Lapsus Depresi.docx

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama

:

Nn. EU

No. RM

:

00 72 79

Umur

:

22 tahun (06-05-1996)

Agama

:

Kristen Protestan

Suku

:

Ambon

Status Pernikahan

:

Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

:

Tamat SMP

Pekerjaan

:

Tidak ada

Alamat

:

Tual

Datang ke poli psikiatri RSKD Provinsi Maluku untuk yang pertama kalinya pada tanggal 19/01/2019 diantar oleh keluarganya. II. RIWAYAT PSIKIATRI Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis dari: Nama

: Ny. AU

Umur

: 57 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan Terakhir

: Tamat SD

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Tual

Hubungan dengan pasien

: Tante Pasien

A. Keluhan Utama Sulit terbangun dari tidurnya di pagi hari B. Riwayat Gangguan Sekarang Seorang pasien perempuan berusia 22 tahun, diantar oleh tantenya ke Poli Psikiatri RSKD untuk pertama kalinya dengan keluhan tidak bisa terbangun

22

sendiri, ataupun dibangunkan oleh keluarganya sejak 2 bulan terakhir. Pasien harus dibangunkan oleh pendeta dengan cara disiramkan air yang telah didoakan oleh pendeta. Pasien mengaku tidak sadar dengan bunyi alarm yang telah dipasang ataupun dibangunkan oleh keluarga. Awalnya, setelah terbangun pasien kaget wajahnya basah dan pendeta telah berada di sampingnya. Tante pasien mengaku, keluarga telah berusaha maksimal untuk membangunkan pasien seperti memukul ringan serta menggoyang-goyangkan badan pasien, namun pasien tidak bereaksi sama sekali, sehingga pasien harus dibangunkan oleh pendeta setiap hari selama 2 bulan ini. Setelah terbangun dari tidur yang dibantu oleh pendeta, pasien tidak merasa lelah dan menjalani aktifitas yang normal seperti membantu dalam pekerjaan rumah dan menjaga toko sembako keluarganya. Pasien biasanya tidur jam 10 malam dan nyenyak. Pasien mengaku makan lebih sedikit karena pasien merasa nyeri ulu hati, mual seakan ingin muntah. Tiga hari sebelum masuk RSKD, pasien tidak bisa terbangun dari tidurnya walaupun disiramkan air oleh pendeta, pasien juga berteriak-teriak dalam tidurnya hingga pendeta dan keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke salah satu rumah sakit swasta karena pasien terlihat sesak nafas. Di rumah sakit swasta tersebut, pasien terbangun setelah diberikan oksigen. Pasien tidak sadar atas apa yang terjadi dan kaget ketika terbangun melihat bahwa pasien telah berada di rumah sakit. 1. Riwayat Penyakit Dahulu Terdapat riwayat trauma kapitis kurang lebih 5 tahun yang lalu, terdapat penurunan kesadaran, muntah tidak ada, namun pasien tidak dirawat di rumah sakit akibat trauma kapitis tersebut. Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi dan kejang yang mempengaruhi fungsi otak. 2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak pernah merokok. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. 3. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

23

Awal mula perubahan perilaku dialami sejak 1 tahun yang lalu, dimana pasien tiba-tiba diam, murung, hingga menangis saat beraktivitas. Pasien mengaku tidak sadar akan keadaan itu. Keluhan dialami tidak setiap hari namun pasti terjadi dalam tiap bulannya. Keluhan membaik di bulan Agustus hingga September 2018, dimana pasien dan keluarganya pergi ke Fak-Fak untuk berkunjung ke keluarga besarnya sekaligus liburan. Setelah dari FakFak, keluhan kembali muncul dan memburuk saat mendekati natal, dimana pasien selalu berdiam diri dan murung walaupun diajak bicara oleh keluarganya, keluhan ini dialami setiap saat hingga tahun baru. Pasien bersikap normal kembali hanya saat ibadah di gereja. Pasien tidak sadar akan keadaan tersebut. Selama keluhan dialami, pasien sudah berobat ke puskesmas Tual sebanyak lebih dari 10x, namun hanya diberikan obat untuk nyeri uluhati (keluarga pasien tidak mengingat nama obatnya) dan vitamin. C. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, di rumah,persalinan ditolong oleh dukun beranak. Berat badan lahir tidak diketahui, cukup bulan, dan langsung menangis. Tidak ada cedera lahir. Ibu pasien tidak pernah mengalami perdarahan dan penyakit fisik selama kehamilan. Tidak ada penyalahgunaan alkohol, obat-obatan atau jamu selama kehamilan. Pada saat bayi, pasien tidak pernah mengalami demam tinggi maupun kejang. 2. Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun) Pasien mendapatkan ASI dibantu dengan susu formula. Pasien tidak diberikan makanan pendamping ASI. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien tidak pernah sakit yang sampai harus di rawat di Rumah Sakit. Di bawah asuhan orangtuanya, pasien mendapat perhatian yang cukup cenderung dimanja karena pasien merupakan anak perempuan satu-satunya. Pasien tidak mengalami hambatan pertumbuhan dan perkembangan pada usia balitanya. Hubungan pasien dengan saudara-saudara pun baik 3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 3-6 tahun)

