Tutorial Klinik Tht Hardjo.docx

TUTORIAL KLINIK STASE THT-KL TUMOR DORSUM NASI Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Ilmu Telinga Hidung dan Tenggorokan Pada Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh: Ni Luh Zallila Gustina (42170152) Kevin Aditya Kristanto (42170155) Bontor Daniel Sinaga (42170156)

Dosen Pembimbing Klinik : Kolonel Kes dr. Swasono R., Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN RSPAU dr. S.HARDJOLUKITO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA 2019

STATUS PASIEN I.

II.

IDENTITAS Nama

: Sdr. RY

Tanggal Lahir

: 26 juli 1991

Usia

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Karangmojo, Gunungkidul

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Tanggal Periksa

: 26 Maret 2019

No.RM

: 008983xx

ALLOANAMNESIS A. Keluhan Utama Benjolan pada sisi hidung kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan dirasakan sejak 5 tahun yang lalu, diawali dengan benjolan yang kecil lalu semakin lama semakin membesar, dari benjolan ini tidak ada keluhan spesifik seperti adanya nyeri, gatal, hidung berair, hidung memerah, hidung tersumbat, hidung berdarah, dan hanya dikatakan rishi saja. Dari pasien juga mengatakan tidak sering mengalami bersin bersin, batuk, pilek, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, dan gangguan di tenggorokan. Selama 5 tahun ini belum pernah mendapatkan pengobatan terhadap benjolannya, sudah pernah dibawa ke puskesmas tetapi dari pihak puskesms mengatakan ini diakibatkan oleh paparan asap rokok. Benjolan dirasakan semakin membesar, tidak pernah mengempes.

C. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat batuk jangka lama

: disangkal

 Riwayat bronkitis

: disangkal

 Riwayat asma

: disangkal

 Riwayat kejang

: disangkal

 Riwayat hipertensi

: disangkal

 Riwayat penyakit jantung

: disangkal

 Riwayat diabetes melitus

: disangkal

 Riwayat penyakit maag

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat batuk jangka lama

: disangkal

 Riwayat asma

: disangkal

 Riwayat alergi

: disangkal

 Riwayat kejang

: disangkal

 Riwayat hipertensi

: disangkal

 Riwayat penyakit jantung

: disangkal

 Riwayat diabetes melitus

: disangkal

 Riwayat penyakit paru

: disangkal

 Riwayat penyakit lain

: disangkal

E. Riwayat Pengobatan  Riwayat Operasi

: (-)

 Riwayat Mondok

: (-)

 Riwayat Alergi Obat / makanan

: (disangkal)

F. Life style Pasien tidak berkerja saat ini, kesharian hanya dirumah saja. Awalnya pasien bekerja selama 7 bulan di suatu perusahan tekstil kain dan berhenti bekerja pada bulan januari, untukk pekerjaan di pabrik pasien mengatakan selalu menggunakan alat perlindungan diri lengkap karena merupakan SOP dari perusahaan tersebut. Pola makan pasien baik dan teratur, namun jarang berolahraga dan berktifitas fisik akhir akhir ini. Pasien bukan merupakan seorang perokok dan tidak mengkonsumsi alcohol .

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis (E4, V5, M6)

Status Gizi

: Overweight

BB

: 85 kg

Tanda Vital 

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg



Nadi

: 92 x/menit



Respirasi

: 20 x/menit



Suhu

: 36,30C

STATUS GENERALIS A. Kepala 

Ukuran Kepala : Normochepali



Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), reflek pupil (+/+), reflek cahaya (+/+), gerakan bola (+/+).



Hidung

: Deformitas (-), rhinorhea (-), epitaksis (-), nyeri tekan

(-), krepitasi(-), mukosa hiperemis (-) 

Mulut

: Mukosa basah (+), Sianosis (-/-), faring hiperemis (-).



