pemeriksaan Fisik Evaluasi pasien meliputi evaluasi primer dan evaluasi sekunder. Evaluasi primer meliputi, ABCDE yang sesuai dengan pasien trauma, menanyakan tentang mekanisme kejadian dan waktu kejadian yang penting dalam proses penanganan. Pasien yang diduga mengalami cedera medula spinalis harus dilakukan imobilisasi dengan menggunakan collar servikal (collar brace) dan papan (backboards).2

A.

B. Gambar 6. A. Collar servikal, B. backboards.

Di tempat pelayanan kesehatan (rumah sakit/ puskesmas) dilakukan penanganan terhadap hipoventilasi, hipoksia, dan hiperkanea (yang biasanya ditemukan pada cedera medula servikal tinggi). Selain itu juga dapat terjadi hipotensi yang disertai bradikardi, akibat hilangnya inervasi simpatik pada jantung saat terjadi cedera medula servikal yang disebut syok neurogenik. Hilangnya inervasi simpatik juga dapat menyebabkan ileus paralitik disertai sekuestrasi cairan abdomen, distensi kandung kemih, dan hipotermi.2 Setiap pasien tidak sadar harus dipikirkan adannya fraktur vertebra yang tidak stabil hingga dibuktikan sebaliknya dengan x-rays (foto rontgen). Resusitasi terhadap hipotensi dan hipoventilasi harus segera dilakukan. Jika pasien sadar, riwayat kejadian harus ditanyakan, termasuk mekanisme terjadinya cedera, dan adanya nyeri dan gejala neurologik lain yang timbul. Adanya keluhan berupa parestesi harus di perhatikan. Sakit kepala hebat, terutaama sakit kepala daerah oksipital, biasanya disertai fraktur odontoid atau hangman's fracture (fraktur bilateral dari pedikel C2).

Evaluasi Sekundrer Logroll  Look, feel, move -

Look : ada jejas, lokasi jejas ? ada luka, ciri luka, tepi dan dasar luka

-

Feel : Perabaan dari keseluruhan tulang belakang. Berdasarkan Sensoris dermatom

-

Movement : flexi, ekstensi, rotasi sesuai miotom (bandingkan)

Palpasi pada pasien dengan menggerakan vertebra minimal didapatkan nyeri tekan atau deformitas. Untuk mengetahui adanya paralisis, pasien diminta untuk menggerakkan tangannya sendiri dan diberikan tahanan. Refleks tendon dalam harus dievaluasi pada lengan dan kaki, berkurang atau hilangnya reflek tersebut dapat membantu pemeriksa mengetahui letak lesi. Jika pasien perlu dipindahkan, maka harus menggunakan tekhnik fireman’s carry atau log-roll, yaitu dibutuhkan minimal tiga orang pada masingmasing sisi dengan orang keempat yang memimpin gerakan sekaligus mempertahankan posisi kepala dengan traksi aksial secara gentle (4-7 kg) menggunakan satu tangan pada dagu (chin) dan tangan lainnya pada oksiput.2

Gambar 7. Metode log-roll untuk memindahkan korban dengan cedera medula spinalis.8

General Examination (Syok) Ada 3 kemungkinan syok yang dapat timbul pada trauma tulang belakang. Syok Hipovolemik, ditandai dengan takikardi, konstriksi perifer dan hipotensi. Syok Neurogenik muncul karena kerusakan simpatis pada tulang belakang, pembuluh darah perifer dilatasi dan mengakibatkan hipotensi namun tidak mempengaruhi peningkatan denyut jantung. Kombinasi dari paralisis, perfusi

yang bagus pada area perifer, bradikarsi serta hipotensi dengan tekanan diastol yang rendah adalah tanda Syok Neurogenik. Penggunaan cairan sresusitasi yang berlebihan dapat menyebabkan pulmonari edem, dalam hal ini atropin dan vasopresor mungkin dibutuhkan. Spinal shock terjadi ketika tulang belakang rusak akibat dari trauma. Bahkan bagian tubuh yang berkaitan dengan medula spinalis dapat terlibat, dibawah level yang terjadi trauma dapat muncul flasid dari otot, refleks dan sensasi yang menghilang. Apabila refleks primitif menghilang, perbaikan akan muncul dengan berjalannya waktu.12,13

