Laporan Kasus Ujian Cbd.docx

LAPORAN KASUS UJIAN CBD KETUBAN PECAH DINI 2 HARI PADA KEHAMILAN G2P1A0 HAMIL 3940 MINGGU, JANIN PRESENTASI KEPALA TUNGGAL HIDUP, OLIGOHIDROAMNION (ICA 2)

Disusun Oleh : Meliany Hutami Putri

1620221167

Pembimbing : dr. Purnawan Senoadji, Sp.OG (K)

Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan Gynekologi FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN PERIODE 28 JANUARI – 5 APRIL 2019

BAB I STATUS PASIEN

A. Identitas Nama

: Ny. TH

Usia

: 26 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Jl. KP Baru RT 001/RW007 Cakung Barat

No Rekam Medik

: 02410XXX

Tanggal Masuk RS

: 18 Maret 2019

B. Anamnesis 1. Keluhan Utama : Keluar air-air sejak 2 hari SMRS 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang rujukan dari Puskesmas Kecamatan Pulo Gadung dengan keluhan keluar air-air sejak 2 hari SMRS, air yang keluar jernih dengan jumlah yang cukup banyak, tidak berbau, air-air yang keluar tidak dapat ditahan dan membasahi celana dalam pasien. Pasien mengaku keluar lendir darah pada subuh ini sekitar jam 05.30 WIB. Pasien mengaku hamil 39 minggu, HPHT 15 Juni 2018 dengan taksiran persalinan 22 Maret 2019. Selama ini pasien menjalankan ANC di bidan daerah cakung sebanyak 4x dan Puskesmas Kecamatan Pulogadung sebanyak 1x, USG 1x di Bidan pada tanggal 13 Maret 2019 saat usia kehamilan 38 minggu, saat di USG dikatakan tidak ada masalah dalam kehamilan pasien. Saat ini mulas-mulas dirasakan oleh pasien dan perut terasa kencang-kencang. Gerak janin dirasakan aktif. Riwayat keputihan selama kehamilan disangkal oleh pasien. Riwayat trauma selama kehamilan juga disangkal oleh pasien. Riwayat sakit gigi atau gigi berlubang diakui sejak usia

kehamilan 5 bulan. Pasien mengaku selama hamil mengkonsumsi obat penambah darah dan anti nyeri dari Puskesmas. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi, diabetes mellitus, alergi, asma, penyakit paru, penyakit jantung disangkal oleh pasien. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit paru, penyakit jantung dan alergi pada keluarganya. 5. Riwayat Menstruasi Pasien menstruasi pertama kali saat berusia 14 tahun. Siklus menstruasi teratur (28–30 hari) dengan durasi 7 hari. Dalam satu hari pasien biasa mengganti pembalut sebanyak 3-4x/hari. Tidak ada nyeri haid yang berlebihan. 6. Riwayat Obstetri G2P1 : 1) Lahir tahun 2014, laki-laki, cukup bulan, ketuban pecah saat ingin melahirkan, BBL 3200 g, lahir spontan di Rumah Sakit Kartika, kondisi anak sehat. 2) Hamil saat ini.

7. Riwayat Menikah Pasien menikah 2x, pernikahan pertama tahun 2013 hanya bertahan 2 tahun, dari pernikahannya ini lahir anak pertama. Pernikahan kedua tahun 2016 sampai sekarang. 8. Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku pernah menggunakan KB suntik 1 bulan sekali.

9. Riwayat Sosial ekonomi dan Kebiasaan Pasien seorang buruh, tinggal bersama dengan suami dan orangtua dirumah milik orangtua. Suami bekerja sebagai buruh. Riwayat merokok, konsumsi alkohol dan obatobatan disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tinggi Badan : 148 cm Berat Badan Sebelum Hamil : 52 kg Berat Badan Ketika Hamil : 61 kg BMI : Berat Badan Lebih Tanda Vital Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup Laju Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,5 C Status Generalis Kepala : normocephal Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : sekret (-), hiperemis (-) Mulut : uvula ditengah, tonsil T1/T1, hiperemis (-), gigi berlubang (+) Hidung : sekret (-), deformitas (-) Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax Jantung - Inspeksi : iktus kordis tidak tampak - Palpasi : iktus kordis teraba - Perkusi : Batas jantung normal - Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru - Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-) - Palpasi : vocal fremitus simetris - Perkusi : sonor di kedua lapang paru - Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Payudara - Inspeksi: simetris, puting menonjol, hiperpigmentasi areola (+) - Palpasi : massa (-), sekret (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Abdomen - Inspeksi : buncit sesuai usia kehamilan, lesi (-), linea nigra (+), striae (+) - Palpasi : nyeri tekan (-) - Perkusi : suara timpani (+) - Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas superior : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, sianosis (-/-) Ekstremitas inferior : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, sianosis (-/-)