Telinga

: Discharge (-), Deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan auricular (-)

B. Leher

:



Inspeksi

: Tidak terdapat deviasi



Palpasi

: Limfonodi tidak teraba, Nyeri tekan (-), Pembesaran Tiroid (-)



Auskultasi

C. Thorax 

Inspeksi

: Bruit (-) : : simetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada ketertinggalan gerak, retraksi otot intercostal (-)



Perkusi

: sonor （+/+）



Palpasi

: nyeri (-/-), krepitasi (-)



Auskultasi

: suara paru bronkovesikuler (+/+), Ronki basah (-/-) Wheezing (-/-), Suara jantung S1 dan S2 terdengar bising (-), gallop (-)

D. Abdomen: 

Inspeksi

: supel (+), Distensi (-), Jejas (-),benjolan/massa (-)



Auskultasi

: peristaltik usus (+)



Perkusi

: timpani



Palpasi

: nyeri tekan (-)

E. Ekstremitas 

Atas

: Akral teraba hangat,edema (-/-) , CRT< 2 detik



Bawah

: Akral teraba hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS Pemeriksaan Telinga

KIRI

KANAN

Pemeriksaan

Telinga Kanan

Telinga Kiri

dalam batas normal,

dalam batas normal,

deformitas (-)

deformitas (-)

Benjolan

tidak ada

tidak ada

Nyeri Tekan Tragus

tidak ada

tidak ada

Planum Mastoidium

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Glandula Limfatik

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Canalis Auditorius

Serumen (+), edema (-),

Serumen (+), edema (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Perforasi (-), hiperemis (-)

Perforasi (-), hiperemis (-)

Auricula

Externa Membran Timpani

Kesan: AD et AS dalam batas normal

Pemeriksaan Hidung dan Sinus Paranasal Pemeriksaan

Dekstra

Sinistra

HIDUNG Dorsum Nasi Cavum Nasi

deformitas (-), krepitasi (-), jejas (-), nyeri tekan (-), massa (+) discharge (-), polip (-)

discharge (-), polip (-)

Rhinoskopi Anterior Vestibulum Nasi

discharge (-), edema (-), hiperemis (-)

Septum Nasi

deviasi septum (-)

Meatus Nasi Inferior

edema (-), hiperemis (-),

edema (-), hiperemis (-),

discharge (-)

discharge (-)

Konka Inferior

edema (-), hiperemis (-)

edema (-), hiperemis (-)

Meatus Nasi Media

hiperemis (-), discharge (-),

hiperemis (-), discharge (-),

edema (-)

edema (-)

Edema (-), hiperemis (-)

Edema (-), hiperemis (-)

Konka Media

SINUS PARANASAL (sinus maksilaris dan frontalis) Inspeksi

Eritem (-), edema (-)

Perkusi

Tidak nyeri

Transluminasi

(-)

Kesan: Hidung dan sinus dalam batas normal

Ditemukan massa berbentuk bulat beraturan dengan diameter kurang lebih 2 cm, konsistensi kenyal, berbatas tegas, mobile dapat digerakan, tidak nyeri, pemukaan kulit halus, dan undulasi (+)

Pemeriksaan Oropharynx dan Laring CAVUM ORIS – TONSIL – FARING Bibir

Bibir sianosis (-), kering (-)

Mukosa Oral

Warna merah muda, stomatitis (-)

Gusi dan Gigi

Warna merah muda, karies dentis (-), ulkus (-)

Lingua

Simetris, atrofi papil (-), lidah kotor (-), ulserasi (-)

Atap mulut

Ulkus (-)

Dasar Mulut

Ulkus (-)

Uvula

Hiperemis (-)

Tonsila Palatina

Membesar (+/ T3),

Membesar (+/ T3), hiperemis (+),

hiperemis (+), detritus (+)

detritus (+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Faring

Hiperemis (-), bercak berwarna putih (-)

Kesan: T3/T3, dedritus (+)

IV.

V.

VI.

DIAGNOSIS 

Tumor Dorsum Nasi



Tonsillitis Kronik

DIAGNOSIS BANDING 

Glioma



Lipoma

PENATALAKSANAAN a. Farmakologi Terapi farmakologi digunakan untuk gejala simptomatik saja pada kasus ini b. Non Farmakologi Oral hygine 2x sehari Terapi tumor – dapat dilakukan excici

VII.

VIII.

PLANNING -

Pemeriksaan foto CT-Scan

-

Pemeriksaan biopsy tumor

-

Pemeriksaan kadar kolesterol total

-

Rujuk dokter THT

EDUKASI  Monitoring KU, tingkat kesadaran dan GCS, Vital sign  Pencegahan Jatuh  Menjaga kebersihan mulut dengan oral hygine 2x sehari

IX.

PROGNOSIS Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam