Laporan Kasus Cempaka Ii.doc

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI RUANG CEMPAKA II RSUD dr.LOEKOMONO HADI KUDUS

AGUNG SEKAR PALUPI P1337420616023

PROGAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG 2017

PENGKAJIAN Pengkajian

: 1 November 2017

Ruang

: Cempaka II

A. BIODATA 1. Biodata pasien Nama Umur Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Diagnosa Medis Nomor register

: : Tn. A : 62 Tahun : Tanjung Rejo Kudus : Wiraswasta : 31 Oktober 2017 : Dispneu : 763703

2. Biodata Penanggungjawab : Nama Umur Alamat Pekerjaan Hubungan dengan Pasien

: Ny. M : 58 Tahun : Tanjung Rejo Kudus : Ibu rumah tangga : Istri pasien

B. KELUHAN UTAMA Pasien dengan keluhan sesak nafas. C. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Keperawatan Sekarang Pada tanggal 1 November 2017 pasien mengeluh dengan sesak nafas, batuk berdahak, mual, muntah. 2. Riwayat Keperawatan Masa Lampau Sebelumnya pasien pernah dirawat dirumah sakit yang sama yakni RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus pada 3 bulan sebelumnya yaitu pada tanggal 12 Agustus 2017 pukul 22.10 3. Riwayat Keperawatan Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien, maupun penyakit menular lainnya. D. PENGKAJIAN MENGACU PADA POLA FUNGSIONAL GORDON a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien memahami dalam mengatasi permasalahan kesehatan dtandai dengan anggota keluarga segera membawa pasien menuju IGD setelah mengetahui gejala – gejala yang dialami oleh pasien. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit : Pasien mengatkan sehari makan dengan teratur 3-4x dalam sehari dengan menu nasi, sayur, dan lauk tempe, terkadang ikan. Pasien menghabiskan air putih sekitar 2L/hari. Selama sakit : Pasien mengatakan masih mampu untuk makan namun terdapat sedikit gangguan yakni ketika makan kerongkongan terasa sedikit sakit ( seret ), pasien juga minum air putih dalam jumlah yang sedikit A: -

Haemoglobin Hematokrit Ureum Creatinin Leukosit

: 14.7 g/dL : 43.0 % : 16.5 mg/dL : 0.6 mg/dL : 18.6 10^3/ul

B: Kulit : Turgor mulai berkurang, warna kulit sawo matang Mata : Penglihatan baik Kepala : bentuk kepala normal Dada : Abnormal Perut : normal Gerak : normal c. Pola Eliminasi Sebelum masuk Rumah Sakit : Pasien sebelum masuk rumah sakit dalam pola eliminasi normal BAB dan BAK 1 – 2 x sehari. Selama sakit : Selama di Rumah sakit pasien dalam BAK sehari hingga 3 kali, namun dalam BAB pasien tidak BAB dalam satu hari tersebut. d. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum masuk Rumah Sakit : Pasien biasanya dapat tertidur dengan nyaman tanpa adanya gangguan. Selama sakit: Selama di rumah sakit pasien sedikit mengalami gangguan tidur dikarenakan sesak nafas yang dialami, serta rasa mual dan muntah. e. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum masuk Rumah Sakit : Pasien melakukan aktivitas sehari – hari secara normal seperti biasanya. Selama sakit : Setelah dirawat dirumah sakit aktivitas klien menjadi berkurang seperti berbaring ditempat tidur karena harus terpasang infus dan selang oksigen, sehingga tidak bisa menjalankan aktivitas seperti sebelum sakit.

AKTIVITAS

SKOR 0

1

2

3



Kebersihan diri



Berpakaian



Mobilisasi di tempat tidur



Ambulasi / jalan 

Makan & minum Eliminasi Total skor

 13

Ket. Skor 0 : Mandiri 1 : Dibantu sebagian 2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Perlu bantuan orang lain dan alat 4 : Tergantung/Tidak mampu f. Pola peran dan hubungan

4

Pasien berperan sebagai ayah dan Kakek didalam keluarganya, selama sakit peran klien dalam keluarga minimal, pasien menjalankan perannya dengan baik dengan menjalin hubungan dan komunikasi dengan keluarganya. Hubungan klien dengan pasien yang lain baik tidak mengganggu. g. Pola persepsi sensori Pasien tidak mengalami gangguan pada indera pendengaran, penglihatan, pengecapan, pembauan. Klien hanya merasakan sedikit nyeri pada bagian kerongkongan. P : kadar leukosit dalam darah tinggi Q

: susah menelan ( seret )

R

: bagian saluran makanan ( kerongkongan ).