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis lengkap harus dilakukan pada setiap kasus, dan mungkin dilakukan berulang kali selama beberapa hari pertama, setiap dermatome, myotome dan refleks harus dilakukan pemeriksaan. Fungsi kolumna longitudalis di tes: traktus kortikospinalis (posterolateral cord, ipsilateral motor power), traktus spinotalamikus (anterolateral cord, contralateral pain dan suhu), serta kolumna posterior (ipsilateral propriosepsi). Sacral sparing harus dilakukan pemeriksaan dengan melihat flexi kaki, active anal squeeze dan intact perianal sensation untuk melihat lesi sebagian atau komplit. Pasien yang tidak sadarkan diri sulit untuk dilakukan pemeriksaan, trauma tulang belakang harus diasumsikan hingga terbukti yang sebaliknya. Clue untuk adanya trauma tulang belakang adalah riwayat jatuh atau dari kecepatan tinggi, trauma kepala, nafas diafragma, flaccid anal spincter, hipotensi dengan bradikardi dan nyeri dibagian atas klavikula.12

Respons Motorik •

Diafragma berfungsi normal

C3, C4, C5

•

Mengangkat bahu

C4

•

Fleksi siku (biceps)

C5

•

Ekstensi pergelangan tangan

C6

•

Ekstensi siku

C7

•

Fleksi pergelangan tangan

C7

•

Abduksi jari tangan

C8

•

Membusungkan dada

T1-T12

•

Fleksi panggul

L2

•

Ekstensi lutut

L3-L4

•

Fleksi dorsal pergelangan kaki

L5-S 1

•

Fleksi plantar pergelangan kaki

S1-S2

Respons sensorik •

Paha anterior

L2

•

Lutut anterior

L3

•

Pergelangan kaki anterolateral

L4

•

Jempol kaki dan jari kedua dorsal

L5

•

Kaki lateral

S1

•

Betis posterior

S2

•

Perineum

S2-S

Gambar 8. Pemeriksaan Neurologi

2.7

Pemeriksaan penunjang 1. Foto rontgen merupakan pemeriksaan penunjang yang penting pada trauma vertebra.2 Foto anteroposterior dan lateral dapat digunakan untuk penilaian cepat tentang kondisi tulang spinal.6 Foto lateral paling dapat memberikan informasi dan harus dilakukan pemeriksaan terhadap alignment (kelurusan) dari aspek anterior dan posterior yang berbatasan dengan vertebra torakalis serta pemeriksaan angulasi spinal di setiap level. Jaringan lunak paravertebra atau prevertebral yang bengkak biasanya merupakan indikasi perdarahan pada daerah yang fraktur atau ligamen yang rusak. Foto anterioposterior regio thoraks dan level lainnya dapat menunjukkan vertebra torakalis yang bergeser ke lateral atau menunjukkan luasnya pedikel yang rusak.2 Visualisasi adekuat dari spinal servikal bawah dan torak atas seringkali tidak mungkin karena adanya korset bahu. Foto polos komplit pada spinal servikal meliputi gambaran mulut terbuka yang menunjukkan adanya proses odontoid dan masa lateral C1 pada pasien yang diduga mengalami trauma servikal.2,6 Gambaran oblik dari servikal atau lumbal akan menunjukkan adanya fraktur atau dislokasi. 2.

Computed tomography (CT scan) potongan sagital dan koronal dapat menggambarkan anatomi tulang dan fraktur terutama C7-T1 yang tidak tampak pada foto polos,2,6 MRI memberikan gambaran yang sempurna dari vertebra, diskus, dan medula spinalis serta merupakan prosedur diagnostik pilihan pada pasien dengan cedera medula spinalis.2,6 Kanalis yang mengalami subluksasi, herdiasi diskus akut atau rusaknya ligamen jelas tampak pada MRI. Selain itu, MRI juga dapat mendeteksi EDH atau kerusakan medula spinalis itu sendiri, termasuk kontusio atau daerah yang mengalami iskemi.6

3. Hitung

darah

lengkap

:

Hematokrit

mungkin

meningkat

(hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi

fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan jumlah leukosit adalah respons stress normal setelah trauma.

2.8

Diagnosis Banding Pemeriksaan fungsi motorik dan sensorik secara lengkap dapat digunakan

untuk mengklasifikasikan cedera medula spinalis dan membedakan dengan kondisi patologis lainnya. Seringkali perubahan status mental akibat cedera otak atau intoksikasi mempersulit pemeriksaan maupun dalam menegakkan diagnostik. Faktor komplikasi diagnosis banding lainnya termasuk cedera saraf sekunder pada fraktur ekstremitas. Pemeriksaan neurologis lengkap dan kemampuan memahami anatomi dari sistem saraf perifer penting untuk membuat diagnosis yang tepat. Selain itu juga, perlu dipikirkan adanya gangguan psikiatri atau gangguan sekunder lainnya. Diagnosis ini dapat di tegakkan dengan dilakukannya pemeriksaan neurologik yang lengkap. Kira-kira 60% pasien dengan cedera medula spinalis mengalami cedera pada sistem organ lainnya dan disertai fraktur spinal.2 2.9

Tata Laksana

Immobilisasi Penangangan keseluruhan dari trauma tulang belakang dan medulla spinalis termasuk, immobilisasi, cairan intervena, obat-obatan dan cara mengirim ata merujuk pasien ke ahlinya.2,12 Proses Immobilisasi adalah tindakan yang harus dilakukan pada pasien yang dicurigai dengan injuri tulang belakang sampai diagnosis faktur bisa disingkirkan dengan pemeriksaan x-ray. Immobilisasi leher dengan menggunakan semirigid colar tidak semata membuat immobilisasi yang komplit dari tulang cervical. Immobilisasi menggunakan spine board dengan tali pengaman lebih efektif untuk membatasi pergerakan leher. Disarankan untuk menggunal long spine board. Pergerakan leher meliputi ekstensi dan fleksi harus dicegah karena pergerakan ini paling bahaya ke medulla spinalis. Terjadinya ulkus harus dihindari dengan melepaskan

rigid spine board. Pelepasan dilakukan sebagian besar pada saat secondary survey pada saat melakukan log roll.12

Cairan Intravena Pasien dengan kecurigaan cedera tulang belakang, pemeriaan cairan intravena dapat diberikan seperti pada resusitasi pasien trauma. Jika perdarahan aktif tidak terdeteksi atau dipikirkan, hipotensi persisten harus meninggikan kecurigaan shock neurogenik. Pasien dengan shock hipovolemik lamgsung dengan takikardi dan pasien dengan shock neurogenik cendrung mengalami bradikardi. Jika tekanan darah tidak membaik dengan pemerian cairan, pemberiaan

vasopressor

yang

tepat

diberikan.

Disarankan

pemberian

Phenylephrine, hydrochloride, dopamine atau norepinefhin. Cairan yang berlebihan dapat mengakibatkan overlood dan edema paru. Kateter urin di pasang untuk memonitoring output urin dan cegah distensi kandung kemih.12 Steroid Dosis Spinal Menurut National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS-2) dan NASCIS-3, pasien dewasa dengan akut, nonpenetrating cedera medula spinalis dapat diterapi dengan metilprednisolon segera saat diketahui mengalami cedera medula spinalis. Pasien diberikan metilprednisolon 30 mg/kg berat badan secara intravena dalam delapan jam, dan terutama dalam tiga jam setelah cedera, dilanjutkan dengan infus metilprednisolon 5,4 mg/kg berat badan tiap jam 45 menit

setelah

pemberian

pertama.

Jika

pasien

mendapatkan

bolus

metilprednisolon antara 3-8 jam setelah cedera, maka seharusnya pasien tersebut menerima infus metilprednisolon selama 48 jam sedangkan jika pemberian metilprednisolon dalam tiga jam setelah cedera, maka pemberian infus prednisolon diberikan selama 24 jam.2,6 Penelitian menunjukkan akan terjadi pemulihan motorik dan sensorik dalam 6 minggu, 6 bulan dan 1 tahun pada pasien yang menerima metilprednisolon. Akan tetapi, penggunaan kortikosteroid belum jelas kesepakatannya, hal ini karena timbulnya efek samping berupa pneumonia. Steroid dosis spinal juga kontra indikasi untuk pasien dengan luka tembak atau

cedera radiks dorsalis (kauda ekuina), atau hamil, kurang dari 14 tahun, atau dalam pengobatan steroid jangka panjang, serta hipotermi (salah satu gejala yang timbul pada cedera medula spinalis).6

Alat Ortotik Alat ortotik eksternal yang rigid (kaku), dapat menstabilisasi spinal dengan cara mengurangi range of motion (ROM) dan meminimalkan beban pada spinal. Pada umumnya penggunaan cervical collars (colar brace) tidak adekuat untuk C1, C2 atau servikotorak yang instabil. Cervicothoracic orthoses brace diatas torak dan leher, meningkatkan stabilisasi daerah servikotorak. Minerva braces meningkatkan stabilisasi servikal pada daerah diatas torak hingga dagu dan oksiput. Pemasangan alat yang disebut halo-vest paling banyak memberikan stabilisasi servikal eksternal. Empat buah pin di pasangkan pada skul (tengkorak kepala) untuk mengunci halo ring. Stabilisasi lumbal juga dapat digunakan sebagai torakolumbal ortose.6

B.

A.

C.

Gambar 9. Alat ortose rigid, A. Cervicothoracic orthoses brace, B. Minerva brace, C. Halo ring.9

Fiksasi skeletal dengan Gardner-Wells tongs atau halo traction dapat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau halter traction dapat digunakan sementara. Thoraciter tractions anhald lumbar fractures dilakukan dengan mempertahankan pasien pada posisi

netral, log rol diperlukan untuk

penatalaksanaan dalam merawat kulit dan pulmonary.2

A.

B. Gambar 10. Fiksasi, A. Gardner wells tongs, B. Cervical Halter skin traction.10

Operasi Intervensi operasi dalam hal ini memiliki dua tujuan, yang pertama adalah untuk dekompresi medula spinalis atau radiks dorsalis pada pasien dengan defisit neurologis inkomplit. Kedua, untuk stabilisasi cedera yang tidak stabil untuk yang hanya dilakukan eksternal mobilisasi. Fiksasi terbuka (open fixation) dibutuhkan untuk pasien trauma spinal dengan defisit neurologis komplit tanpa sedikitpun tanda pemulihan, atau pada pasien yang mengalami cedera tulang atau ligament spinal tanpa defisit neurologis. Operasi stabilisasi dapat disertai mobilisasi dini, perawatan, dan terapi fisik.6. Penatalaksanaan vertebra yang tidak stabil meliputi, spinal fusion menggunakan metal plates, rods, dan screws dikombinasi dengan bone fusion.2 Perawatan Berkelanjutan Akibat hilangnya jalur simpatik medula spinalis, tekanan darah menjadi rendah dan menyebabkan cedera sekunder. Tekanan darah arteri rata-rata 85-90 mmHg harus dipertahankan selama 7 hari pertama setelah terjadinya cedera medula spinalis untuk meningkatkan perfusi pada medula yang cedera. Jika produksi urin tidak adekuat setelah pemasangan kateter, pasien dengan hipotensi sedang akan merespon terhadap pemberian konstriktor seperti efedrin, akan tetapi

hal tersebut hanya boleh diberikan setelah dipastikan tidak ada perdarahan pada rongga dada atau abdomen.2

2.10

Komplikasi Penyebab utama kematian setelah cedera medula spinalis secara potensial

dapat dicegah. Cara terbaik mencegah terjadinya gagal ginjal disertai infeksi saluran kencing berulang adalah dengan melakukan kateterisasi bladder intermiten secara hati-hati. Ulkus dekubitus mudah terbentuk pada tulang yang menonjol pada area yang teranestesi, hal tersebut dapat dicegah dengan dengan cara turning of patients dan memutar tempat tidur. Pasien dengan defisit motorik disertai cedera medula spinalis memiliki resiko tinggi DVT. Pasien sebaiknya mendapatkan low-molecular-weight heparin, pneumatic compression stockings atau keduanya sebagai profilaksis.

2.11

Prognosis Pemeriksaan neurologik dan umur pasien merupakan faktor utama yang

mempengaruhi lamanya masa penyembuhan. Pada trauma akut, mortalitas cedera medula spinalis sebesar 20%. Dalam jangka lama, pasien dengan kehilangan fungsi motorik dan sensorik komplit dalam 72 jam, fungsinya tidak mungkin kembali, namun hingga 90% pasien dengan lesi inkomplit dapat mulai berjalan 1 tahun setelah cedera. Lesi terbatas pada pasien muda lebih mudah mengalami penyembuhan. Sindroma medula anterior prognosisnya tidak sebaik sindroma medula inkomplit, sindroma medula sentral, dan Brown Squard’s sindrome. Penyebab utama kematian sindroma medula spinalis meliputi penyakit respiratorik dan kardiak. Rehabilitasi juga termasuk dukungan emosional dan edukasi pasien tentang aktifitas harian dan latihan bekerja.2

BAB III KESIMPULAN

1. Tulang vetebra terdiri dari tulang servical, thoracal, lumbal, sacral dan cocygeal.

Terdapat tiga traktus penting yang dapat dievaluasi,

kortikospinalis lateral, spinotalamicus dan kolumna dorsalis. 2. Lakukan rontgem, ketika diindikasikan, sesegera mungkin setelah cidera yang mengancam jiwa tertangani. Catat keluhan pasien dan pemeriksaan klinis untuk mendapakan dasar sebagai acuan perubahan status neurologis pasien. 3. Cidera medulla spinalis bisa komplit atau tidak komplit dan bisa meliputi beberapa level medula spinalis. 4. Tangani cidera yang

mengancam

jiwa

lebih dahulu dan

meminimalkan pergerakan tulang vetebra. Lakukan imobilisasi yang kuat sampai dugaan cedera kepala di singkirkan. 5. Transportasikan pasien dengan fraktur tulang veterbra atau cidera medulla spinalis ke fasilitas yang bisa menangani secara defenitif.

DAFTAR PUSTAKA

1. National Spinal Cord Injury Statistical Center . 2015. Spinal Cord Injury (SCI) Facts and Figures at a Glance 2015 2. Dumont, Randall J; Okonkwo, David O; Verma, Subodh ; Hurlbert, C John ; Boulos, Paul T; Dumont, Aaron S;. (2001). Acute Spinal Cord Injury, Part I: Pathophysiologic Mechanisms. Clinical Neuropharmacology , 24 (5), 254264. 3. Manley , Geoffrey T; Rosenthal, Guy; Papanastasio, Alexande M; Pitts, Larry H;. (2006). Spinal Cord Injury. In G. M. Doherty, Current Surgical Diagnosis & Treatment (Vol. 37). California: McGraw-Hill. 4. Liverman, Catharyn, T., Altevogt, Bruce, M., Joy, Janet, E., and Johnson, Richard, T. Editors. 2005. Spinal Cord Injury: Progress, Promise, and Priorities. Washington, D.C.:The

National

Academies

Press.

[serial

online].

http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11253&page=R1.

5. Feneis, Heinz; Dauber, Wolfgang;. (2000). Pocket Atlas of Anatomy Based on the International Nomenclature Fourth Edition, fully rivised. Ney York: Thieme. 6. Thuret, Sandrine; Moon, Lawrence D.F; Gage, Fred H. (2006). Therapeutic Intervention After Spinal Cord Injury. Nature Publishing Group , 7, 628-640. 7. Schwartz, S. I., Shires, G. T., Spencer, F. C., Daly, J. M., Fischer, J. E., & Galloway, A. C. (2010). Principles of Surgery Companion Handbook. USA: McGraw-Hill. 8. Kaye, Andrew H. (2006). Nerve injuries, peripheral nerve entrapments and spinal cord compression. In J. J. Tjandra, G. J. Clunie, A. H. Kaye, & J. A. Smith, Text Book of Surgery Third Edition (Vol. 51). Massachusetts: Blackwell Publishing.

9. Anonim. Management of Bone Injuries. [Serial Online]. http://www.freeed.net/sweethaven/MedTech/MedTech/default.asp?iNum=0411&uNum=2. (23 September 2011). 10. Miller-Keane. 2003. Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. [Serial Online]. http://medical-dictionary.thefreedictionary .com/Cervico-Thoraco-Lumbo-Sacral+Orthosis. 11. Anonim. Primary Surgery Vol.2 – Trauma : The spine : Skeletal traction. [Serial Online]. http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0232.html. (23 September 2011) 12. American College of Surgeons, 2008 Advanced Trauma Life Support (ATLS), United States of America, Diterjemahkan oleh IKBI 13. Medical Mini Note Surgery.2015 14. Dr. Tjoko G.B. Mahadewa, M.kes SpBS, Dr. dr. Sri Maliawan,SpBs Diagnosis & Tatalaksana KGD Tulang belakang Jakarta. EGC; 2009

BAGIAN ILMU BEDAH

REFERAT 2

FAKULTAS KEDOKTERAN

JANUARI 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

SPINAL CORD INJURI

Disusun oleh: LYDIA A KAINAMA (2017-84-039)

PEMBIMBING :

dr. Wijaya Johanes Chendra, Sp. OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON 2018