Laporan Tutorial Klinik (repaired) New.docx

LAPORAN TUTORIAL KLINIK STASE KDP DI RUANG AL-HAITAM RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

OLEH :

AFRINA HAYATI 1814901210132 RABIATUL ADAWIYAH 1814901210174 PINA DIANTI 1814901210172 RACHMIDA SYARI 1814901210175 DAMHARI 1814901210144

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS TAHUN 2019/2020

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal Pengkajian

: 04/04/2019

Jam

: 13.30 wita

I.

DATA DEMOGRAFI Biodata Nama

: An. N

Usia/Tanggal lahir

: 9 Tahun / 18- 07 - 2010

Jenis Kelamin

:L

Alamat

: Gg. Ampera Ujung, Banjarmasin

Suku/Bangsa

: Banjar

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Agama/keyakinan

: Islam

Pekerjaan/Sumber penghasilan : Diagnosa Medik

: DHF

No. Medical record

: 27.0x.xx

Tanggal masuk

: 03 April 2019

Penanggung jawab Nama

: Ny. R

Usia

: 27 Tahun

Jenis Kelamin

:P

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Pasien

: Ibu Kandung

II. KELUHAN UTAMA Pada saat pengkajian ibu klien mengatakan klien sering mengeluh sakit dibagian perut, perut terasa kembung, makan hanya 3-4 sendok saja, klien kadang merasa pusing dan pada saat diajak bicara klien tampak lemas.

RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang Sehari sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan klien terbaring lemas, badan terasa hangat, pada saat itu klien langsung diberikan obat

penurun panas oleh keluarga. Klien tidak mengetahui tanda dan gejala DHF yang dialami klien. Sehari setelah kejadian baru klien dibawa ke RS Islam Banjarmasin pada pukul 14.00 wita untuk mendapatkan perawatan selanjutnya klien dirawat inap diruang AL-Haitam.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum: Keadaan umum klien tidak terlihat adanya tanda-tanda disters, klien tampak terlihat lemas terbaring di tempat tidur, ekspresi wajah tampak meringis, kesadaran klien compos mentis.

2. Tanda-Tanda Vital

:

S: 37,30 C N: 89x/mnt SPO2: 98%

R: 23x/mnt

3. Sistem Kardiovaskuler: Konjungtiva

:

Tidak anemis, bibir sianosis

Arteri karotis

: Teraba

Tekanan vena jugularis : Tidak terjadi pembesaran vena jugularis Ictus cordis / apex

: Tidak tampak

Suara jantung

: Lub Dup (tidak terdengar kelainan bunyi jantung seperti gallop atau murmur)

Capillary retilling time : kembali <3 detik

4. Sistem pencernaan Bibir

: Lembab

Mulut

: Tidak terdapat stomatitis, gerakan lidah klien normal, klien dapat menjulurkan lidah dengan optimal.

Gaster

: Tidak teraba kembung, gerakan peristaltik 11 x/menit.

Abdomen : Kuadran kiri dan kanan simetris, tidak ada benjolan dibagian abdomen.

5. Sistem saraf : -

Fungsi serebral Status mental : Berorientasi dengan tempat, dapat mengenali orang dan waktu, tidak mengalami penurunan daya ingat Tingkat kesadaran : Apatis dengan GCS : E4, M5, V6

Bicara : Jelas

Nervus Kranial

Hasil

Nervus Olfaktori I

Klien mampu menilai bau yang di beri perawat (minyak kayu putih)

Nervus Optikus II

Klien

kooperatif

sehingga

tidak

terkaji Nervus Okulomotoris III

Pergerakan mata melalui otot medial dan

lateral,

mampu

mengangkat

kelopak mata, kontraksi pupil positif. Nervus Troklearis IV

Klien mampu mengunyah makanan dengan baik

Nervus Trigeminus V

Sensasi kulit wajah normal, klien dapat

membuka

mulut

dan

menggerakkan rahang. Nervus Abdusen VI

Tidak ada gangguan pada otot mata, dapat melirik kiri dan kanan

Nervus Fasialis VII

Bentuk wajah simetris, klien mampu membedakan rasa

N.Verstibulocochlearis VIII

Pendengaran

klien

mendengarkan

baik,

perintah

mampu perawat

dengan baik, klien tidak mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri dan kanan N. Glosofaringeus IX

Klien mampu berbicara dengan baik, dan mampu membentuk kata yang dipahami

Nervus Vagus X

Klien mampu menelan dengan baik, dan

mampu

membuka

mulutnya

lebar-lebar Nervus Accessorius XI

Mengkaji otot Skala otot pada ekstermitas kiri dan pada ekstermitas kanan normal

Nervus Hipoglosus XII

Klien

mampu

mengunyah makanan

menelan,

dan

-

Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) Skala kekuatan otot : 5 5 5 5

5555

5555

5555

Keterangan : 0

: otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi

1

: tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh

2

: mampu menahan tegak yang berati mampu menahan gravitasi

3

: mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan tekananan / dorongan dari pemeriksa

4

: kekuatan kurang dibandingkan sisi lain

5

:kekuatan utuh

6. Sistem muskuloskeletal - Kepala

: Kepala tidak kaku, distribusi rambut merata warna

rambut hitam, tidak adanya kelainan pada kepala secara umum normal. - Vertebrae

: Bentuk normal tidak ada dekubitus

- Pelvis

: Tidak ada kelainan pada area pelvis

- Lutut

: Kelemahan pada lutut kiri

-

Kaki

: Kekuatan otot kaki kiri dan kanan klien yaitu 5

(kekuatan utuh) tidak terdapat masalah kekuatan otot. -

Tangan

: tangan kiri terpasang infus, kekuatan otot 5, dan

tangan kanan tidak mengalami kelemahan dan bisa digerakkan dengan skala kekuatan otot 5

7. Sistem integumen Rambut distribusi baik disetiap bagian tubuh, perubahan warna kulit pada tangan kanan karena klien menggunakan tato, kuku klien tampak bersih.

8. Sistem perkemihan -

Tidak ada edema pada muka, perut, ekstermitas atas dan bawah

-

Tidak ada moon face

-

Tidak ada edema anasarka

-

Kandung kemih tidak kencang

-

BAK 10 x/hari, BAB 1x/hari

9. Kebutuhan Nutrisi Di rumah : 3x sehari dengan porsi sepiring nasi, selera makan klien baik. Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, klien suka makan snack, coklat dan makanan yang disediakan dirumah. Klien dirumah suka mengonsumsi nasi, lauk pauk lainnya, sayuran dan buah-buahan. Sebelum makan klien biasanya berdoa terlebih dahulu Di RS:

Keluarga mengatakan klien hanya menghabiskan 4 sendok

makanan, kurang nafsu makan.

10. Kebutuhan Cairan Dirumah : Klien sering minum air putih dalam sehari minum kurang lebih 3-5 gelas perhari. Di RS

: Klien minum menggunakan gelas kurang lebih 1-2 gelas/hari

11. Kebutuhan Eliminasi : Dirumah : Frekuensi BAB normal (1x/sehari) di WC, waktu tidak tentu konsistensi lunak, warna kuning dan tidak menggunakan pencahar. BAK 45 x sehari, waktu tidak tentu, warna kuning jernih dan bau urine pesing Di Rumah Sakit : Sejak dirawat dirumah sakit klien belum ada BAB. BAK 10 x sehari, waktu tidak tentu, warna kuning jernih dan urine bau pesing, klien menggunakan popok.

12. Kebutuhan Istirahat Dirumah

: keluarga mengatakan klien tidak tidur siang dan tidur malam

6-7 jam pada pukl 23.00, tidak ada kesulitan tidur dan tidak menggunakan obat-obatan sebelum tidur. Di rumah sakit : Selama di rumah sakit klien tidur siang kadang-kadang saja dengan lamanya paling tidak 1 jam karena klien gelisah, terdapat kesulitan tidur pada malam hari.

13. Personal hygiene Di rumah sakit klien hanya diseka sesekali oleh keluarga, kuku tidak panjang, klien tidak pernah sikat gigi selama dirawat dirumah sakit.

14. Aktivitas / mobilisasi fisik Di Rumah : Keluarga mengatakan klien dirumah tidak ada gangguan saat beraktivitas, sehari-hari klien hanya beraktifitas saat hanya untuk sekolah saja Di RS

: Klien tidak mengalami gangguan mobilitas dan keterbatasan aktifitas

Skala aktivitas 5 Skala aktivitas 1 : Mandiri Skala aktivitas 2 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain Skala aktivitas 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana Skala aktivitas 4 : Memerlukan bantuan dan pengawasan dengan alat bantu Skala aktivitas 5 : Tergantung secara total

PEMERIKSAAN DIAGNOSA Tanggal pemeriksaan :04 April 2019 Laboratorium : PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL SATUAN

A.Darah rutin Erythocit

4.7

3.50-5.50

Juta/ul

Trombosit

284

150-450

Ribu/ul

Hematokrit

30.0

33.0-48.0

Vol%

RDW-CV

9.7

11.5-14.5

%

MCV

63.9

82.0-99.0

FL

MCH

24.1

26.0-32.0

Pg

MCHC

37.8

32.0-36.0

g/dl

GRAND%

61.4

50.0-70.0

%

LYM%

22.2

20.0-40.0

%

MID%

16.4

1.0-15.0

%

Homoglobin

11.3

11.0-16.0

g/dl

Leukosit

7.6

4.0-10.0

Ribu/ul

III. HYPOSTESIS Taggal Pengkajian : 09/04/18 No 1

Data Fokus

Etiologi

DS : ibu

Prose penyakit klien

mengatakan

klien

Problem Nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh

sering mengeluh sakit dibagian perut, perut terasa kembung, makan hanya 3-4 sendok saja, klien kadang merasa pusing dan pada saat diajak bicara klien tampak lemas DO: Tanda-Tanda Vital : S:37,30,N: 89x/mnt, SPO2:

-

98%, R: 23x/mnt

-

Klien lemah

-

tanda-tanda disters

-

ekspresi

wajah

tampak

klien

compos

meringis -

kesadaran mentis.

-

Skala kekuatan otot 5555 5555 5555 5555

-

2

Skala aktivitas 5

DS : -

Nyeri akut Ibu klien mengatakan klien nyeri dibagian ulu hati

DO: -

Klien kesakitan

tampak

meringis

Agen cidera biologis

-

Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen

PATHWAY

Arbovirus (melalui nyamuk Aedes aegypti)

PGE2 hipothalamus

v Hipertermi

beredar dalam aliran infeksi virus darah dengue (viremia)

membentuk & Melepaskab zat C3a,C5a

mengaktifkan sistem komplemen

Peningkatan reabsorbsi membran Na+ dan H2O

permeabilitas meningkat

Kurangnya p e n g e kerusakan endotel resiko syok t Pembuluh darah hipovolemik a h u hipovolemik Merangsang &renjatan a Mengaktivasi faktor& hipotensi n

Agregasi trombosit

Trombositopeni Pembekuan

DIC Resiko Perdarahan

Asidosis metabolik

Resiko syok Ke extravaskuler integritas

p e n d a r a h a n

Ansietas

Resiko perfusi jaringan Tidak efektif

Hipoksia jaringan

Kekurangan (hi po vo le mi k)

v o l u m e c a i r a n

Paru-paru

hepar

Efusi pleura

abdomen

hepatomegali ascites

Mual,muntah Penekanan intraabdomen

Ketidakefektifan p o l a

Nyeri Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

n Sumber : NANDA NIC a NOC 2015 f a s

PROBLEM DO  Hasil pemeriksaan LAB  Hasil pemeriksaan TTV DS  Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien badannyapanas.  Keluargapasienmen gatakanbahwapasie nnyeripada abdomen (uluhati)  Keluarga pasien mengatakan jika pasien mengalami penurunan nafsu makan  Keluargapasienmen gatakanCumameng habiskanmakan 3-4 sendok

N O

1.

No Diagnosa Keperawatan

I (00132)

HYPOTESIS

MECHANISM

MORE INFO

1. Nyeriakutberhubunga 1. Nyeriakutberhubun 1. Nyeriakutberhub ndenganagenciderabil gandenganagencide ungandenganage ogis. rabiologis. nciderabiologis. 2. Muncul Nutrisidiagnosa kurangtersebut dari karena: Data yang kebutuhan tubuh a. Pasienmengeluh perluditambahka berhubungan dengan nyeripada n: proses penyakit. abdomen. a. PQRSTUV b. TTV 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2. Nutrisi kurang berhubungan dari kebutuhan dengan proses tubuh penyakit berhubungan Muncul diagnosa tersebut karena: dengan proses a. Data yang penyakit Data yang didapat perlu ditambahkan: masih kurang dan tidak a. BB bisa dipastikan. b. Umur b. pasien c. Perubahan mengalami BB penurunan nafsu d. NGT makan. e. Data c. Terlihatpadatem penunjang patmakananpasi lainnya entidakhabis.

DON’T KNOW 1. Kenapa orang dengan DHF mengalamihiperte rmi? 2. Kenapa orang yang mengalami DHF membutuhkanban yakcairan? 3. Kenapadapatterjad inyeripadaabdome n? 4. Penatalaksanaan DHF? 5. Diagnosa keperawatan yang sering muncul? 6. Pasien dirawat hari keberapa? Kenapa nutrisinya masih bermasalah? 7. Data-data yang mengarah pada pasien penyakit DHF?

Diagnosa

Nursing Outcome

Nursing Intervention

Nyeri akut b.d Agen cidera biologis (00132)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 30menit, diharapkan nyeri berkurang dengan KH : 1. Klien dapat istirahat dengan tenang, nyerinya dapat berkurang, 2. Klien Skala nyeri 2; Rentang (0-10)

Manajemen nyeri (1400, hal 198) 1. Kajikeluhannyeri,men 1. genai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal 2. kaji tanda-tanda vital 3.

Ajarkan latihan teknik

LEARNING ISSUE 1. Pemeriksaan LAB 2. Data penunjang DHF 3. Tanda dan gejala 4. Intervensi DHF secara pathway 5. Pathway

Rasional

2.

Dapat mengidentifikasi terjadinya komplikasi dan untuk intervensi selanjutnya. Mengurangi yang dirasa.

nyeri

3. Tanda vital normal 4. Pasien mampu menunjukkan teknik distraksi relaksasi

4.

5.

distraksi relaksasi, dan sentuhan 3. terapeutik Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

4.

Agar pasien dapat mengerti fisiologis nyeri.

5.

Aktivitas/stimulus yang kontiniu dapat meningkatkan TIK. Membantu mengurangi nyeri

6.

2.

II ( 00002)

6.

Kurangistimulus/bata si pengunjung

7.

Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obatobatan sesuai indikasi.

Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan Manajemen an nutrisi krang keperawatan 1xshif nutrisi(1100,hal 197) dari kebutuhan perawatan diharapkan 1. Kaji status gizi pasien tubuh nutrisi terpenuhi ada berhubungan dengan kriteria hasil: dengan asupan 1. Ada hasrat/ keinginan 2. ingkatkan asupan diet kurang untuk makan. nutrisi. (00002) 2. Rangsangan untuk makan. 3. Intake nutrisi adekuat. 3. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien 4. Anjurkan pasien untuk memakan makanan sesuai diit yang disarankan dan makan sedikit-sedikit tapi sering 5. Kolaborasi pemberian obat penambah nafsu makan

Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.

1.

Untuk memenuhi kebutuhan gizi.

2.

Untuk mengetahui asupan nutrisi.

3.

Untuk merangsang keinginan pasien untuk makan. Untuk membantu proses penyembuhan.

4.

5.

Ada hasrat untuk makan.

Banjarmasin,

Preseptor Akademik,

(Yurida Olviani, Ns., M. Kep)

April 2018

Preseptor Klinik,

(Rina Farida, S.Kep., Ns)