S

: sesak.

T

: pada saat makan.

h. Pola Persepsi diri/ Konsep diri a. Gambaran diri

: pasien optimis dengan tubuhnya.

b. Identitas diri

: pasien adalah seorang pria yang menjadi ayah dan kakek.

c. Harga diri

: pasien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini.

d. Peran diri

: pasien adalah seorang ayah dan kakek didalam keluarganya

e. Ideal diri

: pasien percaya bahwa kondisnya akan membaik.

i. Pola seksual dan reproduksi Pasien merupakan seorang ayah dan kakek didalam keluarga. Pasien selalu berkomunikasi aktif.

j. Mekanisme Koping Koping yang dilakukan klien ketika sakit yaitu merasa cemas, sedangkan ketika menghadapi masalah biasanya klien cerita dan minta bantuan kepada orang terdekat. k. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Islam, selama sakit ditandai dengan berdoa sebelum pemberian obat. E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Pasien terlihat sesak nafas 2. Keasadaran : kesadaran pasien compos mentis 3. Tanda – tanda vital : TD : 130/90 Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,5℃ RR : 38 x/menit 4. Pengkajian fisik : a. Kepala Bentuk kepala mesochepal. b. Leher Tidak pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. c. Kulit Turgor mulai berkurang, warna kulit sawo matang. d. Mata Penglihatan baik. e. Hidung Hidung normal, terpasang nasal kanul.

f. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: paru mengembang bersama tetapi frekuensi cepat : fokal fremitus simetris kedua sisi paru : suara paru tymphani

Auskultasi : terdengar suara wheezing g. Jantung Inspeksi : ictus kordis tidak tampak Palpasi : ictus kordis teraba di interkosta ke 5 Perkusi : suara jantung pekak, tidak ada pembesaran jantug Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada mur-mur h. Abdomen Inspeksi : tidak tampak asites dan tidak tampak luka bekas oprasi Auskultasi : peristaltik usus 8 x/menit Perkusi : suara timpani Palpasi : tidak ada nyeri pada abdomen i. Genetalia Tidak terpasang kateter, tidak terdapat tanda-tanda hemoroid di anus, tidak terdapat iritasi disekitar kulit anus. j. Ekstremitas Ekstremitas atas sebelah kanan terpasang infus sehingga pergerakannya tidak bebas, ektremitas atas kiri berfungsi dengan baik ekstremitas bawah kanan dan kiri berfungsi dengan baik.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Hasil laboratorium Pemeriksaan Darah tanggal 1 November 2017 Jenis Pemeriksaan KIMIA KLINIK Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Keterangan

135 4.8 99

136-154 3.5-5.1 98-107

mmol/L mmol/L mmol/L

L

Hasil pemeriksaan patologi klinik tanggal 1 November 2017

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Keterangan

14.7 43.0 5.12 28.7 84.2 34.2 18.6 312 13.7 9.0

14.0 - 18.00 40 - 52 4.5 - 5.9 27.00 - 31.00 79 - 99 33.00 - 37.00 4 - 12 150 - 400 10.0 - 15.0 6.5 – 11.0

g/dL %  10 6/µL pg fL g/dL 103/µL 103/µL % fl

L L L

13.8 0.6

19 - 44 0.60-1.30

mg/dL mg/dL

HEMATOLOGI Hematologi Paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV KIMIA KLINIK Ureum Kreatinin

G. TERAPI YANG DIBERIKAN 1. Ambroxol 30 Mg Tab 1. 2. Salbutamol 2 Mg Tab 1. 3. Spinonolacton. 4. Injeksi Methyl. 5. Ringer Lactat 1 Botol. 6. Aminophilin Injeksi 10/30. 7. Cefo. 8. Nebulizer.

H H

L H

H. DAFTAR MASALAH NO

Tanggal/

Data Fokus

Jam 1

1 November 2017 14.30 WIB

Masalah

Tanggal

TTD

Keperawatan

Teratasi

Perawat

DS : Pasien

Gangguan menelan

3

mengatakan bagian

akibat penyakit yang

November

leher sedikit sakit P :kadar leukosit

dialami

2017

dalam darah tinggi Q :susah menelan(seret ) R :bagian saluran makan( kerongk ongan) S : sesak T : Pada saat 2. 1 November 2017 14.30 WIB

makan DO: TD :130/90 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 36,50C RR : 38x/menit DS : pasien mengatakan nyeri

3 November 2017

pada kerongkongan ketika makan DO : pasien hanya memakan seperempat dari jatah mkanan yang diberikan rumah sakit Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri saluran cerna

I. RENCANA KEPERAWATAN NO

1

Tanggal/

Masalah

Jam

Keperawatan

1

Gangguan

November menelan 2017 14.30 WIB

Tujuan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

berhubungan selam 2x 24 jam dengan

gangguan menelan

gejala yang

pasien berkurang

dengan

dengan kriteria hasil

terkait

: a) Tersampainya

penyakit

informasi kepada pasien. b) Kemampuan menelan 2

adekuat. c) Mampu mengontrol mual 1 November 2017

dan muntah. d) Kondisi pernafasan, ventilasi adekuat.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 2x 24 jam nutisi pasien

Intervensi

TTD

1) Menggunakan pendekatan

yang

menenangkan. 2) Memantau tingkat kesadaran, refleks batuk,

refleks

muntah,

dan

kemampuan menelan. 3) Memonitor status paru, Menjaga/mempert ahankan nafas.

jalan

tercukupi dengan Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

kriteria hasil: a) Mampu mengidentifkasi kebutuhan nutrisi. b) Tersampainya informasi kepada

berhubungan

pasien. dengan nyeri c) Peran keluarga

1) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan. 2) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.

pada saluran

dalam pemberian 3) Monitor interkasi

cerna

nutrisi.

anak atau orang tua.

J. TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Tanggal/

Tindakan

Keperawatan

Jam

Keperawatan

Gangguan menelan akibat penyakit yang

Respon Pasien

1 November 2017 14.15

dialami

Pasien menerima dengan baik

Menggunakan pendekatan

yang

menenangkan 14.30

kedatangan perawat Pasien mengatakan

14.45

Memantau

tingkat masih kesulitan

kesadaran,

refleks dalam menelan

batuk,

refleks dan Pasien masih

muntah, kemampuan

terlihat sesak

menelan

nafas

Memonitor

status

paru, Menjaga/mempertah ankan jalan nafas Ketidak seimbangan

1 November 2017

nutrisi kurang dari kebutuhan

Pasien hanya 15.00

tubuh

Kaji kemampuan

berhubungan dengan nyeri pada saluran cerna

menghabiskan

pasien untuk 15.15

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

seperempat makanan dari rumah sakit Pasien memberikan

TTD Perawat

respon yang baik 15.20

ketika diberi informasi Berikan informasi

mengenai

tentang kebutuhan

kebutuhan nutrisi

nutrisi

Keluarga selalu memberikan asupan makanan kepada pasien.

Monitor

interkasi

anak atau orang tua.

K. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal/

Diagnosa Keperawatan

Catatan Keperawatan

Jam 1

Perawat Gangguan menelan

S : pasien mengatakan

November akibat penyakit yang

masih terasa nyeri untuk

2017 16.00

menelan. O : pasien masih terlihat

dialami.

sesak. A : masalah belum teratasi. P : Intervensi 1

TTD

dilanjutkan.

November S : pasien mengatakan

2017

masih kesulitan untuk

09.45

menelan makanan. O : pasien hanya menghabiskan sedikit Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan pada saluran cerna.

jatah makanan. A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan.