Lk Sol.doc

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS SOL ( SPACE OCCUPYING LESION ) RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh : AGUNG SEKAR PALUPI P1337420616023

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG 2018

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS SOL DI RUANG RAJAWALI 1A RSUP DR. KARIADI SEMARANG PENGKAJIAN Tanggal masuk

: 15 Mei 2018

Praktikan

: Agung Sekar Palupi

Jam

: 13.00

NIM

: P1337420616023

Ruang

: Rajawali 1A

No. Reg.

:

I.Identitas Nama pasien

: Ny.S

Umur

: 50 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekrerjaan

: Petani

Alamat

: Kedungjati, Grobogan

Tgl pengkajian

: 15 Mei 2018, Pukul 11.00 WIB

Diagnosa Medis

: SOL

Penanggung jawab Nama

: Ny.S

Umur

: 23 Tahun

Hubungan dg pasien : Anak Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kedungjati, Grobogan

II.Riwayat keperawatan II.1Keluhan Utama Pasen mengeluh nyeri dibagian kepala. II.2Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien mengeluh sering sakit kepala kurang lebih sekitar 4 tahun, kemudian pasien dirawat di RSUD Salatiga sempat disarankan operasi namun pasien menolak, 6 bulan terakhir kondisi pasien semakin menurun, keempat anggota gerak berat jika digerakkan, pasien juga sulit berkomunikasi, kurang lebih satu bulan pasien sempat kejang 1 kali, lalu pasien dirawat di RSUP dengan CT scan pasien dinyatakan tumor otak. II.3Riwayat keperawatan yang lalu Riwayat penyakit jantung pasien memang sudah diketahui sejak 4 tahun yang lalu. Ketika pasien pernah dirawat di RSUD Salatiga dianjurkan untuk operasi namun pasien menolak. II.4Riwayat kesehatan keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan yang dialami pasien saat ini. Penyakit ini merupakan penyakit pertama yang dialami oleh keluarga pasien.

IV.Pemeriksaan fisik Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Tekanan darah

: 144/62 mmHg

Nadi

: 59x/ menit

Pernafasan

: 21x/ menit

Suhu tubuh

: 36,7 0 C

Kulit :

▪ Lembab, turgor baik ▪ Warna kulit tidak pucat. Kepala :

▪ Rambut

: ikal, beruban

▪ Kulit kepala

: tidak ada laserasi, kulit kepala tidak berminyak.

Mata :

▪ Konjungtiva

: anemis

▪ Sclera

: tidak ikteric

Hidung :

▪ Terdapat cuping hidung , bentuk simetris Telinga :

▪ Daun telinga

: simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Fungsi pendengaran

: cukup baik

Mulut :

▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir sedikit kering, beberapa gigi tanggal, lidah bersih, mukosa lembab Dada : Paru- paru Inspeksi

: simetris kanan kiri

Palpasi

: fokal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi :

Jantung Inspeksi

: ictus cordis tampak intercosta ke V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra Palpasi

: ictus cordis teraba di intercosta ke V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra Perkusi

: terdengar suara redup absolut di seluruh lapang jantung

Auskultasi : S1- S2 tunggal, tidak ada gallop, S3 ( - ), murmur (-) Perut : Inspeksi

: perut tampak menggembung

Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/ menit. Perkusi

: Timpany pada bagian kuadran 2

Palpasi

: Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar

Ekstrimitas : Ekstrimitas atas

: Lengan kanan terpasang infus RL 10 tetes/menit

Ekstrimitas bawah: Simetris, terdapat edema, tidak terdapat sianosis

V.Data Psychology 1. Status emosi Pasien tampak senang, tidak tampak rasa tidak suka atau pun rasa kurang enak saat pengkajian dlakukan 2. Gaya komunikasi

Pasien menggunakan verbal comunication sepenuhnya saat dilakukan pengkajian 3. Interaksi sosial Interaksi pasien dengan pasien lain dan perawat tergolong baik, dengan bukti mudah dan nyaman ketika dilakukan pengkajian

IV.Pemeriksaan fisik SYSTEM PERNAFASAN 1 Batuk ( ) Ya, ( ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( V ) Tidak, warna _____, komposisi______, bau _____frekwensi________ waktu _______, Nyeri saat batuk ( ) ya, ( ) tidak 2

Bentuk Dada saat tidak bergerak ( ) Simetris, ( ) Asimetris , ( ) Funnel /Barrel Chest, ( ) Pigeon Chest, ( ) pectus carinatum, Pectus Eksavacum

3

Bentuk Dada saat bergerak Frekwensi ____________x/min ( ) Reguler, ( ) Ireguler, ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul /C.N.H (Central Neurogenic Hyperventilation ),( ) PHVA (Post Hyperventilation Apnoea), ( ) Biot, ( ) Apnea.( ) Hyperventilasi,

4

( ) Hypoventilasi

( ) Lain-lain ____

Pergerakan dada ( ) intercosta

( ) supra clavical

( ) tracheal tag

( ) supraa sternal

( ) flail chest

( ) lain-

lain___ ( ) substernal 5

Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge,

( ) sternokleido

mastoideus, ( ) pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________ 6

Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain ______________

7

Suara Nafas a

Normal

( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler

b

Abnormal (

) Wheezing, (

) Stridor,(

( ) Bronchial ) Ronchi,

jenis_____

Lokasi_____ c 8

Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni

Alat Bantu pernafasan ( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER 1

Nadi, Frekwensi ____80_______x/min, ( ) reguler, ( ) ireguler, ( ) celler , ( ) tardus,( ) Pulsus Paradoxus, ( )Pulsus alternans

2

Tekanan darah _______100/70_________mmHg

3

Bunyi jantung, _______________, Murmur ( ) ya, ( V ) tidak

4

Posisi jantung, Ictus cordis, (

) teraba, lokasi _____, ( ) tampak, lokasi

_____ ( ) tidak teraba 5

CTR __________%, Syncope ( ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak

6

Edema ( ) ya, ( V ) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________

7

Tekanan Vena yugolaris /JVP___________, Pembesaran KGB ( ) ya, ( ) tidak

8

Nyeri dada ( V ) ya, ( ) tidak, karakteristik ______seperti tertimpa benda berat___________,

SYSTEM PERSARAFAN 1

Kesadaran

GCS, E= __4_, V=___4___, M=____6____, GCS Total

=

_____14________ 2

Kejang, ( ) ya, type_____________, ( V ) tidak

3

Reflek a

Reflek tendon : Bicep reflek,

( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________

Tricep reflek

( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________

Reflek patella, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________ Reflek achilles, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________ Lain-lain, sebutkan ___________________ b

Reflek Patologis Babinsky reflek, ( )negatif, ( ) Positif. refleks Brudsinsky I, ( )negatif, ( ) Positif Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks ( )negatif, ( )

Positif Lain-lain, sebutkan__________________ c

Reflek superficial Refleks dinding perut,( )negatif, ( )Positif, Lain-lain, sebutkan _____________

4

Saraf Cranial SC. I____________________________ SC. II___________________________ SC. III__________________________ SC. IV___________________________ SC. V___________________________ SC. VI___________________________ SC. VII___________________________ SC. VIII__________________________ SC. IX___________________________

SC. X____________________________ SC. XI___________________________ SC. XII__________________________ 5

Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( ) tidak

6

Koordinasi gerak ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PENGINDRAAN 1

Penglihatan a

Bentuk ( ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-lain, sebutkan____________________

b

Visus _______, Pupil, diameter _______, ( ) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis, ( ) midriasis, refleks cahaya ( ) possitif, ( ) negatif

c

Buta warna ( ) ya, sebutkan_____ ( ) tidak

d

Tekanan intraa okuler ( ) meningkat, ( ) tidak

e

Gerak bola mata ( ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( ) normal, ( ) tidak, sebutkan___________

2

Penciuman (hidung) Bentuk ( ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya, sebutkan______________ ( ) tidak Polip ( ) ya, ( ) tidak ( ) Lain-lain, sebutkan________________

3

Pendengaran Aurikel ( ) normal, ( ) anomaly

Membran tempani, ( ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( ) perforasi otoerrhoe

( ) ya, jenis dan bau jelaskan____________ ( ) tidak

tinitus ( ) ya, ( ) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN ( ) oliguria

( ) nokturia

( ) terpasang kateter

( ) poliuria

( ) kencing menetes

( ) sistotomi

( ) disuria

( ) panas saat kencing

( ) incontinensia

( ) sering kencing

( ) retensi

( ) nyeri saat kencing

( ) hematuria produksi urine_____1200______ml/jam/hari, frekwensi____3-4______x/hari warna______kekuningan_________, bau______khas________, lain-lain, sebutkan_______________

SYSTEM PENCERNAAN a

Mulut

Selaput lendir( ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, ( ) tidak Tonsil T0, T1, ( )T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( ) sulit menelan Pembesaran Kelenjar thyroid ( )ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan ______________ ( ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( ) tidak, lokasi ________ lidah kotor ( ) ya, ( ) tidak, tremor ( ) ya, ( ) tidak, simetris ( ) ya, ( ) tidak hyperemia ( ) ya, ( ) tidak

b

Abdominal ( ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi _______, ( ) tegang, ( ) ada masa, lokasi __________( ) kembung, ( ) bising usus, ( ) ya, ( ) tidak, frekwensi_______x/min, flatus ( ) ya, ( ) tidak, asites ( ) ya, ( ) tidak hepatomegali ( ) ya, karakteristik____________, ( ) tidak pembesaran lien ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_________________

c

Bowel BAB___________x/hr, Konsistensi____________, bau________________ Konstipasi ( ) ya, ( ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, ( ) tidak Diare ( ) ya, ( ) tidak, Darah ( ) ya, ( ) tidak, Lendir, ( ) ya, ( ) tidak Colostomy, ( ) ya, ( ) tidak, Wasir, ( ) ya, ( ) tidak, Obat pencahar, ( ) ya, ( ) tidak, Lavemen, ( ) ya, ( ) tidak, Scorsteen, ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL ROM ( ) bebas, ( ) terbatas, sebutkan______________ Kekuatan otot _______________________

Fraktur ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak Dislokasi ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak haematom ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak lordosis ( ) ya, ( ) tidak scoliosis ( ) ya, ( ) tidak kiposis, ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_______________________ SYSTEM INTEGUMEN Kulit ( ) icterik

( ) sianotok ( ) pucat( ) kemerahan

( ) pigmentasi

Acral ( ) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah Turgor, ( ) elastis, ( ) tidak elastis refile time_____< 3dt PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( ) tidak, EKIMOSA ( ) ya, ( ) tidak, TES RUMPLE LEED ( ) ya, ( ) tidak KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________ SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( ) tidak , LOKASI ___________ VENOUS STAR ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _________________ LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula

( ) ya, ( ) tidak, LOKASI

________ Papula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______nodul ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________ tumor ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______, vesikula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____ pustule( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, bula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________ LESI KULIT SEKUNDER , ulkus ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _________________

Atrosis ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, erosi( ) ya, ( )tidak, LOKASI _________ fisura( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________, keloid( ) ya, ( )tidak, LOKASI _________ SYSTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI Kelamin, Bentuk ( ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan___________ Bersih ( ) ya, ( ) tidak, sebutkan PEREMPUAN Keputihan ( ) ya, ( ) tidak, Bersih ( ) ya, ( ) tidak Payudara, Bentuk ( ) simetris, ( ) asimetris, Benjolan ( ) ya, ( ) tidak Siklus haid _____________ hari

VI.Pemeriksaan diagnostik I. Laboratorium Tanggal 30 November 2011, pukul 07.37 Hb

: 15.7 gr/ %

Eritrosit

(L) 6.9 10^6/uL

Hematokrit

49.1 %

Lekosit

10.3 ribu/mmk

Trombosit

338.0 ribi/mmk

Ureum

24 Mg/dL

Natrium

13.3 Mmol/ L

Kalium

3.4 Mmol/L

Urine lengkap Ph

3.5

Protein

30 Mg/dL

Reduksi

NEG

Urobilinogen 0.2 Mg/dL

VII.DAFTAR MASALAH

NO 1.

TGL/

DATA FOKUS

JAM 2November Pasien mengataka sesak 2011 08.15 WIB

napas dengan waktu yang tidak tentu Pasien tampak lemah, RR: 32x/menit, suara rochi kering terdengar

ETIOLOGI

MASALAH

TANGGAL TERATASI

Obstruksi jalan napas

Ketidak efektifan jalan napas

TTD

VIII.RENCANA PERAWATAN No 1.

TGL/JAM 2 Nov2011

DP TUJUAN Ketidakefektifan Bersihan jalan napas

INTERVENSI 1. Cek KU pasien

08.15 WIB

jalan napas b.d

menjadi efektif setelah

2. Observasi KU pasien

obstruksi jalan

diberikan tindakan

3. Beri posisi semi fowler

napas

keperawatan selama 3 x 24

4. Anjurkan pada pasien agar

jam dengan kriteria hasil :  Irama napas 2224x/menit  Menunjukkan sikap positif ketika nyeri datang,misal : tenang  Mempertahankan kontrol emosional

lebih banyak beristirahat terlebih dahulu. 5. Berikan terapi O2 6. Kolaborasi pemberian obat oral dan parenteral

TTD

IX.Catatan keperawatan DP TGL/JAM Ketidakefektifan 2 Nov 2011 jalan napas b.d

08.15

TINDAKAN -

obstruksi jalan napas

08.30

11.00

-

-

RESPON

Memberikan

Pasien merasa

terapi O2 3L/m

kurang nyaman

Memberikan

Pasien masih belum

posisi semi

bisa beradaptasi

fowler

dengan posisi

Mengobservasi

tersebut

TTV pasien

TD 150/90,N 124 X,RR 32, T 36.7

3 Nov 2011 08.20 08.30

-

Memberi posisi semi fowler

Pasien masih

Memberi O2

merasa sesak

3Lpm

Pasien menolak karena merasa tidak

11.00

-

Mengobservasi

nyaman

TTV pasien

TD 140/90,N 76.5, RR 30, S 36

4 Nov 2011 09.15

-

Memberikan posisi semi

Pasien mengatakan

fowler

belum merasa nyaman dengan posisi tersebut

TTD

X. CATATAN PERKEMBANGAN No 1.

TGL/ JAM 4 nov 2011

DP CATATAN PERKEMBANGAN Ketidakefektifan S : pasien mengatakan masih mengalami

09.15

jalan napas b.d

sesak napas, walau hanya berbaring saja

obstruksi jalan

di tempat tidur

napas

O : keadaan pasien lemah, belum bisa beradaptasi ketika sesak napas (masih tampak bingung ketika sesak napas) RR 30 A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4dan 6

TTD