Laporan Status Klinik Pediatri.docx

LAPORAN STATUS KLINIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI Nama Mahasiswa

: Adetia Putri Kartika

N.I.M

: J130185029

Tempat Praktik

: RSU PKU Muhammadiyah Bantul

Pembimbing

:

Tanggal Pembuatan Laporan : 10 Desember 2018 I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama : An. LM Umur : 2 tahun 10 bulan (17 Februari 2017) Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan :Alamat : Sewon, bantul No. RM :-

II.

DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT Diagnosa Medis : Delay development

III.

SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

B. ANAMNESIS (HETERO) 1. KELUHAN UTAMA Keluarga mengeluhkan pasien belum mampu melakukan aktivitas fungsional secara mandiri seperti: merangkak, dan berjalan.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (sejarah keluarga dan genetic, prenatal, natal, dan postnatal, tahap perkembangan, gambaran perkembangan lainnya). Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. - Prenatal: Tidak ada keluhan selama masa kehamilan - Natal: Pasien lahir normal dengan HPL maju 10 hari 3. RIWAYAT KELUARGA DAN STATUS SOSIAL Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti yang dialami oleh pasien.. 4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA DAN DAHULU Riwayat Ibu: tidak ada 5. ANAMNESIS SISTEM SISTEM Kepala dan leher Kardiovaskuler Respirasi Gstrointestinalis Urogenital Musculoskeletal Nervorum

KETERANGAN Pada saat tengkurap kepala sudah bisa mengangkat, kepala dan leher Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Pasien mengalami gangguan keseimbangan saat merangkak maupun berjalan

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF 1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL a. Lingkar kepala : b. Denyut Nadi : c. Pernafasan : 30 x/menit d. Tinggi Badan : e. Berat Badan : 2. INSPEKSI a. Statis : 1) Kontrol kepala sudah baik b. Dinamis : 1) Ketika tengkurap pasien masih dapat mempertahankan kepala nya supaya diangkat 2) Pasien mampu miring ke kanan dan ke kiri 3. PALPASI 4. AUSKULTASI Tidak dilakukan

5. PERKUSI 6. JOINT TEST a. Gerak Aktif Tidak dilakukan b. Gerak Pasif ROM

GRUP

Tahanan

AGA OTOT

Dextra

Sinistra

Fleksor

Full ROM

Full ROM

Tidak ada tahanan

Ekstensor

Full ROM

Full ROM

Tidak ada tahanan

Abduktor

Full ROM

Full ROM

Tidak ada tahanan

Adduktor

Full ROM

Full ROM

Tidak ada tahanan

Fleksor

Full ROM

Full ROM

Tidak ada tahanan

Ekstensor

Full ROM

Full ROM

Tidak ada tahanan

Palmar

Full ROM

Full ROM

Tidak ada tahanan

Full ROM

Full ROM

Tidak ada tahanan

Shoulder

Elbow

Wrist

Fleksor Dosal Fleksor

AGB

HIP

Knee Ankle

GRUP OTOT Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Fleksor Ekstensor Plantar Fleksor Dorsal Fleksor

ROM Dextra Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM

Sinistra Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM Full ROM

TAHANAN Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan Tidak ada tahanan

7. TEST KOGNITIF, INTRAPERSONAL DAN INTERPERSONAL a. Kognitif : Kognitif pasien kurang baik. Pasien belum mampu memahami lingkungan sekitarnya b. IntraPersonal : Emosi yang belum stabil saat dilakukan terapi c. InterPersonal : Pasien belum mampu menjalin komunikasi verbal dengan lingkungannya 8. TEST KEMAMPUAN FUNGSIONAL DASAR, AKTIFITAS FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIVITAS: a. Kemampuan Fungsional Pasien mampu mengangkat kepala tegak tanpa dibantu. Pasien belum mampu merangkak, dan berjalan secara mandiri b. Aktivitas Fungsional Aktivitas fungsional pasien masih tergantung sepenuhnya kepada orang tuanya dan orang-orang disekitarnya. c. Lingkungan Aktivitas Lingkungan aktivitas sangat mendukung dalam meningkatkan kemampuan fungsional pasien dan keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan anak.

9. PEMERIKSAAN FISIK a. Nyeri Tidak dilakukan b. Kekuatan Otot Tidak dilakukan c. LGS Tidak dilakukan d. Antropometri Tidak dilakukan

D. UNDERLYING PROCCESS (CLINICAL REASONING)

PRENATAL: Ibu tidak mengalami keluhan/gangguan selama masa kehamilan

NATAL: Lahir normal pada dengan HPL maju 10 hari

EKSTERNAL: 1. Pola Asuh 2. Interaksi dengan lingkungan

POST NATAL: tidak mengalami keluhan/gangguan

Internal

Gangguan Activity Daily Living : 1. Keterlambatan berjalan 2. Keterlambatanmerangkak

Neuro Senso dan Massage

Mobilisasi trunk postural control dan latihan merangkak serta berjalan

Peningkatan ADL dan Kemampuan Fungsional

Meningkatkan kemandirian

E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI 1. Impairment :  Kelemahan otot tungkai dan pelvic 2. Functional Limitation Pasien belum mampu merangkak, dan berjalan secara mandiri 3. Disability Pasien belum mampu berinteraksi sosial dan mengeksplorasi lingkungan sekitarnya. F. PROGRAM FISIOTERAPI 1. Short Term a. Koreksi Postur b. Meningkatkan kekuatan otot tungkai dan pelvic untuk memulai belajar berdiri dan merangkak

2. Long Term a. Melanjutkan tujuan jangka pendek b. Mengoptimalkan gerak dan fungsi kedua lengan dan tungkai agar dapat merangkak, dan berjalan secara mandiri sehingga meningkatkan kemampuan dan aktivitas fungsional pasien. G. RENCANA FISIOTERAPI 1. Neurosenso 2. Massage 3. Mobilisasi trunk 4. Postural kontrol 5. Standing H. PROGNOSIS 1. Quo ad vitam 2. Quo ad sanam 3. Quo ad fungsionam 4. Quo ad cosmeticam

: Baik : Baik : Baik : Baik

I. EVALUASI J. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI 1. Neurosenso Tujuan

: membuka gerbang sensoris dan menurunkan emosi, serta memberikan efek rileksasi pada tubuh dan meningkatkan kemampuan kognitif anak

Posisi pasien

: terlentang, miring, dan tengkurap

Posisi terapis

: duduk simpuh di hadapan pasien

Penatalaksanaan : Posisi Terlentang a. Usapan Posisi pasien

: tidur terlentang

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberi usapan dari ujung kepala ke mata, hidung, ke bahu, siku hingga tangan. Kemudian kembali ke bahu turun ke perut dan pelvis ke arah paha dan lutut sampai kaki.Tekanan diberikan pada daerah tertentu.Repetisi sebanyak 3 kali.

b. Bintang Posisi pasien

: tidur terlentang

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan usapan bintang. Satu tangan ada dibawah umblicus dan satunya melakukan gerakan yaitu usapan bintang dari tengah ke sternum, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan, umbilikus ke vertebra. Repetisi 3kali.

c. Gelombang Posisi pasien

: tidur terlentang

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan usapan gelombang. Satu tangan ada dibawah umbilicus dan satunya melakukan gerakan usapan gelombang yaitu usapan gelombang dari tengah ke sternum, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan, umbilikus ke vertebra. Repetisi 3 kali.

d. Angka 8 Posisi pasien

: tidur terlentang

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan usapan angka 8. Satu tangan ada dibawah umbilicus dan satunya melakukan gerakan usapan angka 8 yaitu usapan angka 8 pada daerah perut, lengan atas dan bawah, seluruh AGA, tungkai atas dan bawah, seluruh AGB. Repetisi 3 kali.

e. Contract-strech Posisi pasien

: tidur terlentang

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Satu tangan ada dibawah umblicus dan satunya di sternum, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan, umbilikus ke vertebra lumbal, dan dilakukan kontract strech masing-masing diberikan gerakan contract-strech 3kali pada trunk dan 9 kali pada extremitas atas dan bawah.

Posisi Miring a. Usapan punggung Posisi pasien

: tidur miring

Posisi terapis

: duduk dibelakang pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan usapan halus dari proksimal ke distal punggung pasien dengan satu tangan. Diulang 3 kali.

b. Rotasi trunk Posisi pasien

: tidur miring

Posisi terapis

: duduk dibelakang pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan rotasi trunk yaitu satu tangan pada bahu satu tangan lagi pada pelvic lalu dilakukan gerakan rotasi trunk ke kanankiri dilakukan pada posisi miring. Diulang 3 kali.

Posisi Tengkurap a. Usapan Posisi pasien

: tidur tengkurap

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberi usapan dari ujung kepala ke mata, hidung, ke bahu, siku hingga tangan. Kemudian kembali ke bahu turun ke perut dan pelvis ke arah paha dan lutut sampai kaki.Tekanan diberikan pada daerah tertentu.Repetisi sebanyak 3 kali.

b. Usapan bintang Posisi pasien

: tidur tengkurap

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan usapan bintang. Satu tangan ada di vertebra lumbal dan satunya melakukan gerakan yaitu usapan bintang dari tengah ke vertebra bagian atas, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan, vertebra ke umbilikus. Repetisi 3 kali.

c. Usapan gelombang Posisi pasien

: tidur tengkurap

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan usapan gelombang. Satu tangan ada di vertebra lumbal dan satunya melakukan gerakan yaitu usapan bintang dari tengah ke vertebra bagian atas, bahu kanan, bahu kiri, pelvis kiri, pelvis kanan, vertebra ke umbilikus. Repetisi 3 kali.

d. Usapan angka 8 Posisi pasien

: tidur tengkurap

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan usapan angka 8. Satu tangan ada di vertebra lumbal dan satunya melakukan gerakan usapan angka 8 yaitu usapan angka 8 pada daerah punggung, lengan atas dan bawah, seluruh AGA, tungkai atas dan bawah, seluruh AGB. Repetisi 3 kali.

e. Contract-strech Posisi pasien

: tidur tengkurap

Posisi terapis

: duduk disamping pasien

Pelaksanaan

: Ft’s memberikan gerakan contract-strech 3 kali pada trunk dan 9 kali pada extremitas.

2. Massage Tujuan

: untuk rileksasi dan mencegah perlengketan jaringan

Posisi terapis

: disamping pasien

Posisi pasien

: terlentang, miring dan tengkurap

Pelaksanaan

: berikan pada area tangan, kaki, dan trunk. Dengan tekan dan buka dengan ibu jari. Gerakan dilakukan dari atas ke bawah.

3. Mobilisasi Trunk dan Koreksi Postur Tujuan

: untuk peregangan dan memperbaiki postur pasien

Posisi terapis

: dibelakang pasien dengan a memfiksasi kedua lutut

Pelaksanaan

: stretching badan ke arah fleksi, ekstensi, rotasi kanan dan kiri serta lateral fleksi.

4. Standing Tujuan

: untuk mengajarkan dan memberikan pengalaman berdiri pada pasien

Posisi terapis

: Posisi terapis : dibelakang pasien dengan a memfiksasi kedua lutut

Pelaksanaan

: Pasien ditahan dari belakang sambil memperbaiki postur kaki dan trunk agar posisi sempurna seperti berdiri yang normal.

K. EVALUASI / HASIL TERAPI TERAKHIR