24

Pasien adalah orang yang cukup aktif bergaul dengan teman sebayanya, menurut tantenya perkembangan kognitif dan motoriknya sesuai dengan usianya, tante pasien mengatakan tidak mengetahui secara pasti pada usia berapa pasien dapat berbicara. Setelah distop ASI pasien diberikan susu formula baik itu lewat dot maupun minum gelas. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir (6-12 tahun) Pasien masuk SD saat usia 6 tahun. Prestasi selama sekolah biasa saja. Pasien tidak pernah tinggal kelas serta taat aturan. Hubungannya baik dengan guru dan teman temannya di sekolah. 5. Riwayat Masa Remaja (12-18 tahun) Pada saat remaja pasien adalah tipe orang yang cenderung lebih memilih menjadi pengikut daripada pemimpin. Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman. Pasien bergabung dalam ikatan muda gereja di daerahnya. Pasien mengaku tidak memiliki pacar hingga sekarang karena sejak tamat SMP, pasien lebih sering di rumah untuk menjaga toko sembako keluarganya, pasien hanya sesekali keluar rumah jika ada acara reuni atau kumpul bersama teman-teman SD maupun SMPnya. 6. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien pernah bersekolah hingga SMP. Prestasi pasien selama bersekolah biasa saja. b. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja menjaga toko sembako keluarganya b. Riwayat Pernikahan Pasien belum pernah menikah d. Riwayat Psikoseksual

25

Pasien belum pernah pacaran dan melakukan hubungan seksual. Pasien mendapatkan mestruasi di usia 12 tahun. Siklus menstruasi pasien lancar hingga saat ini. d. Riwayat Agama Pasien adalah seorang yang taat beragama. Pasien sering ke gereja bersama keluarganya atau teman-temannya. e. Riwayat Militer Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer. f. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum. g. Aktivitas Sosial Menurut pasien dan keluarga pasien. Pasien memiliki hubungan sosial dengan keluarga serta tetangga sekitar cukup baik.

7. Riwayat Keluarga

26

Saudara laki-laki pasien yang lain melanjutkan sekolahnya hingga ke perguruan tinggi, dan hanya pasien saja yang tidak melanjutkan sekolahnya karena ayah pasien menganggap pasien sebagai anak perempuan satu-satunya harus dijaga dan tidak usah bersusah payah untuk bersekolah. 8. Situasi Kehidupan Sekarang Saat ini pasien tinggal dengan orang tua dan kakak-kakaknya. Hubungan dengan orang tua dan kakak-kakaknya baik, ayah pasien sebagai penanggung biaya dalam keluarga. 9. Persepsi Pasien Tentang diri dan Lingkungannya

27

Pasien merasa sakit akan keadaan yang dialami dan berharap dapat sembuh serta bisa beraktifitas normal III. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS ( Tanggal 23 Februari 2018 ) A. Status Internus Keadaan umum tidak tampak sakit, gizi cukup, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/79 mmHg, nadi 88 kali/menit, frekuensi pernafasan 20 kali/menit, suhu tubuh 36,5°C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Jantung, paru-paru, dalam batas normal, nyeri tekan epigastrium (+), ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. B. Status Neurologis Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-)/(-), pupil bulat dan isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis. IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang perempuan berusia 22 tahun, wajah sesuai dengan usianya memakai baju kaos coklat dan celana legging hitam, perawakan tubuh kurus, kulit coklat, perawatan diri baik. Nampak tidak bersolek, menggunakan lipstick tipis berwarna merah tua 2. Kesadaran Baik 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Tenang, kontak mata dengan pemeriksa baik 4. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, kadang tidak lancar, intonasi biasa.

28

5. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif B. Keadaan Afektif 1. Mood

: eutimia

2. Afek

: hipotimia

3. Keserasian : Tidak serasi C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf Pendidikan Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan tingkat pendidikannya. 2. Orientasi a. Waktu

: Baik

b. Tempat

: Baik

c. Orang

: Baik

3. Daya Ingat a. Jangka Panjang

: baik

b. Jangka Sedang

: baik

c. Jangka Pendek

: baik

d. Jangka Segera

: baik

4. Konsentrasi dan Perhatian Cukup 5. Pikiran Abstrak baik 6. Bakat Kreatif Tidak ada

29

7. Kemampuan Menolong diri sendiri Tidak terganggu D. Gangguan Persepsi dan Pengalaman Diri 1. Halusinasi tidak ada 2. Ilusi Tidak ada 3. Depersonalisasi Tidak ada 4. Derealisasi Tidak ada E. Proses Berpikir 1. Produktivitas

: kadang miskin ide pikir

2. Kontinuitas

: cukup relevan,

3. Isi Pikiran

: tidak terdapat gangguan isi pikir.

F. Pengendalian Impuls Baik G. Daya Nilai dan Tilikan 1. Norma Sosial

: baik

2. Uji daya nilai

: baik

3. Penilaian Realitas : baik 4. Tilikan

: Tilikan IV

H. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

30

Seorang pasien perempuan berusia 22 tahun, diantar oleh tantenya ke Poli Psikiatri RSKD untuk pertama kalinya dengan keluhan tidak bisa terbangun sendiri, ataupun dibangunkan oleh keluarganya sejak 2 bulan terakhir. Pasien harus dibangunkan oleh pendeta dengan cara disiramkan air yang telah didoakan. Setelah terbangun dari tidur yang dibantu oleh pendeta, pasien tidak merasa lelah dan menjalani aktifitas yang normal. Pasien biasanya tidur jam 10 malam dan nyenyak. Pasien mengaku makan lebih sedikit sejak munculnya keluhan. Awal mula perubahan perilaku dialami sejak 1 tahun yang lalu, dimana pasien tiba-tiba diam, murung, hingga menangis saat beraktivitas. Pasien mengaku tidak sadar akan tindakan yang dilakukannya. Ayah pasien mengizinkan saudara laki-lakinya untuk melanjutkan sekolah hingga ke perguruan tinggi, dan hanya pasien saja yang tidak melanjutkan sekolahnya karena ayah pasien menganggap pasien sebagai anak perempuan satu-satunya harus dijaga dan tidak usah bersusah payah untuk bersekolah. Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan berusia 22 tahun, wajah sesuai dengan usianya memakai baju kaos coklat dan celana legging hitam, perawakan tubuh kurus, kulit coklat, perawatan diri baik. Nampak tidak bersolek, menggunakan lipstick tipis berwarna merah tua. Mood eutimia, afek hipotimia, tidak serasi. Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan persepsi dan gangguan isi pikir. Pasien merasa dirinya sakit namun tidak mengetahui penyebabnya, serta secara umum yang diutarakan oleh pasien dapat dipercaya. VI. FORMULASI DIAGNOSTIK DAN EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis 1 Berdasarkan

alloanamnesis,

autoanamnesis,

dan

pemeriksaan

status

mental

didapatkan gejala klinis yang bermakna, yaitu pasien tidak dapat dibangunkan dari tidurnya setiap hari selama dua bulan terakhir, selain itu pasien sering secara tiba-tiba diam, murung hingga menangis saat melakukan aktivitas. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien, keluarga, dan masyarakat sekitar, serta terdapat hendaya (disability) pada fungsi psikososial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

31

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam fungsi mental, serta tidak adanya hendaya berat dalam fungsi sosial berupa ketidakmampuan membina relasi dengan orang lain, sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa NonPsikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan dan berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis Gangguan Jiwa NonPsikotik Non Organik, meurut DSM V didiagnosis Gangguan Jiwa yang diinduksi oleh Penyakit Fisik dapat disingkirkan. Dari alloanamesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek depresif, konsentrasi dan oerhatian berkurang, tidur terganggu, dan nafsu makan berkkurang sehingga memenuhi kriteria Episode Depresif (F32). Pada pasien ini tidak ditemukan gejala depresif yang menonjol sehingga mengarah pada Episode Depresif YTT (F32.9) dan menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Five Edition (DSM V) diagnosis diarahkan pada

Unspesified Depressive

Disorder (311).

Diagnosis banding pasien ini adalah Gangguan Motorik Disosiatif (F44.4) Aksis 2 Dari informasi yang didapatkan, pasien dikenal sebagai orang yang mudah bergaul. Pasien memiliki beberapa teman akrab. Dari informasi ini belum dapat diarahkan ke salah satu ciri kepribadian. Aksis 3 Tidak ada diagnosis Aksis 4 Stressor Psikososial: Family Support Group, masalah pendidikan Aksis 5 GAF Scale saat ini: 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan)

32

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. 2. Psikologik Ditemukan adanya hendaya berat dalam memahami pemikiran pasien sendiri yang menimbulkan gejala psikis sehingga pasien memerlukan psikoterapi 3. Sosiologik Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi. VII.RENCANA TERAPI A. Psikofarmakoterapi - Rawat Jalan - Fluoxetine 20 mg 2x1 tab B. Psikoterapi -Suportif Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta memotivasi pasien supaya mau minum obat secara teratur. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien sehingga bisa menerima keadaan pasien dan memberikan dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan dan keteraturan pengobatan. PROGNOSIS Ad Vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

33

Faktor pendukung berupa : - Pasien merasa dirinya sakit dan ingin mengetahui penyebab serta pengobatan penyakitnya - Dukungan keluarga cukup baik - Pasien tetap beraktivitas secara normal dan bersosialisasi dengan temannya selama keluhan dirasakan Faktor penghambat berupa : - Sikap ayah pasien yang terlalu memanjakan pasien

XI. DISKUSI Depresi merupakan suatu sindrom gangguan mood yang ditandai dengan sejumlah gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing individu. Diagnosis episode depresif dibuat berdasarkan gambaran klinis berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) dan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Five Edition (DSM V).1 Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), gejala utama episode depresif adalah afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Sedangkan, untuk gejala lainnya dari episode depresif adalah konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang. Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Pada kasus, pasien tidak menunjukkan gejala yang jelas dari gejala depresi yang telah dipaparkan sebelumnya, namun pasien datang dengan keluhan tidur terganggu dan nafsu makan berkurang akibat nyeri ulu hati yang diderita, afek yang hipotimia dan tidak serasi, penampilan pasien sesuai dengan perilaku depresi dimana pasien 34

menggunakan warna-warna gelap, selain itu, walaupun tidak disebutkan oleh pasien secara langsung sebagai stresor, namun pasien merupakan anak perempuan satusatunya dan satu-satunya yang tidak diizinkan melanjutkan sekolahnya diantara saudara laki-lakinya, pasien dan keluarga mengakui bahwa pasien merupakan anak yang dimanja oleh ayahnya. Dari hasil yang didapatkan, walaupun tidak menunjukkan gejala depresi secara jelas, namun mengarah ke diagnosa episode depresif YTT atau merupakan episode depresif namun tidak termasuk ke dalam golongan lainnya. Rencana terapi yang diberikan adalah rawat jalan, SSRIs, psikoterapi, dan sosioterapi. SSRIs merupakan obat antidepressan pertama yang diberikan karena memiliki efek samping yang sangat ringan dan batas keamanannya luas. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam, dinilai dengan melihat faktorfaktor pendukung dan penghambat penyembuhannya. Faktor pendukung berupa : - Pasien merasa dirinya sakit dan ingin mengetahui penyebab serta pengobatan penyakitnya - Dukungan keluarga cukup baik - Pasien tetap beraktivitas secara normal dan bersosialisasi dengan temannya selama keluhan dirasakan Faktor penghambat berupa : - Sikap ayah pasien yang terlalu memanjakan pasien

35

DAFTAR PUSTAKA 1. Kaplan HI, Saddock BJ, Greb JA. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 11th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2015. 2. Sylvia D. Elvira. Gitayanti Hadisukanto. Gangguan Depresi dalam Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. 3. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III). Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2003. 4. Amir N. Depresi: Aspek Neurobiologi Diagnosis dan Tatalaksana. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2005

36