Status Obstetrik Pemeriksaan Luar Inspeksi : buncit sesuai usia kehamilan, lesi (-), linea nigra (+), striae gravidarum (+) Palpasi : TFU 32 cm

Leopold I : fundus uteri teraba lunak, bulat Leopold II : teraba bagian rata dan memanjang (punggung) pada sisi kanan dan bagianbagian kecil (ekstremitas) pada sisi kiri Leopold III: teraba bagian terbawah janin, bulat, keras, melenting Leopold IV : penurunan 4/5 DJJ : 144 dpm Kontraksi reguler TBJ klinis : 3272 gram

Pemeriksaan Dalam Inspeksi : vulva/uretra tenang Inspekulo : portio licin, OUE tertutup, pooling (-), fluor (+), fluxus (+) VT : portio lunak, posterior tebal 2 cm, pembukaan 2 cm

D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab darah (18/3/2019) Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER Eritrosit Leukosit Trombosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit

Hasil

Nilai Rujukan

10.2 (L) 29.9 (L) 79.1 (L) 27.0 34.1 3.78 (L) 7110 286.000 0.1 0.3 (L) 67.6 23.8 8.2 (H)

12.0-14.0 g/dl 37-43 % 82.0-92.0 27.0-31.0 32.0-36.0 4.0-5.0 juta/µL 5000-10000/µL 150000-400000 /µL 0-1 1-3 52-76 20-40 2-8

RDW-CV Hemostasis Masa Perdarahan IVY Masa Pembekuan Lee &White Kimia Kinik Glukosa Sewaktu

14.4

11.5-14.5

5.00

1.00-6.00

10.00

10-15

138

70-200

Pemeriksaan USG (18/3/2019) JPKTH, plasenta di fundus, BPD 83 / HC 325 / AC 0.95 / FL 22 / TBJ 3272 gram, ICA 2

Pemeriksaan CTG (18/3/2019)

Kesan : Kategori I, Dalam Batas Normal. Pemeriksaan Lab darah (19/3/2019)  Post Sectio Sesarea.

Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER Eritrosit Leukosit Trombosit Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit RDW-CV

Hasil

Nilai Rujukan

9.5 (L) 28.7 (L) 80.2 (L) 26.5 (L) 33.1 3.58 (L) 11540 (H) 238.000 0.1 0.1 (L) 83.9 (H) 9.4 (L) 6.5 14.4

12.0-14.0 g/dl 37-43 % 82.0-92.0 27.0-31.0 32.0-36.0 4.0-5.0 juta/µL 5000-10000/µL 150000-400000 /µL 0-1 1-3 52-76 20-40 2-8 11.5-14.5

E. Resume Pasien datang rujukan dari Puskesmas Kecamatan Pulo Gadung dengan keluhan keluar air-air sejak 2 hari SMRS, air yang keluar jernih, tidak berbau, air-air yang keluar tidak dapat ditahan dan membasahi celana dalam pasien. Pasien mengaku keluar lendir darah pada subuh ini sekitar jam 05.30 WIB. Pasien mengaku hamil 39

minggu, HPHT 15 Juni 2018 dengan taksiran persalinan 22 Maret 2019. Selama ini pasien menjalankan ANC di bidan daerah cakung sebanyak 4x dan Puskesmas Kecamatan Pulogadung sebanyak 1x, USG 1x di Bidan pada tanggal 13 Maret 2019 saat usia kehamilan 38 minggu, saat di USG dikatakan tidak ada masalah dalam kehamilan pasien. Mulas-mulas (+), perut terasa kencang-kencang (+), gerak janin dirasakan aktif. Riwayat sakit gigi atau gigi berlubang diakui sejak usia kehamilan 5 bulan. Pasien mengaku selama hamil mengkonsumsi obat penambah darah dan anti nyeri dari Puskesmas. Pada pemeriksaan generalis didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetric didapatkan Leopold I : fundus uteri teraba lunak, bulat, Leopold II : teraba bagian rata dan memanjang (punggung) pada sisi kanan dan bagianbagian kecil (ekstremitas) pada sisi kiri, Leopold III: teraba bagian terbawah janin, bulat, keras, melenting , Leopold IV : penurunan 4/5 , DJJ : 144 dpm , Kontraksi regular. Pada pemeriksaan dalam didapatkan vulva uretra tenang, pada inspekulo portio licin, OUE tertutup, pooling (-), fluor (+), fluxus (+) dan pada pemeriksaan VT : portio lunak, posterior tebal 2 cm, pembukaan 2 cm. Dari hasil lab darah pro SC Hb : 10.2 (L), Ht : 29.9 (L), MCV 79.1 (L). Hasil lab darah post SC Hb : 9.5 (L), Ht : 28.7 (L), MCV : 80.2 (L), MCH : 26.5 (L), Leukosit : 11540 (H). Dari pemeriksaan usg didapatkan JPKTH, plasenta di fundus, BPD 83 / HC 325 / AC 0.95 / FL 22 / TBJ 3272 gram, ICA 2.

F. Diagnosa Ketuban pecah dini (KPD) 2 hari pada kehamilan G2P1A0 hamil 39-40 minggu janin presentasi kepala tunggal hidup., Oligohidroamnion (ICA 2), anemia mikrositik hipokrom, leukositosis.

G. Talaksana - Talaksana di IGD Kebidanan : - IVFD RL - Pro Sectio Sesarea cyto - Talaksana Post Sectio Sesarea : - IVFD RL

- Injeksi Ceftriaxon 1x2 gr - Injeksi Ketorolac 3x30 mg - Talaksana Pulang

: - Asam mefenamat 3x500 mg - Sulfas ferosus 2x300 mg - Cefixime 2x200 mg

*) Laporan Post Seksio Sesarea pada tanggal 18 Maret 2019 Jam 23.00 WIB.

 Hasil Follow up

NO Hari/Tgl

Keluhan

Pemeriksaan

1.

Nyeri luka post SC (+), Keluar darah dari kemaluan (+), pasien terpasang selang kateter urin, belum bab. ASI belum keluar.

KU : Baik

Selasa 19/3/2019

Diagnosa

Talaksana

P2 Post - Inj. SC 10 Ketorolac Kesadaran CM jam yang 3x30 mg TD : 120/70 lalu a/I - Inj. mmHg KPD, Ceftriaxon oligohidr HR : 62 x/menit 1x2 gr oamnion, RR : 18x/menit akseptor IUD T : 36.5 Status obstetric : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik. Inspeksi : vulva uretra tenang, perdarahan pervaginam post sc (+)

2.

Rabu 20/3/2019

Nyeri luka post SC (+) berkurang, Keluar darah dari kemaluan (+), belum bab. Bak dalam batas normal, ASI belum dicoba dipompa. Pasien Aff DC.

KU : Baik

P2 Post - Inj. SC H-2 Ketorolac Kesadaran CM a/I KPD, 3x30 mg TD : 120/80 oligohidr mmHg oamnion, - Inj. Ceftriaxon akseptor HR : 80 x/menit 1x2 gr IUD RR : 18x/menit T : 36.5 Status obstetric :

TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik. Inspeksi : vulva uretra tenang, perdarahan pervaginam post sc (+)

3.

Rabu 21/3/2019

Nyeri luka post SC (+) berkurang, Keluar darah dari kemaluan (+) tetapi sudah sedikit, belum bab, bak dalam batas normal, ASI sudah keluar sedikit, sudah dapat latihan berjalan dan bergerak-gerak.

KU : Baik

P2 Post SC H-3 Kesadaran CM a/I KPD, TD : 120/70 oligohidr mmHg oamnion, akseptor HR : 92 x/menit IUD RR : 18x/menit T : 36.5 Status obstetric : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik. Inspeksi : vulva uretra tenang.

Pasien diperbolehkan pulang. Obat Pulang : 1. Asam mefenamat 3x500 mg PO 2. Cefixime 2x200 mg PO 3. SF 2x300 mg tab PO Kontrol Poli Kebidanan dan Kandungan tgl 28/3/2019