Laporan Seminar Kasus Kurang Woc.doc

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pre-Eklampsia Berat (PEB) merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal dan perinatal di Indonesia. PEB diklasifikasikan kedalam penyakit hypertensi yang disebabkan karena kehamilan. PEB ditandai oleh adanya hipertensi sedang-berat, edema, dan proteinuria yang masif. Penyebab dari kelainan ini masih kurang dimengerti, namun suatu keadaan patologis yang dapat diterima adalah adanya iskemia uteroplacentol. Seringkali ditemui ibu hamil dengan pre-eklamsia di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi, dari data yang didapat dari buku register, pasien hamil dengan PEB didapat sebanyak 217 orang dengan rentang waktu januari – desember 2017. Dari data tersebut dapat didapatkan kejadian pasien hamil dengan PEB memasuki 10 peringkat penyakit penyerta terbanyak pada ibu hamil, persisnya PEB masuk di urutan nomor 6. Maka perlu penanganan dan perawatan khusus untung ibu hamil dengan kasus preeklamsi ringan, sedang, maupun berat. Diagnosis dini dan penanganan adekuat dapat mencegah perkembangan buruk PER kearah PEB atau bahkan eklampsia penanganannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu (AKI) dan anak. Semua kasus PEB harus dirujuk ke rumah sakit yang dilengkapi dengan fasilitas penanganan intensif maternal dan neonatal, untuk mendapatkan terapi definitif dan pengawasan terhadap timbulnya komplikasi-komplikasi. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan secara rutin mencari tanda preeklampsia sangat penting dalam usaha pencegahan preeklampsia berat, di samping pengendalian terhadap faktor-faktor predisposisi yang lain. Pre-eklampsia adalah penyakit pada wanita hamil yang secara langsung disebabkan oleh kehamilan. Pre-eklampsia adalah hipertensi disertai proteinuri dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi. Preeklampsia hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada nullipara. Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrem yaitu pada remaja belasan tahun atau pada

1

2

wanita yang berumur lebih dari 35 tahun. Pada multipara, penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut : 1) Kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. 2) Penyakit vaskuler, termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus. 3) Penyakit ginjal. Pre-eklamsia dan eklamsia merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuria dan oedema, yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma. Ibu tersebut tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya (Mochtar, 1998). Tingginya kejadian pre-eklamsia- eklamsia di negara-negara berkembang dihubungkan dengan masih rendahnya status sosial ekonomi dan tingkat pendidikan yang dimiliki kebanyakan masyarakat. Kedua hal tersebut saling terkait dan sangat berperan dalam menentukan tingkat penyerapan dan pemahaman terhadap berbagai informasi/masalah kesehatan yang timbul baik pada dirinya ataupun untuk lingkungan sekitarnya (Zuhrina, 2010). Menurut World Health Organization (WHO), salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan janin adalah pre-eklamsia (PE), angka kejadiannya berkisar antara 0,51%-38,4%. Di negara maju angka kejadian pre- eklampsia berkisar 6-7% dan eklampsia 0,1-0,7%. Sedangkan angka kematian ibu yang diakibatkan preeklampsia dan eklampsia di negara berkembang masih tinggi (Amelda, 2008). Berdasarkan kejadian tersebut, maka kami tertarik untuk membahas hal ini, serta sebagai tugas dalam makalah Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan Ibu Hamil dengan pre-eklampsi. 1.2 Ruang Lingkup Dalam laporan kasus asuhan keperawatan kelolaan ini penulis hanya membahas asuhan keperawatan pada Ny. S dengan diagnosa Preeklamsia Berat yang dilakukan di Ruang Cempaka – Kamar Bersalin Rumah Sakit Umum Daerah Wlingi.

3

1.3 Tujuan penulisan 1.

Tujuan Umum Tujuan umum dalam penulisan laporan kasus ini adalah agar penulis dapat

melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan preeklamsi di Ruang Cempaka – Kamar Bersalin Rumah Sakit Umum Daerah Wlingi dengan pendekatan proses keperawatan 2. Tujuan Khusus a.

Mampu melakukan pengkajian secara komprehensif pada klien dengan preeklamsia berat khususnya Ny. S

b.

Mampu mengidentifikasi serta menganalisa data pada Ny. S

c.

Mampu merumuskan dan menerapkan prioritas diagnosa keperawatan pada Ny. S

d.

Mampu menentukan tujuan dan menyusun rencana sesuai dengan kriteria keperawatan pada Ny. S

e.

Mampu melaksanakan implementasi sesuai dengan rencana tindakan yang telah ditetapkan pada Ny. S

f.

Mampu mengevaluasi terhadap tindakan keperawatan yang telaah diberikan dan didelegasikan pada Ny. S

g.

Mengetahui kesenjangan antara teori dan praktek dalam penerapan teori asuhan keperawatan yang telah diberikan pada Ny. S

h.

Mengetahui faktor penunjang dan penghambat dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan preeklamsia berat pada Ny. S

1.4 Manfaat Adapun manfaat dari penulisan Laporan Kasus pada Ny. S dengan Preeklamsia Berat adalah : 1. Untuk RSUD sebagai bahan informasi bagi tenaga kesehatan dalam penatalaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan Preeklamsia Berat 2. Untuk pendidikan sebagai sumber informasi untuk kemajuan perkembangan ilmu keperawatan 3. Untuk pendidikan sebagai refrensi untuk penulisan makalah keperawatan

4

4. Untuk pembaca supaya mengetahui dampak Preeklamsia Berat di masyarakat luas dan mengetahui tentang preeklampsia Berat 1.5 Metode penulisan dan Pengambilan data 1.

Metode Penulisan Metode Penulisan yang digunakan dalam penulisan Laporan Kasus ini adalah

metode deskriptif, yaitu menggambarkan dan study kasus terhadap klien dengan preeklamsia dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan 2. Tekhnik Pengumpulan Data a. Observasi Yaitu tekhnik pengumpulan data dengan cara mengamati perilaku klien dan keluarganya secara langsung b. Wawancara Yaitu tekhnik pengumpulan data dengan cara menggali riwayat kesehatan bayi dan keluarganya secara langsung, untuk mendapatkan informasi yang berhubungan dengan masalah kesehatan klien dan keluarga c. Pemeriksaan Fisik Yaitu tekhnik pengumpulan data dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi d. Studi Dokumentasi Yaitu tekhnik pengumpulan data dengan cara mempelajari data penunjang dan riwayat – riwayat kesehatan dari status klien e. Studi Kepustakaan Yaitu cara mendapatkan informasi dan teori yang relevan dari literatur berhubungan dengan kasus sebagai dasar acuan penulisan

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

KONSEP PENYAKIT

2.1.1 PENGERTIAN Preeklampsia atau sering juga disebut toksemia adalah suatu kondisi yang bisa dialami oleh setiap wanita hamil. Preeklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias : hipertensi, proteinuri, dan edema. Pengertian preelamsia menurut beberapa referensi :  Preeklampsia adalah suatu penyakit vasospastik, yang melibatkan banyak sistem dan ditandai oleh hemokonsentrasi, hipertensi, dan proteinuria (Bobak, dkk., 2005).  Preeklampsia adalah perkembangan hipertensi, protein pada urin dan pembengkakan, dibarengi dengan perubahan pada refleks (Curtis, 1999).  Preeklampsia adalah toksemia pada kehamilan lanjut yang ditandai oleh hipertensi, edema, dan proteinuria (Dorland,2000).  Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan (Mansjoer, 2000).  Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2008).  Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih ( Rustam Muctar, 1998 ). 2.1.2 ETIOLOGI Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teori – teori dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya.

