Bronkopneumonia: Tutorial Klinik

TUTORIAL KLINIK

BRONKOPNEUMONIA

Kepaniteraan Klinik Bagian Radiologi RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Oktober 2016

Penyusun : Fawzia Haura Fathin, S.Ked Pembimbing : dr. Rona Yulia, Sp.Rad

PENDAHULUAN Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di Negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara . Menurut survey kesehatan nasional (SKN), 2001, 27,6 %, kematian bayi dan 22,8 % kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit system respiratori, terutama pneumonia. Bronkopneumonia merupakan salah satu jenis dari pneumonia yang sering menyerang bayi dan anak kecil. Hal ini dikarenakan respon imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. Tercatat bakteri sebagai penyebab tersering bronkopneumonia pada bayi dan anak adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae.

DEFINISI Bronkopneumonia merupakan infeksi pada parenkim paru yang terbatas pada alveoli kemudian menyebar secara berdekatan ke bronkus distal terminalis yang ditandai dengan adanya bercak-bercak Infiltrat. Tanda dan gejalanya biasanya suhu meningkat, nadi meningkat, pernapasan meningkat (Suzanne G. Bare, 1993).

Pada pemeriksaan histologis terdapat reaksi inflamasi dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. Berbagai spesies bakteri, klamidia, riketsia, virus, fungi dan parasit dapat menjadi penyebab..

PNEUMONIA PADA ANAK DIBEDAKAN MENJADI:

Bronkopneumonia. Pneumonia lobaris

Pneumonia interstisial

JENIS JENIS PNEUMONIA

EPIDEMIOLOGI

PENYEBAB KEMATIAN ANAK DIBAWAH 5 TAHUN MENURUT WHO

ETIOLOGI

Usia

Etiologi yang Sering

Etiologi yang Jarang

Lahir-20 hari

Bakteri

Bakteri

E. colli

Bakteri anaerob

Streptococcus group B

Streptococcus group D

Listeria moonocytogenes

Haemophillus influenzae

Streptococcus pneumoniae Ureaplasma urealyticum Virus Sitomegalo Usia

Etiologi yang Sering

Virus Herpes Etiologi yangSimpleks Jarang

3 minggu-3 bulan

Bakteri

Bakteri

Chlamydia trachomatis

Bordetella pertussis

Streptococcus pneumoniae

Haemophillus influenzae tipe B

Virus

Moraxella catharalis

Virus Adeno

Staphylococcus aureus

Virus Influenza

Ureaplasma urealyticum

Virus Parainflueza 1,2,3

Virus Sitomegalo

ETIOLOGI

Usia

Etiologi yang Sering

Etiologi yang Jarang

4 bulan-5 tahun

Chlamydia pneumoniae

Haemophillus influenzae tipe B

Mycoplasma pneumoniae

Moraxella catharalis

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Virus Rino

Staphylococcus aureus

Virus Adeno

Virus Varisela-Zoster

Virus Influenza Virus Parainfluenza Respiratory Syncytial virus 5 tahun-remaja

Chlamydia pneumoniae

Haemophillus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Legionella sp

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus Virus Adeno Virus Epstein-Barr Virus Influenza

Virus Parainfluenza Virus Rino

PATOGENESIS Imunitas

host

Mikroorga nisme yang menyerang

Lingkunga n yang

berinteraksi.

PATOGENESIS Kolonisasi bakteri ini meningi merusak fibronektin, glikoprotein yang melapisi permukaan mukosa. Fibronektin merupakan reseptor bagi flora normal gram positif orofaring. Hilangnya fibronektin menyebabkan reseptor pada permukaan sel terpajan oleh bakteri gram negative. Sumber basil gram negative dapat berasal dari lambung pasien sendiri atau alat respirasi yang tercemar.

Penyebaran hematogen ke seluruh paru biasanya dengan infeksi S. aureus dapat terjadi pada pasien seperti pada keadaan penyalahgunaan obat melalui intravena, atau pada pasien dengan infeksi akibat kateter intravena. Dua jalur penyebaran bakteri ke paru lainya adalah melalui jalan inokulasi langsung sebagai akibat intubasi trakeaatau luka tusuk dada yang berdekatan denga tempat infeksi yang berbatasan.

Bakteri Streptococcus pneumoniae umumnya berada di nasopharing dan bersifat asimptomatik pada kurang lebih 50% orang sehat. Adanya infeksi virus akan memudahkan Streptococcus pneumoniae berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan. Jika Streptococcus pneumoniae sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II. Selanjutnya Streptococcus pneumoniae akan mengadakan multiplikasi dan menyebabkan invasi terhadap sel epitel alveolus. Streptococcus pneumoniae akan menyebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari Kohn. Bakteri yang masuk kedalam alveolus menyebabkan reaksi radang berupa edema dari seluruh alveolus disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN.

PROSES RADANG DAPAT DIBAGI 4 STADIUM Stadium I (4-12 jam pertama/kongesti) Stadium II (48 jam berikutnya/hepatisasi merah) Stadium III (3-8 hari/hepatisasi kelabu)

Stadium IV (7-11 hari/stadium resolusi)

MANIFESTASI KLINIK Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 390-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.

DIAGNOSIS Pemeriksaan

Bakteri

Virus

Mikoplasma

Umur

Berapapun, bayi

Berapapun

Usia sekolah

Awitan

Mendadak

Perlahan

Tidak nyata

Sakit serumah

Tidak

Ya, bersamaan

Ya, berselang

Batuk

Produktif

nonproduktif

kering

Gejala penyerta

Toksik

Mialgia, ruam,

Nyeri kepala, otot, tenggorok

Anamnesis

organ bermukosa Fisik Keadaan umum

Klinis > temuan

Klinis ≤ temuan

Klinis < temuan

Demam

Umumnya ≥ 39ºC

Umumnya < 39ºC

Umumnya < 39ºC

Auskultasi

Ronkhi ±, suara

Ronkhi bilateral,

Ronkhi unilateral, mengi. 14

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan darah pada pneumonia umumnya didapatkan Lekositosis hingga > 15.000/mm3 seringkali dijumpai dengan dominasi netrofil pada hitung jenis. Lekosit > 30.000/mm3 dengan dominasi netrofil mengarah ke pneumonia streptokokus. Trombositosis > 500.000 khas untuk pneumonia bakterial. Trombositopenia lebih mengarah kepada infeksi virus. Biakan darah merupakan cara yang spesifik namun hanya positif pada 10-15% kasus terutama pada anak- anak kecil.

PEMERIKSAAN PENUNJANG - RADIOLOGI

PEMERIKSAAN PENUNJANG C-Reactive Protein

• Adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respon infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP distimulai oleh sitokin, terutama interleukin 6 (IL-6), IL-1 dan tumor necrosis factor (TNF). Secara klinis CRP digunakan sebagai diagnostik untuk membedakan antara faktor infeksi dan non infeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan bakteri. CRP kadang-kadang digunakan untuk evaluasi respon terapi antibiotik.

Uji serologis

• Uji serologis digunakan untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri atipik. Peningkatan IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.

Pemeriksaan mikrobiologi

• Diagnosis terbaik adalah berdasarkan etiologi, yaitu dengan pemeriksaan mikrobiologi spesimen usap tenggorok, sekresi nasopharing, sputum, aspirasi trakhea, fungsi pleura. Sayangnya pemeriksaan ini banyak sekali kendalanya, baik dari segi teknis maupun biaya. Bahkan dalam penelitianpun kuman penyebab spesifik hanya dapat diidentifikasi pada kurang dari 50% kasus.

KRITERIA DIAGNOSIS Dasar diagnosis pneumonia menurut Henry Gorna dkk tahun 1993 adalah ditemukannya paling sedikit 3 dari 5 gejala berikut ini :

sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada

Panas badan

Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)

Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus

Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.00040.000/mm3 neutrofil yang predominan)

DIAGNOSIS BANDING Infeksi perinatal/kongenital (pada neonatus)

Hyalin membrane disease/HMD (pada neonatus)

Aspirasi pneumonia

Edema paru

Atelektasis

Perdarahan paru

Kelainan kongenital parenkim paru

Tuberkulosis

Gagal jantung kongestif

Neoplasma

Reaksi hipersensitivitas (pneumonitis).1

PENATALAKSANAAN Penatalaksaan umum • Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit  sampai sesak nafas hilang atau PaO2 pada analisis gas darah ≥ 60 torr • Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit. • Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

Penatalaksanaan khusus • mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal. • Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung • pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis. Pneumonia ringan  amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka resistensi penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).

FAKTOR YANG PERLU DIPERTIMBANGKAN DALAM PEMILIHAN TERAPI : Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis

Berat ringan penyakit Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis Ada tidaknya penyakit yang mendasari

PROGNOSIS

Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat yang dimulai secara dini pada perjalanan penyakit tersebut maka mortalitas selama masa bayi dan masa kanak-kanak dapat di turunkan sampai kurang 1 % dan sesuai dengan kenyataan ini morbiditas yang berlangsung lama juga menjadi rendah. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

Terimakasih