6

Oleh karena itu disebut “penyakit teori” namun belum ada memberikan jawaban yang memuaskan. Di Indonesia, setelah perdarahan dan infeksi pre eklampsia masih merupakan sebab utama kematian ibu, dan sebab kematian perinatal yang tinggi. Oleh karena itu diagnosis dini preeklampsia yang merupakan tingkat pendahuluan eklampsia, serta penanganannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak. Penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui. Tetapi ada teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklamsia, yaitu : a. Bertambahnya frekuensi pada primigraviditas, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa. b. Bertambahnya frekuensi yang makin tuanya kehamilan. c. Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus. d. Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma. Beberapa teori yang mengatakan bahwa perkiraan etiologi dari kelainan tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-teori tersebut antara lain : a. Peran Prostasiklin dan Tromboksan . b. Peran faktor imunologis. c. Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi system komplemen pada pre-eklampsi/eklampsia. d. Peran faktor genetik /familial e. Terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklampsi/ eklampsi pada anak-anak dari ibu yang menderita preeklampsi/eklampsi. f. Kecenderungan meningkatnya frekuensi pre-eklampsi/eklampspia dan anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat pre-eklampsi/eklampsia dan bukan pada ipar mereka. g. Peran renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) 2.1.3

TANDA DAN GEJALA Gejala klinis preeklamsi meliputi:

7

a. Hipertensi sistolik / diastolik > 140/90 mmHg b. Proteinuria : Secara kuantitatif lebih 0,3 gr/l dalam 24 jam atau secara kualitatif positif 2 (+2). c. Edema pada pretibia, dinding abdomen, lumbosakral, wajah, atau tangan. d. Timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda preeklamsia berat. 2.1.4

PATOFISIOLOGI Pada preeklampsia terdapat penurunan

aliran darah. Perubahan ini

menyebabkan prostaglandin plasenta menurun dan mengakibatkan iskemia uterus. Keadaan iskemia pada uterus , merangsang pelepasan bahan tropoblastik yaitu akibat hiperoksidase lemak dan pelepasan renin uterus. Bahan tropoblastik menyebabkan terjadinya endotheliosis menyebabkan pelepasan tromboplastin. Tromboplastin yang dilepaskan mengakibatkan pelepasan tomboksan dan aktivasi / agregasi trombosit deposisi fibrin. Pelepasan tromboksan akan menyebabkan terjadinya vasospasme sedangkan aktivasi/ agregasi trombosit deposisi fibrin akan menyebabkan koagulasi intravaskular yang mengakibatkan perfusi darah menurun dan konsumtif koagulapati. Konsumtif koagulapati mengakibatkan trombosit dan faktor pembekuan darah menurun dan menyebabkan gangguan faal hemostasis. Renin uterus yang di keluarkan akan mengalir bersama darah sampai organ hati dan bersama- sama angiotensinogen menjadi angiotensi I dan selanjutnya menjadi angiotensin II. Angiotensin II bersama tromboksan akan menyebabkan terjadinya vasospasme. Vasospasme menyebabkan lumen arteriol menyempit. Lumen arteriol yang menyempit menyebabkan lumen hanya dapat dilewati oleh satu sel darah merah. Tekanan perifer akan meningkat agar oksigen mencukupi kebutuhab sehingga menyebabkan terjadinya hipertensi. Selain menyebabkan vasospasme, angiotensin II akan merangsang glandula suprarenal untuk mengeluarkan aldosteron. Vasospasme bersama dengan koagulasi intravaskular akan menyebabkan gangguan perfusi darah dan gangguan multi organ. Gangguan multiorgan terjadi pada organ- oragan tubuh diantaranya otak, darah, paru- paru, hati/ liver, renal dan plasenta. Pada otak akan dapat menyebabkan terjadinya edema serebri dan selanjutnya terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

8

Tekanan intrakranial yang meningkat menyebabkan terjadinya gangguan perfusi serebral , nyeri dan terjadinya kejang sehingga menimbulkan diagnosa keperawatan risiko cedera. Pada darah akan terjadi enditheliosis menyebabkan sel darah merah dan pembuluh darah pecah. Pecahnya pembuluh darah akan menyebabkan terjadinya pendarahan,sedangkan sel darah merah yang pecah akan menyebabkan terjadinya anemia hemolitik. Pada paru- paru, LADEP akan meningkat menyebabkan terjadinya kongesti vena pulmonal, perpindahan cairan sehingga akan mengakibatkan terjadinya oedema paru. Oedema paru akan menyebabkan terjadinya kerusakan pertukaran gas. Pada hati, vasokontriksi pembuluh darah menyebabkan akan menyebabkan gangguan kontraktilitas miokard sehingga menyebabkan payah jantung dan memunculkan diagnosa keperawatan penurunan curah jantung. Pada ginjal, akibat pengaruh aldosteron, terjadi peningkatan reabsorpsi natrium dan menyebabkan retensi cairan dan dapat menyebabkan terjadinya edema sehingga dapat memunculkan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan. Selin itu, vasospasme arteriol pada ginjal akan meyebabkan penurunan GFR dan permeabilitas terrhadap protein akan meningkat. Penurunan GFR tidak diimbangi dengan peningkatan reabsorpsi oleh tubulus sehingga menyebabkan diuresis menurun sehingga menyebabkan terjadinya oligouri dan anuri. Oligouri atau anuri akan memunculkan diagnosa keperawatan gangguan eliminasi urin. Permeabilitas terhadap protein yang meningkat akan menyebabkan banyak protein akan lolos dari filtrasi glomerulus dan menyenabkan proteinuria. Pada mata, akan terjadi spasmus arteriola selanjutnya menyebabkan oedem diskus optikus dan retina. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya diplopia dan memunculkan diagnosa keperawatan risiko cedera. Pada plasenta penurunan perfusi akan

menyebabkan

hipoksia/anoksia

sebagai

pemicu

timbulnya

gangguan

pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation serta memunculkan diagnosa keperawatan risiko gawat janin. Hipertensi akan merangsang medula oblongata dan sistem saraf parasimpatis akan meningkat. Peningkatan saraf simpatis mempengaruhi traktus gastrointestinal dan ekstrimitas. Pada traktus gastrointestinal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia duodenal dan penumpukan ion H menyebabkan HCl meningkat sehingga dapat menyebabkan nyeri epigastrik. Selanjutnya akan terjadi akumulasi gas yang meningkat, merangsang mual dan timbulnya muntah sehingga muncul diagnosa

9

keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada ektrimitas dapat terjadi metabolisme anaerob menyebabkan ATP diproduksi dalam jumlah yang sedikit yaitu 2 ATP dan pembentukan asam laktat. Terbentuknya asam laktat dan sedikitnya ATP yang diproduksi akan menimbulkan keadaan cepat lelah, lemah sehingga muncul diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas. Keadaan hipertensi

akan

mengakibatkan

seseorang

kurang

memunculkan diagnosa keperawatan kurang pengetahuan.

terpajan

informasi

dan

10

2.1.5 WOC

11

2.1.6

KOMPLIKASI Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang termasuk

komplikasi antara lain: a.

Pada Ibu     

Eklapmsia Solusio plasenta Pendarahan subkapsula hepar Kelainan pembekuan darah ( DIC ) Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low platelet

count )  Ablasio retina  Gagal jantung hingga syok dan kematian. b.

Pada Janin     

2.1.7

Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus Prematur Asfiksia neonatorum Kematian dalam uterus Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

KLASIFIKASI Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut : a.

Preeklampsia Ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:  Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang; atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih .Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 

jam, sebaiknya 6 jam. Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg



atau lebih per minggu. Proteinuria kwantatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin kateter atau midstream.

b.

Preeklampsia Berat 1. 2. 3.

Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih. Proteinuria 5 gr atau lebih per liter. Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam .

12

2.1.8

4.

Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri pada

5.

epigastrium. Terdapat edema paru dan sianosis.

MANIFESTASI KLINIK Biasanya tanda-tanda pre eklampsia timbul dalam urutan : pertambahan berat

badan yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada pre eklampsia ringan tidak ditemukan gejala – gejala subyektif. Pada pre eklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah prontal, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah. Gejala – gejala ini sering ditemukan pada pre eklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampsia akan tim Tes Diagnostik. 2.1.9

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah 

Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin

 

untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% ) Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% ) Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3 )

b. Urinalisis 

Ditemukan protein dalam urine.

c. Pemeriksaan Fungsi hati    

Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul. Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45



u/ml ) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N=



<31 u/l ) Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )

d. Tes kimia darah 

Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )

e. Radiologi

13



Ultrasonografi Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit. Kardiotografi Diketahui denyut jantung janin bayi lemah.



2.1.10

PENATALAKSANAAN Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklampsia

berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi : a.

Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medisinal. 1.

Perawatan aktif Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assesment (NST dan USG). Indikasi : 

Usia kehamilan 37 minggu atau lebih



Adanya tanda-tanda atau gejala impending eklampsia, kegagalan terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawatan medisinal, ada gejala-gejala status quo



Hasil fetal assesment jelek (NST dan USG) Adanya tanda IUGR (janin terhambat)



Adanya “HELLP Syndrome” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar, trombositopenia)

2.

Pengobatan mediastinal Pengobatan mediastinal pasien preeklampsia berat adalah :  

Segera masuk rumah sakit. Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital perlu diperiksa setiap 30



menit, refleks patella setiap jam. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL

 

(60-125 cc/jam) 500 cc. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam. Pemberian obat anti kejang magnesium sulfat (MgSO4).

14

Dosis awal sekitar 4 gr MgSO4) IV (20% dalam 20 cc) selama 1 gr/menit kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gram di pantat kiri dan 4 gr di pantat kanan (40% dalam 10 cc) dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan xylocain 2% yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM. Dosis ulang : diberikan 4 gr IM 40% setelah 6 jam pemberian dosis awal lalu dosis ulang diberikan 4 gram IM setiap 6 jam dimana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari. Syarat-syarat pemberian MgSO4  Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10% 1 gr (10% dalam 10 cc) diberikan IV dalam 3 menit. Refleks patella positif kuat. Frekuensi pernapasan lebih 16 x/menit. Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5

  

cc/KgBB/jam) MgSO4 dihentikan bila : 

Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, refleks fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq/liter dapat terjadi kelumpuhan otot pernapasan dan > 15



mEq/liter terjadi kematian jantung. Bila timbul tanda-tanda keracunan MgSO4 : o Hentikan pemberian MgSO4 o Berikan calcium gluconase 10% 1 gr (10% dalam 10 cc)

secara IV dalam waktu 3 menit o Berikan oksigen o Lakukan pernapasan buatan  MgSO4 dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan 

sedah terjadi perbaikan (normotensi). Deuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan



furosemid injeksi 40 mg IM. Anti hipertensi diberikan bila :

15

1.

Desakan darah sistolik > 180 mmHg, diastolik > 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolik <105 mmHg (bukan < 90 mmHg) karena

2.

akan menurunkan perfusi plasenta. Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada

3.

umumnya. Bila diperlukan penurunan tekanan darah secepatnya dapat diberikan

obat-obat

antihipertensi

parenteral

(tetesan

kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang dapat dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press disesuaikan 4.

dengan tekanan darah. Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oral (syakib bakri,1997)

b.

Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medisinal. Indikasi : bila kehamilan paterm kurang 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda inpending eklampsia dengan keadaan janin baik. 1. Pengobatan medisinal : sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan aktif. Hanya loading dose MgSO4 tidak diberikan IV, cukup intramuskular saja dimana gram pada pantat kiri dan 4 gram pada pantat kanan. 2. Pengobatan obstetri :  Selama perawatan konservatif : observasi dan evaluasi sama seperti 

perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda-tanda



preeklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam 24 jam. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap pengobatan



medisinal gagal dan harus diterminasi. Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih

dulu MgSO4 20% 2 gr IV. 3. Penderita dipulangkan bila :

16



Penderita kembali ke gejala-gejala / tanda-tanda preeklampsia



ringan dan telah dirawat selama 3 hari. Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan preeklamsia ringan : penderita dapat dipulangkan dan dirawat sebagai preeklampsia ringan (diperkirakan lama perawatan 1-2 minggu).

2.2

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

2.2.1 PENGKAJIAN Data yang dikaji pada ibu dengan pre eklampsia adalah : - Data subyektif :  Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun  Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur  Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM  Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya  Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan  Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya - Data Obyektif :  Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam  Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema  Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress

17

 Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks + )  Pemeriksaan penunjang ;  Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam  Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml  Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu  Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak  USG ; untuk mengetahui keadaan janin  NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin 2.2.2

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif b.d peningkatan kebutuhan O2 2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan COP 3. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ ( vasospasme dan peningkatan tekanan darah ) 4. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta 5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2, kelemahan fisik 6. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan vaskuler otak, kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir 7. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan reabsorpsi Na 8. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan

2.2.3

INTERVENSI 1. Pola nafas inefektif b.d peningkatan kebutuhan O2 Tujuan

: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 60 meniT

pola nafas kembali normal. Kriteria hasil : bebas dari sianosis, pala nafas normal RR : 24 x/mnt Intervensi : 1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman Rasional : untuk mengetahui pola nafas pasien 2. Auskultasi bunyi nafas

18

Rasional : mengetahui ada tidaknya nafas tambahan 3. Atur posisi pasien semi fowler Rasional : merangsang fungsi pernafasan atau ekspansi paru 4. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi Rasional : meningkatkan pengiriman oksigen ke paru 2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan COP Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 60 menit diharapkan kebutuhan O2 terpenuhi.

Kriteria hasil : CRT < 2 detik, tidak terjadi sianosis Intervensi : 1. Catat frekuensi dan kedalaman pernapasan, penggunaan otot bantu. Rasional : untuk mengetahui kelemahan otot pernapasan. 2. Awasi tanda-tanda vital Rasional : untuk mengetahui tingkat kegawatan klien. 3. Pantau BGA Rasional : asidosis yang terjadi dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel. 4. Kolaborasi pemberian IV larutan elektrolit Rasional : meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler. 3. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu. Kriteria Hasil : - Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 ) - Tanda-tanda vital : Tekanan Darah

: 100-120/70-80 mmHg

Suhu

: 36-37 C

Nadi

: 60-80 x/mnt

RR

:16-20 x/mnt

Intervensi : a. Monitor tekanan darah tiap 4 jam Rasional : Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH b. Catat tingkat kesadaran pasien Rasional : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak

19

c. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria ) Rasional :Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang d. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus Rasional : Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM Rasional : Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah terjadinya kejang 4. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin Kriteria Hasil : -

DJJ ( + ) : 12-12-12

-

Hasil NST :

-

Hasil USG ;

Intervensi : a. Monitor DJJ sesuai indikasi Rasional : Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta b. Kaji tentang pertumbuhan janin Rasional : Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR c. Jelaskan adanya tanda-tanda

solutio

plasenta

(

nyeri

perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun ) Rasional : Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia bagi janin d. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM Rasional : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin e. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST Rasional :USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin

20

5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2, kelemahan fisik Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam aktivitas pasien dapat terpenuhi Kriteria hasil : Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan / diperlukan Intervensi : a. Periksa TTV sebelum dan sesudah aktivitas Rasional : mengetahui tingkat kelemahan b. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energi Rasional : membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2. c. Berikan bantuan sesuai kebutuhan Rasional : Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas. 6. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi rasa nyerinya Kriteria Hasil : - Ibu mengerti penyebab nyerinya - Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya Intervensi : a. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien Rasional : Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya b. Jelaskan penyebab nyerinya Rasional : Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif c. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul Rasional : Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi d. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri Rasional : untuk mengalihkan perhatian pasien 7. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan vaskuler otak Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 2 jam nyeri berkurang/menghilang Kriteria hasil : wajah tidak menyeringai, tidak pusing Intervensi : a. Kaji skala nyeri

21

Rasional : mengetahui intensitas nyeri b. Pertahankan tirah baring Rasional : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi c. Minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalnya, mengejan, batuk panjang Rasional : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menambah beratkan penyakit d. Ajarkan taknik relaksasi dan distraksi Rasional : membantu menghilangkan rasa nyeri e. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi misalnya lorazepam, diazepam Rasional : menurunkan nyeri dan menurunkan rengsang system saraf simpatis. 8. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan reabsorpsi Na Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24

jam BB

stabil Kriteria hasil : - Tidak ada destensi vena perifer dan edema - Paru bersih dan BB stabil Intervensi : a. Obervasi input dan output Rasional : Mengetahui pengeluaran dan pemasukan cairan b. Jelaskan tujuan pembatasan cairan / Na pada pasien Rasional : Na dapat mengikat air sehingga meningkatkan volume cairan bertambah c. Kolaborasi pemberian deuretik , contoh : furosemid (lazix),asam etakrinik (edecrin) sesuai dengan indikasi. Rasional : Menghambat reabsorpsi natrium

dan

menurunkan

kelebihan cairan d. Kolaborasi dengan ahli gizi Rasional : diet pembatasan Na sesuai indikasi 9. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang Kriteria Hasil : -

Ibu tampak tenang

-

Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan

-

Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang

Intervensi : a. Kaji tingkat kecemasan ibu

22

Rasional : Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa b. Jelaskan mekanisme proses persalinan Rasional : Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptif c. Gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif Rasional : Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif d. Beri support system pada ibu Rasional : ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati

23

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk

: 21 Nov 2018

Tanggal Pengkajian

: 28 Nov 2018

Jam Masuk

: 05.30

Jam Pengkajian

: 01.00 WIB

Diagnosa Medis

: G2P1001Ab000 UK 28-30 mgg + PEB konservatif

I. PENGKAJIAN A. Data Subjektif 1.

2.

Biodata IBU

:

PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Ny. S

Nama Suami : Tn. M

Umur

: 31 tahun

Umur

: 34 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/Bangsa : Jawa

Suku/Bangsa : Jawa

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Sumberjo 02/02 Sutojayan

Alamat

: Sutojayan

Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin: Pasien mengatakan mengalami perdarahan lewat jalan lahir sejak tanggal 20 November 2018 kemudian oleh keluarga dibawa ke bidan, kenceng-kenceng namun tidak ada pembukaan, oleh bidan dianjurkan untuk opname akhirnya dibawa ke RS Aulia masih mengalami perdarahan, tidak ada pembukaan, dan dilakukan pemasangan infus dan terapi cairan. Karena perdarahan terus-menerus dan tidak mengalami pembukaan akhirnya dirujuk ke RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dan MRS di Kamar bersalin.

3.

Keluhan saat pengkajian: Pasien mengatakan perutnya nyeri tembus ke pinggang P : adanya kontraksi uterus Q : seperti ditusuk dan melilit R : Perut bagian bawah sampai pinggang

24

S : 4 dari 10 T : Terus-menerus 4.

Riwayat Menstruasi  Menarche: usia 12 tahun (SMP kelas 1)  Siklus: 28 hari, teratur  Lama menstruasi : 6 hari  Banyaknya ganti pembalut : ± 3 kali/hari  Dismenorea : tidak

5.

Tanda-Tanda Persalinan  Kontraksi: tidak ada kontraksi

Sejak tanggal: -

Pukul: -

 Frekuensi :  Lamanya: -

kekuatannya : -

 Lokasi ketidaknyamanan : perut

6.

7. Anak

Pengeluaran Pervaginam  Darah lendir

: tidak ada

Jumlah: -

Warna: -

 Air Ketuban

: tidak ada

Jumlah: -

Warna: -

 Darah

: tidak ada

Jumlah: -

Warna: -

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Tgl

U

Ke- Lahir /

K

Umur 10

38-

tahun

39

1

Jenis

Tempat

Persalinan Persalinan Penol Spontan

Praktik Bidan

mg

8.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Komplikasi Bayi Nifas Bayi Ibu PB/BB Keadaan Keadaan laktasi

ong Bidan Tidak Tidak 48/ ada

ada

3100

baik

baik

baik

25

G2 P1001 Ab000 HPHT

: 27 April 2018

Usia Kehamilan

: 28-30 minggu

Kunjungan ANC

: teratur, frekuensi:

7 kali, Tempat ANC: Bidan

Obat yang biasa dikonsumsi selama hamil: Fe 1x1, Caviplex 1x1, asam folat 1x1 Gerakan Janin

: - kali/hari

Pergerakan janin pertama 5 kali pada usia kehamilan 4 bulan Imunisasi Toxoid Tetanus sebanyak 2 kali yaitu: TT 1

: Bayi

TT I

: sebelum menikah

Tanda-tanda bahaya

: perdarahan pervaginam

Tanda-tanda persalinan : tidak ada 9.

Riwayat Kesehatan Sekarang/yang Lalu  Jantung

: Tidak ada

 Hipertensi

: Tidak ada, hanya saat hamil kedua ini tensinya

seringkali tinggi.  Diabetes Melitus

: Tidak ada

 Ginjal

: Tidak ada

 Asma

: Tidak ada

 Hepatitis

: Tidak ada

10. Riwayat Operasi Abdomen/SC  Tempat :  Penolong :  Tanggal : -

11. Riwayat Penyakit Keluarga:  Jantung

: tidak ada

 Hipertensi

: tidak ada

 Diabetes Melitus

: tidak ada

26

 Hepatitis

: tidak ada

 Asma

: tidak ada

 Ginjal

: tidak ada

 Riwayat bayi kembar : tidak ada

12. Riwayat KB Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama selama 3 bulan memakai KB suntik kemudian ganti menggunakan KB IUD. 13. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologis  Status Perkawinan : Kawin

Kawin : 1 kali

 Lama menikah ± 12 tahun  Umur menikah pertama kali; 19 tahun  Kehamilan ini direncanakan/Tidak direncanakan: direncanakan  Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan: senang, mengharapkan

kehadiran anak keduanya.  Pengambilan keputusan dalam keluarga: suami  Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan: Rumah

Sakit  Tempat rujukan jika terjadi komplikasi: Rumah Sakit Ngudi Waluyo Wlingi  Persiapan menjelang persalinan: belum ada persiapan menjelang persalinan.

14. ACTIVITY DAILY LIVING a. Pola makan, minum dan kebutuhan cairan

Frekuensi

: makan 3-4 kali sehari, minum ±700cc/hari

Jenis

: makanan  nasi, sayur, lauk minuman  air putih

Porsi

: 1 porsi biasa

Keluhan/Pantangan

: ibu mengatakan mengalami bengkak pada kaki sejak

usia kehamilan 5 bulan, kemudian menyebar ke seluruh tubuh, sehingga ibu membatasi asupan cairan. Dalam 1 hari minum hanya ±700cc atau setengah botol aqua besar ukuran 1500cc.

27

Kebutuhan cairan

: infus 8tpm  ±1000cc/24 jam, injeksi  ±50cc/24

jam Input Output

: 1750cc/24 jam : urine + perdarahan + IWL  2500cc + 100cc + (15x85)cc = 2500cc + 100cc + 1275cc = 3875cc

Balance cairan= input - output  1750cc - 3875cc - 2125cc/24jam. b. Pola Istirahat

Tidur siang

: 1-2 jam/hari

Tidur malam

: 6-7 jam/hari

Keluhan

: tidak ada

c. Pola eliminasi

BAK : via kateter, ±2500cc/24 jam, konsistensi : cair , warna : jernih BAB - kali/hari, warna - , lendir darah: d. Personal Hygiene

Mandi

:

2 kali sehari

Ganti pakaian dan pakaian dalam : mengganti pakaian 2 kali sehari, mengganti pakaian dalam 3-4 kali sehari e. Aktifitas

Pekerjaan sehari-hari : merawat keluarga dirumah, memasak, dan melakukan pekerjaan rumah. Keluhan

: tidak ada

Hubungan seksual

: 1 kali/minggu

f. Kebiasaan hidup

Merokok

: tidak

Minum-minuman keras

: tidak

Konsumsi obat terlarang Minum jamu B. Data Objektif 1.

Keadaan Umum : cukup

: tidak : tidak

28

Tingkat Kesadaran 2.

: compos mentis, GCS 4/5/6

Tanda-tanda vital: Tekanan darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit

Suhu

: 380C

Respirasi

: 21 kali/menit

Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 85 kg

Kenaikan BB selama hamil : ±10 kg LILA 3.

: cm

Pemeriksaan Fisik Inspeksi

:

Postur Tubuh

: baik

Kepala

: lesi -,

Rambut

: bersih, persebaran merata

Muka:

cloasma: oedeme: ya, pada mata, pipi.

Hidung: normal

polip: tidak ada

Gigi dan mulut 4.

:

Leher Pembesaran kelenjar tyroid

5.

6.

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Payudara Bentuk simetris

: simetris

Keadaan putting susu

: menonjol

Aerola mamae

: tampak berwarna hitam, hiperpigmentasi

Colostrum

: tidak ada

Abdomen : Pasien mengatakan perutnya nyeri tembus ke pinggang P: nyeri akibat proses persalinan Q : seperti ditusuk dan melilit R : Perut bagian bawah sampai pinggang S : 4 dari 10 T : Terus-menerus Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan/tidak: sesuai usia kehamilan

29

7.

Linea nigra

: ada

Bekas luka/operasi

: tidak ada bekas luka/bekas operasi

Genetalia Varises

:tidak ada

Odema

:tidak ada

Pembesaran Kelenjar bartholini : tidak ada

8.

Pengeluaran pervaginam

: ya, perdarahan pervaginam ±100cc

Bekas luka/jahitan perineum

:tidak ada

Anus

:normal

Haemoroid/tidak

:tidak ada

Tangan dan Kaki Simetris/tidak

: simetris

Odeme pada tungkai bawah :ya, oedem terjadi sejak usia kehamilah 5 bulan Varises

: tidak ada

Pergerakan

: pergerakan tangan 5|5, pergerakan kaki 5|5

PALPASI Payudara Colostrum : tidak ada/belum keluar Benjolan

: tidak ada

Abdomen TFU

: 22 cm

Leopold I

: teraba kepala

Leopold II

: Teraba punggung kanan

Leopold III

: teraba bokong, masuk PAP ¼ bagian

Leopold IV

: konvergen

Taksiran Berat Badan Janin ( TBJ ) : (TFU - 11) x 155 = (22-11) x 155 = 11x155 = 1705 gr Kontraksi: - kali/10mnt. Lama - detik, kuat/lemah, teratur/tidak Kandung Kemih

: teraba kosong, distensi -

AUSKULTASI DJJ

: -

30

Frekuensi

: 0 kali/menit, teratur/tidak

Punctum maksimum

: -

PEMERIKSAAN PANGGUL Lingkar panggul

: 84 cm

Distansia cristarum

: 24 cm

Distansia spinarum

: 26 cm

Conjungata Bourdeloque : 26 cm PEMERIKSAAN DALAM Atas indikasi: G2P1001Ab000 UK 28-30 mgg dengan PEB konservatif Pukul: 01.00 WIB Oleh: Bidan Dinding vagina

: menipis

Portio

: membuka

Pembukaan servik

: Pembukaan 1

Konsistensi

: -

Ketuban

: tidak ada

Presentasi Fetus

: Bokong

Posisi

: Presentasi bokong

Penurunan Bagian Terendah : Bokong sudah masuk PAP PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiologi Tanggal 24 November 2018

Jenis Pemeriksaan USG Abdomen

Hasil Pemeriksaan -

31

Laboratorium Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap

21-11-2018

Hasil Pemeriksaan 24-11-2018 28-11-2018

Niai Normal

WBC

13,4 x 103/UL

24,5 x 103/uL

4,5-11,0

Lymph

1,8 x 103/UL

2,6 x 103/uL

1,4-3,0

Mid

0,5 x 103/UL

1,3 x 103/uL

0,1-0,7

Gran

11,1 x 103/UL

20,6 x 103/uL

2,8-5,8

Lymph%

13,3%

10,5%

25,0-45,0

Mid%

4,1%

5,3%

4,0-7,0

Gran%

82,6%

84,2%

45,0-70,0

HGB

10,7 g/dL

7,2 g/dL

12,0-18,0

RBC

3,61 x 106/UL

2,50 x 106/uL

4,00-5,50

HCT

33,4%

23,1%

32,0-54,0

MCV

92,7 fL

92,6 fL

76,0-96,0

MCH

29,6 pg

28,8 pg

26,0-35,0

MCHC

32,0 g/dL

31,1 g/dL

30,0-35,0

PLT

202 x 109/L

381 x 109/L

150-450

MPV

8,3 fL

7,4 fL

9,0-17,0

PDW

15,6

15,8

11,5-14,5

PCT

0,167%

0,281 %

0,130-0,280

Faal Ginjal Ureum

42 mg/dL

Kreatinin

1,10 mg/dL

52

20-45

1,62

0,5-1,5

Faal Hati SGOT

30 U/L

22

L<37/P<31

SGPT

16 U/L

11

L<41/P<31

Albumin darah

3,45 g/dL

4,09

3,5-5,2

Kimia Klinik GDA Urine Lengkap

120 mg/dL

70-120

32

Warna

Kuning keruh

Kuning jernih

Albumin

1+

Positif 2 (+2)

Reduksi

Negatif

Negatif

Urobiline

Normal

Normal

Bilirubine

Negatif

Negatif

pH

6,0

BJ

1,020

Keton

Negatif

6,0 1,020 Negatif

Pemeriksaan lainnya Tanggal

Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Wlingi, 19 November 2018 Mengetahui, Pembimbing klinik

Mahasiswa

(.....................................................)

(...........................................................) NIM.

KALA II Subyektif

: Pasien mengatakan nyeri pada perut dan punggung

P: Adanya kontraksi uterus Q: Seperti ditusuk-tusuk dan melilit R: Pada perut bagian bawah dan tembus ke pinggung S: Skala nyeri 4 T: Terus menerus

33

Obyektif

:

- Keadaan umum cukup - Kesadaran Compos Mentis - GCS 456 - G2P1001Ab000 - Hasil TTV: TD: 150/100 mmHg N: 92 x/mnt RR: 21 x/mnt S: 38oC Assesment

: Nyeri fisiologis

KALA III Subyektif

:

-

Ibu mengatakan bayinya sudah lahir

-

Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir

Obyektif

:

-

Keadaan umum cukup

-

Kesadaran ComposMenti

-

GCS 456

-

Perdarahan kurang lebih 500 ml

-

Janin lahir normal dengan waktu pengeluaran plasenta 15 menit

-

Plasenta sudah lahir

-

Perdarahan keluar kurang lebih 500 ml

-

Uterus teraba lembek

-

Input: 1650 m Output: 3000 ml IWL: 1275 Balance = input - output = 1650 – 4275 = - 2625

-

Hasil laboratorium: Hb: 10,7 g/dL (12 – 18)

34

-

Hasil TTV: TD: 150/7100 mHg N: 92 x/mnt RR: 92x/mnt S: 380C

Assesment

: Resiko ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit

KALA IV Subyektif

: Pasien mengatakan badan terasa panas dan demam

Obyektif

:

-

Keadaan umum cukup

-

Kesadaran compos mentis

-

GCS 456

-

Badan teraba panas

-

Tanda-tanda infeksi: Rubor -, dolor -, kalor -, tumor -, fungsio laesa –

-

Pasien terpasang kateter sejak 21 nov 2018

-

Terpasang Infus sejak tanggal sejak tl 21 November

-

Hasil laboratoim WBC; 13,4 . 103/L (4,5 – 11,5)

-

Hasil TTV: TD: 150/100 mmHg N: 92 x/mnt RR: 21 x/mnt S: 38oC

Assesment

: Resiko Infeksi ANALISIS DATA

Hari/ Tgl/ Jam Rabu,

DATA KALA I

ETIOLOGI

MASALAH

Hormon estrogen

Resiko

28 Nov Ds: 2018

- Pasien mengatakan mengalami

ketidakseimb Adaptasi fisiologi

angan perfusi

35

perdarahan lewat jalan lahir sejak

kehamilan

tanggal 20 November 2018 Do:

jaringan serebral

Volume darah

- Keadaan umum cukup - Kesadaran compos mentis

Tekanan darah

- GCS 456 - Tanda-tanda eklamsi: mata kabur +,

Pre eklamsi

irama nafas regular dengan frekuensi nafas 21 x/mnt, TD: 150/100 mmHg,

PEB

kejang – - Hasil laboratorium: Hb: 10,7 g/dL (12 - 18)

Peningkatan tekanan darah

HCT: 33,4 % (32 – 54) - Hasil TTV: TD: 150/100 mmHg

Gangguan pembuluh darah di otak

N: 92 x/mnt RR: 21 x/mnt

Trombosis intraserebral

S: 38oC Suplai O2 dan nutrisi yang dibawa oleh darah KALA II

ke otak kurang Hormon estrogen

Ds:

Nyeri fisiologis

- Pasien mengatakan nyeri pada perut tembus pinggang

Adaptasi fisiologi kehamilan

P: Adanya kontraksi uterus Q: Seperti ditusuk-tusuk dan melilit

Volume darah

R: Pada perut bagian bawah dan tembus ke pinggang

Tekanan darah

S: Skala nyeri 4 T: Terus menerus

Pre eklamsi

- Keadaan umum cukup

PEB

Do:

36

- Kesadaran Compos Mentis - GCS 456

Vasospasme vaskuler

- G2P1001Ab000 - Hasil TTV: TD: 150/100 mmHg

Perubahan pada plasenta dan uterus

N: 92 x/mnt RR: 21 x/mnt

Kenaikan tonus uterus

S: 38oC Perangsangan/kontraksi sering Persalinan spontan

KALA III Ds:

ketidakseimb

- Ibu mengatakan bayinya sudah lahir

Penerluaran plasenta

- Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir DO: - Kesadaran ComposMentis - GCS 456

Penurunan hormon

cairan dan

estrogen dan progesteron

elektrolit

Perangsang hipofisa posterior

- Perdarahan kurang lebih 500 ml - Janin lahir normal dengan waktu

Menghasilkan oxytocin

pengeluaran plasenta 15 menit -

Plasenta sudah lahir

-

Perdarahan keluar kurang lebih 500 ml

Kontraksi uterus lemah Resiko perdarahan

-

Uterus teraba lembek

-

Input: 1650 ml Output: 3000 ml IWL: 1275 Balance = input - output = 1650 – 4275 = - 2625 Hasil laboratorium:

angan volume

- Keadaan umum cukup

-

Resiko

37

Hb: 10,7 g/dL (12 – 18) - Hasil TTV: TD: 150/7100 mHg N: 92 x/mnt RR: 92x/mnt S: 38oC KALA IV

Kala III

Ds: - Pasien mengatakan badan terasa panas dan demam

Infeksi Setelah pengeluaran janin dan plasenta

Do: - Keadaan umum cukup

Ibu

- Kesadaran compos mentis - GCS 456

Fisik

- Badan teraba panas - Tanda-tanda infeksi: Rubor -, dolor -, kalor -, tumor -, fungsio laesa – - Pasien terpasang kateter sejak 21 nov 2018 - Terpasang infus sejak tanggal sejak tl 21 November - Hasil laboratoim WBC; 13,4 . 103/L (4,5 – 11,5) - Hasil TTV: TD: 150/100 mmHg N: 92 x/mnt RR: 21 x/mnt S: 38oC

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko

Pelepasan plasenta secara manual

38

1. Resiko ketidakseimbangan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Pre eklampsia ditandai dengan peningkatan TD (TD=150/100 mmHg) 2. Nyeri fisiologis berhubungan dengan persalinan ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada perut tembus pinggang 3. Resiko ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan persalinan spontan ditandai dengan perdarahan ±500cc 4. Resiko infeksi berhubungan dengan persalinan normal dan pelepasan plasenta secara manual ditandai dengan Leukosit 13,4x103 /uL dan suhu 380C

B. RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA NO

KEPERAWAT

AN 1. Resiko

NAMA &

TUJUAN DAN

RENCANA INTERVENSI

KRITERIA HASIL NOC :

TANGAN NIC :

ketidakseimban Circulation status

1.

Monitor TTV

gan

2.

Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,

perfusi Neurologis status

jaringan

Tissue Prefusion : Serebral

serebral

Kriteria hasil:

berhubungan

a. Tekanan systole dan

dengan

Pre

eklampsia ditandai dengan peningkatan

kesimetrisan dan reaksi 3.

Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

diastole dalam rentang

4.

Monitor level kebingungan dan orientasi

yang diharapkan

5.

Monitor tonus otot pergerakan

6.

Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

7.

Catat perubahan pasien dalam merespon

b. Tidak ada ortostatikhipertensi c. Komunikasi jelas

stimulus

tekanan darah d. Menunjukkan

8.

Monitor status cairan

(TD=150/100

9.

Pertahankan parameter hemodinamik

mmHg)

konsentrasi dan orientasi e. Pupil seimbang dan

TANDA

10. Tergantung pada kondisi pasien dan order medis

reaktif f. Bebas dari aktivitas

39

40

kejang g. Tidak mengalami nyeri kepala 2. Nyeri fisiologis NOC berhubungan 

Pain Level,

dengan



Pain control

persalinan



Comfort level

ditandai

Kriteria Hasil :

dengan

pasien a. Mampu mengontrol

mengatakan

nyeri (tahu penyebab

nyeri

pada

nyeri, mampu

perut

tembus

pinggang

NIC Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

menggunakan tehnik

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

nonfarmakologi untuk

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

mengurangi nyeri,

6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

mencari bantuan)

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa

b. Melaporkan bahwa nyeri

Iampau

berkurang dengan

7. Kurangi faktor presipitasi nyeri

menggunakan

8. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap

manajemen nyeri

kontraksi.

41

c. Mampu mengenali nyeri

9. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk

(skala, intensitas, frekuensi dan tanda

mengejan. 10. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk

nyeri) d. Menyatakan rasa

mengejan 11. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal,

nyaman setelah nyeri berkurang

local sesuai indikasi 12. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 13. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 14. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 15. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic Administration 16. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 17. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

3. Resiko

NOC

NIC

42

ketidakseimban 

Fluid balance

Fluid management

gan

Hydration

1. Timbang pembalut/underpad

Nutritional Status: Food

2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

volume 

cairan

dan 

elektrolit

and Fluid Intake

berhubungan

Kriteria Hasil :

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),

dengan

a. Mempertahankan urine

jika diperlukan

persalinan

output sesuai dengan

4. Monitor vital sign

spontan

usia dan BB, BJ urine

5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

ditandai

normal, HT normal

dengan

b. Tekanan darah, nadi,

3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran

intake kalori harian 6. Kolaborasikan pemberian cairan IV

perdarahan

suhu tubuh dalam batas

7. Dorong masukan oral

±500cc

normal

Hypovolemia Management

c. Tidak ada tanda-tanda

8. Monitor status cairan termasuk intake dan ourput

dehidrasi, Elastisitas

cairan

turgor kulit baik,

9. Pelihara IV line

membran mukosa

10.

lembab, tidak ada rasa

11. Monitor tanda vital

haus yang berlebihan

12. Monitor respon pasien terhadap penambahan

Monitor tingkat Hb dan hematokrit

cairan 13. Dorong pasien untuk menambah intake oral

43

14. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan 15. Monitor adanya tanda gagal ginjal 4. Resiko

infeksi NOC label : Tissue

NIC label : Wound Care

berhubungan

Integrity: Skin and

1.

Mempertahankan tindakan aseptik

dengan

Mucous membranes

2.

Menjaga kebersihan area kemaluan

persalinan

1. Tidak adanya lesi pada

3.

Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga

normal

dan

kulit

mengenai tanda dan gejala dari infeksi

pelepasan

2. Kulit teraba panas

4.

plasenta secara

NOC label: Wound

NIC label : Infection Control

manual

healing: primary and

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain

ditandai

secondary jaringan:

2. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan

dengan

1. Tidak ada tanda-tanda

Leukosit 13,4x103

infeksi /uL 2. Hasil leukosit dalam

dan suhu 380C

batas normal ((4,5 – 11,5) x 103 u/L

Kolaborasi pemberian antibiotik

saat berkunjung dan setelah berkunjung 3. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 5. Gunakan universal precaution dan gunakan

3. Suhu tubuh dalam batas

sarung tangan selama tindakan

normal (36,5-37,50C)

6. Berikan terapi antibiotik bila perlu

44

7. Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, dan perubahan jaringan 8. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC 9. Ajarkan keluarga bagaimana mencegah infeksi

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NAMA & NO TANGGAL

TINDAKAN KEPERAWATAN

TANDA TANGAN

1.

28-11-2018

Diagnosa KALA I 1.

Mengukur TTV - Hasil TTV: TD: 147/100 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 38oC

2.

Mengkaji adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala - Pasien mengatakan jika berjalan sedikit berkunang-kunang

3.

Memonitor tonus otot pergerakan

4.

5 5 5 5 Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis

5.

Memeriksa adanya anemi +

6.

Memberikan obat nicardipine 20 mg

Diagnosa KALA II 1. Mengkaji kembali nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - P: adanya kontraksi uterus Q: seperti ditusuk-tusuk dan melilit R: pada perut bagian bawah tembuh pinggung

45

46

S: skala nyeri 4 T: terus menerus 2. mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan - Pasien tampak grimace dan menahan sakit 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan 5. Membantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan 6. Membantu persalinan 7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) - Melakukan tindakan nonfarmakologi yaitu mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam DIAGNOSA 3 KALA III 1. Mengkaji perdarahan pasien - Perdarahan lewat jalan lahir kurang lebih 500 ml 1. Mempertahankan input dan output pasien - Input: minum kurang lebih 700 ml Infus 1000 cc/24 jam Injeksi obat kurang lebih 50 cc - Output: urine kurang lebih 2500 cc Perdarahan 500 ml

47

2. Mengukur balance cairan - Balance: input = output+IWL 1750 = 3000 + 1275 1750 = 4225 (- 2475) 3. Mengukur tanda-tanda vital - Hasil TTV: TD : 147/100 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 38oC 4. Memonitor tingkat hemoglobin dan hematokrit - Hasil laboratorium HB: 7,2 g/dL (12,8 - 18,8) HCT: 23,1 % (32,0 - 54,0) DIAGNOSA 4 KALA IV 1.

Mencuci tangan 6 langkah sebelum tindakan

2.

Mempertahankan tindakan aseptik - Melakukan pengambilan sampel darah dengan mempertahankan tindakan aseptik

3.

Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi

4.

Memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala dari infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, dan perubahan jaringan - tidak ada tanda-tanda infeksi

5. Membersihkan lingkungan setelah

48

dipakai klien lain 6. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang cara cuci tangan 6 langkah 7. Mengajarkan pasien cara cebok yang benar 8. Memberitahu pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung 9. Menggunakan universal precaution dan menggunakan sarung tangan selama tindakan 10.Mencatat hasil TTV: TD : 147/100 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 38oC 11.Mencatat hasil laboratorium: Leukosit = 13,4x103 u/L

D. EVALUASI KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN N O 1.

TANGGAL 28-11-2018 06.00

KALA I: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral S:Pasien mengatakan mengalami tekanan darah tinggi mulai hamil ini. O: - Keadaan umum cukup - Kesadaran compos mentis - GCS 456 - Kejang – - Hasil laboratorium: Hb: 7,2 g/dL (12 - 18) HCT: 23,1 % (32 – 54) - Hasil TTV: TD: 140/100 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 37,3oC A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1-10

KALA II: Nyeri fisiologis

KALA III: Resiko kekurangan volume cairan

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah setelah bayi lahir O: - Keadaan umum cukup - Kesadaran compos mentis - GCS 456 - Skala nyeri 4 - Tanda-tanda vital: TD: 140/100 mmHg N: 90x/menit RR: 20x/menit S: 37,3oC A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi

S:Pasien mengatakan masih keluar darah dari vagina O: - Keadaan umum cukup - Kesadaran ComposMentis - GCS 456 - Perdarahan kurang lebih 100 ml - Uterus teraba keras - Input: 1650 ml Output: 2600 ml IWL: 1275 Balance = input - output = 1650 – 3875 = - 2225cc - Hasil laboratorium: Hb: 7,2 g/dL (12 – 18) - Hasil TTV: TD: 140/7100 mHg N: 90 x/mnt RR: 20x/mnt S: 37,3oC A: Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi 1-15 49

KALA IV: Resiko infeksi S:Pasien mengatakan badannya sudah tidak begitu panas O: - Keadaan umum cukup - Kesadaran compos mentis - GCS 456 - Akral teraba hangat - Tidak ada tanda-tanda infeksi - Pasien terpasang kateter sejak 21 nov 2018 - Terpasang infus sejak tanggal sejak tl 21 November - Hasil laboratoim WBC; 24,5 . 103/L (4,5 – 11,5) - Hasil TTV: TD: 140/100 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 37,3oC A:Masalah teratasi P:Hentikan intervensi

50

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : Ny. S Tanggal : 29 November 2018 Dx. Medis : G2P1001Ab000 UK 28-30 mgg + PEB + Letsu Ruang : Cempaka Dx. Keperawatan : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral S O A P I E - Keadaan umum Masalah Lanjutkan 1. Mengukur TTV S: - Klien cukup Teratasi Intervensi - Hasil TTV: - Klien mengatakan mengatakan 1-10 TD: 150/90 mmHg tekanan darahnya sudah - Kesadaran compos Sebagian tekanan N: 92 x/mnt sedikit menurun mentis darahnya RR: 20 x/mnt O: masih tinggi - GCS 4 5 6 o S: 37 C - Keadaan umum cukup Kejang – tetapi tidak 2. Mengkaji adanya pandangan kabur, nyeri - Kesadaran compos - muntah merasa kepala mentis - pusing pusing - Pandangan kunang-kunang ketika - GCS 4 5 6 - Hasil laboratorium: berjalan - Kejang – Hb: 7,2 g/dL (12 - klien mengatakan tidak pusing - muntah 18) 3. Memonitor tonus otot pergerakan HCT: 23,1 % (32 – - pusing 5 5 54) - Hasil laboratorium: Hb: 7,2 g/dL (12 - 18) - Hasil TTV: 5 5 HCT: 23,1 % (32 – 54) TD: 150/100 4. Memonitor tekanan intrakrnial dan respon mmHg - Hasil TTV: neurologis N: 88 x/mnt TD: 146/90 mmHg - Kejang -, muntah -, kesadaran compos RR: 22 x/mnt N: 89 x/mnt mentis, penglihatan kabur +, sakit S: 37,3oC RR: 20 x/mnt kepala -, TD meningkat 150/90 S: 37,1oC mmHg, merasa linglung + A: Masalah teratasi sebagian 5. Memeriksa konjunctiva P : Lanjutkan intervensi 1-10 - konjunctiva anemi + 6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam

51

pemberian terapi - Memberikan obat nicardipine 20 mg 7. Mengukur TTV - Hasil TTV: TD: 150/90 mmHg N: 92 x/mnt RR: 20 x/mnt S: 37oC 8. Mengkaji adanya pandangan kabur, nyeri kepala - Pandangan kunang-kunang ketika berjalan - klien mengatakan tidak pusing 9. Memonitor tonus otot pergerakan 5 5 5 5 10.Memonitor tekanan intrakrnial dan respon neurologis - Kejang -, muntah -, kesadaran compos mentis, penglihatan kabur +, sakit kepala -, TD meningkat 150/90 mmHg, merasa linglung + 11. Memeriksa konjunctiva - konjunctiva anemi + 12.Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi 13.Memberikan obat nicardipine 20 mg

52

Dx. Keperawatan : Nyeri Fisiologis S O A - Keadaan umum Nyeri - Klien cukup Akut b.d mengatakan involusio kadang perut - Kesadaran uteri d.d compos mentis terasa mules fundus 1 P: Involusio - GCS 4 5 6 jari - Skala nyeri 1 uterus dibawah Q: Seperti - Pasien tampak pusar, grimace diremasuterus - Hasil TTV: remas teraba TD: 150/100 R: dibagian keras. mmHg perut N: 88 x/mnt bagian RR: 22 x/mnt bawah S: 37,3oC S: Skala 1 T: Hilang timbul

P Lanjutkan Intervensi 1-10

I 1. Mengkaji ulang nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi P: Involusio uterus Q: Seperti diremas-remas R: dibagian perut bagian bawah S: Skala 1 T: Hilang timbul 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan - Pasien tampak grimace 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 4. Melakukan tindakan nonfarmakologi yaitu mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

E S: Pasien mengatakan nyeri berkurang O: - Keadaan umum cukup - Kesadaran compos mentis - GCS 456 - Skala nyeri 1 - Tanda-tanda vital: TD: 150/100 mmHg N: 88 x/mnt RR: 22 x/mnt S: 37,3oC A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi

53

Dx. Keperawatan : Resiko Kekurangan Volume Cairan S O A P I - Keadaan umum Resiko Lanjutkan 1. Mengkaji perdarahan pasien - Klien cukup ketidaksei Intervensi - Perdarahan l00 cc (lochea) mengatakan mbangan 1-15 2. Mempertahankan input dan output pasien masih keluar - Kesadaran ComposMentis volume Input: minum kurang lebih 800 ml darah dari - GCS 456 cairan dan Infus 1000 cc/24 jam vagina - Perdarahan elektrolit Injeksi obat kurang lebih 50 cc O: kurang lebih 100 berhubung Output: urine kurang lebih 2000 cc ml an dengan Perdarahan 100 ml - Uterus teraba persalinan 3. Mengukur balance cairan keras spontan Balance: input = output+IWL - Input: 1650 ml ditandai 1850 = 2100 + 1275 Output: 2600 ml dengan 1850 = 3375 IWL: 1275 perdaraha (- 1525) Balance = input - n ±500cc 4. Mengukur tanda-tanda vital output Hasil TTV: = 1650 – 3875= TD : 150/100 mmHg - 2225 N: 88 x/mnt - Hasil RR: 22 x/mnt laboratorium: S: 37,3oC Hb: 7,2 g/dL (12 5. Memonitor tingkat hemoglobin dan – 18) hematocrit - Hasil TTV: - Hasil laboratorium TD: 140/7100 HB: 7,2 g/dL (12,8 - 18,8) mHg HCT: 23,1 % (32,0 - 54,0) N: 90 x/mnt 6. Memberikan injeksi obat furosemid 10 RR: 20x/mnt mg (2 ml) S: 37,3oC

E S: Pasien mengatakan masih keluar darah dari vagina O: - Keadaan umum cukup - Kesadaran Compos Mentis - GCS 456 - Perdarahan kurang lebih 100 ml - Uterus teraba keras - Balance: input = output+IWL 1850 = 2100 + 1275 1850 = 3375 (- 1525) - Hasil laboratorium: Hb: 7,2 g/dL (12 – 18) - Hasil TTV: TD: 150/7100 mHg N: 88 x/mnt RR: 22x/mnt S: 37,3oC A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1-15

54

Keperawatan : Resiko Infeksi S O A Pasien - keadaan umum Resiko mengatakan cukup infeksi badannya - Kesadaran berhubungan sudah tidak compos mentis dengan panas - GCS 456 persalinan - Akral teraba normal dan hangat pelepasan - Tidak ada tanda- plasenta tanda infeksi secara - Pasien terpasang manual kateter sejak 21 ditandai nov 2018 dengan - Terpasang infus Leukosit sejak tanggal 13,4x103 /uL sejak tl 21 dan suhu November 380C - Hasil laboratoim WBC; 24,5 . 103/L (4,5 – 11,5) - Hasil TTV: TD: 150/100 mmHg N: 88 x/mnt RR: 22 x/mnt S: 37,3oC

P Lanjutkan intervensi no. 1-11

I E 1. Mencuci tangan 6 langkah sebelum tindakan S: 2. Mempertahankan tindakan aseptik - Pasien mengatakan - Melakukan pengambilan sampel darah badannya sudah tidak dengan mempertahankan tindakan aseptik panas 3. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi O: 4. Memberikan penjelasan kepada klien dan - Keadaan umum cukup keluarga mengenai tanda dan gejala dari - Kesadaran compos mentis infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, - GCS 456 tumor, dan perubahan jaringan - Akral teraba hangat - tidak ada tanda-tanda infeksi - Tidak ada tanda-tanda 5. Membersihkan lingkungan setelah dipakai infeksi klien lain - Pasien terpasang kateter 6. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang sejak 21 nov 2018 cara cuci tangan 6 langkah - Terpasang infus sejak 7. Mengajarkan pasien cara cebok yang benar tanggal sejak tl 21 8. Memberitahu pengunjung untuk mencuci November tangan saat berkunjung dan setelah - Hasil laboratoim berkunjung WBC; 24,5 . 103/L (4,5 – 9. Menggunakan universal precaution dan 11,5) menggunakan sarung tangan selama tindakan - Hasil TTV: 10.Mencatat hasil TTV: TD: 150/100 mmHg TD : 150/100 mmHg N: 88 x/mnt N: 88 x/mnt RR: 22 x/mnt RR: 22 x/mnt S: 37,3oC o S: 37,3 C A: Masalah teratasi 11.Mencatat hasil laboratorium: P: Hentikan intervensi - Leukosit = 24,5x103 u/L

BAB 4 PEMBAHASAN Terdapat kasus kelolaan pada Ny. S usia 31 tahun dengan diagnosa medis G2P1001Ab000 UK 28-30 mgg + PEB konservatif. Pada tanggal 21 November pasen MRS dengan keluhan mengalami perdarahan lewat jalan lahir, pada usia kehamilan 5 bulan klien mengalami oedema pada kaki kemudian beberapa hari kemudian oedem pada seluruh tubuh dan tekanan darah tinggi. Pada saat pengkajian tanggal 28 November 2018 ditemukan data tekanan darah tinggi pada UK > 20 minggu, oedema anasarka, Hb rendah, konjunctiva anemis, proteinuri +. Pada kondisi seperti ini dilapangan pasien mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan kondisi pasien seperti memantau

tekanan

darah,

memantau

hasil

laboratorium,

mengukur

keseimbangancairan, dibeikan terapi MgSO4, pemberian teapi diuretik yaitu furosemid, mengobservasi tanda-tanda vital klien. Pada kasus kelolaan klien mengalami tekanan darah tinggi mulai usia setelah usia kehamilan 20 minggu, hal ini sesuai dengan jurnal “Penanganan Preeklamsi Pada Saat Proses Melahirkan” bahwa semakin tua usia kehamilan maka resiko penderita preeklamsi akan lebih besar dan pada UK 37 keatas dapat terjadi peningkatan tekanan darah dan berat badan dikarenakan volume dari uterus yang semakin bertambah terutama pada trimester ke 3 kehamilan. Bila terjadi pada usia kehamilan dibawah 20 minggu biasanya disebabkan oleh hipertensi esensial. Pada kasus kelolaan dengan diagnosa PEB sedikit banyak sudah sesuai dengan teori seperti pemberian obat anti hipertensi, mengukur keseimbangan cairan, pemberian MgSO4, pemberian terapi diuretik seperti furosemid, mengobservasi tanda-tanda vital, melakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil mengalami penurunan hemoglobin dan hematokrit meningkat, dilakukan pemeriksaan urine dengan hasil terdapat protein didalam urine.

55

56

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan preekalmsi Berat (PEB) di Ruang Cempaka Rumah Sakit Umum Daerah Wlingi maka dari asuhan keperawatan yang penulis kaji, penulis menyimpulkan

:

 Dapat disimpulkan bahwa Preeklamsi Berat ( PEB ) adalah Preeklampsia berat adalah timbulnya hipertensi ≥ 160/110 mmHg disertai proteinuria dam atau edema pada kehamilan setelah 20 minggu. Pada kasus ini ibu dikatakan mengalami preeclampsia berat karena mengalami hipertensi, yaitu tekanan darah sebesar 160/110 mmHg dan disertai proteinuria +3. Hipertensi terjadi sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tahanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi.  Pengkajian yang dilakukan pada klien menggunakan teknik wawancara pada klien, keluarga, pemeriksaan fisik, observasi dan status klien. Pengkajian dilakukan secara komprehensif yang meliputi biopsiko social dan spiritual. Berdasarkan pemeriksaan fisik serta kesehatan masa lalu maka penulis menegakkan diagnose actual tentang asuhan keperawatan apa yang perawat perlu dilakukan sesuai dengan kondisi klien sekarang  Dari kesembilan diagnosa yang terdapat dalam teori, penulis hanya mengangkat 4 diagnosa saja saat prenatal, dikarenakan keluhan yang dikeluarkan klien  Intervensi dan implementasi yang dilakukan penulis belum tuntas saat prenatal tapi tuntas setelah post partum  Pada tahap evalusi sesuaikan dengan criteria hasil yang ingin dicapai dan keluhan dari pasien sendiri (DS) serta dari observasi penulis (DO), dimana evaluasi yang digunakan yaitu menggunakan pendekatan SOAP 5.2 Saran  Kepada Pelayanan Kesehatan Agar dapat meningkatkan pelayanan ibu hamil dan bersalin, khususnya pada penderita Preeklamsi  Kepada pihak Akademis

57

Agar dapat membimbing para tenaga dan calon tenaga kesehatan dan meningkatkan kualitas pelayanan terhadap ibu hamil.  Kepada tenaga kesehatan Agar dapat lebih mengoptimalkan pelayanan kesehatan mengingat preeklamsi merupakan suatau gejala penyakit yang cukup mempengaruhi kesehatan ibu hamil  Klien dan keluarga Terhadap klien dan keluarga diharapkan dapat mengikuti dan bekerjasama dalam proses keperawatan sehingga terapi dan pengobatan pada klien dapat dilaksanakan dengan baik sehingga kesembuhan klien tercapai

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC : Jakarta.

58

Mansjoer, Arif, dkk, editor, Kapita selekta kedokteran, jilid I. edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2001 Mochtar, MPH. Prof. Dr. Rustam. Synopsis Obstetri. Jilid I. edisi kedua EGC. Jakarta, 1998. Doengoes, Marilyn E. 2000. REncana Asuhan Keperawatan edisi III. EGC : Jakarta. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri jilid 1 edisi 2. EGC : Jakarta. Sarwono P. 2006. Ilmu Kebidanan edisi 3. Bina Pustaka : Jakarta Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC : Jakarta.