Laporan Kasus Blm Sls.docx

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.S DENGAN STEMI DI RUANG ICU RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

Disusun Oleh : Fira Dewi Cahyani P1337420615042

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2019

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.S DENGAN STEMI DI RUANG ICU RSUD UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

Tanggal Pengkajian

: 21 Januari 2019 pukul 14.00 WIB

Ruang / RS

: ICU RSUD Ungaran

A. IDENTITAS 1. Identitas Pasien a. Nama

: Tn.S

b. Umur

: 72 tahun

c. Alamat

: Kabupaten Semarang

d. Pendidikan

: SMP

e. Pekerjaan

: Pensiunan BRIMOB

f.

: Islam

Agama

g. Tanggal masuk

: 21 Januari 2019

h. Diagnosa medis

: Obs Hemiparese sinistra Obs STEMI

i.

: 487449

No. register

j. Cara Masuk

: Klien datang dari IGD RSUD Ungaran dengan

keluhan lemas bagian ekstremitas kiri. 2. Identitas Penanggung jawab a. Nama

: Ny. TN

b. Umur

: 65 tahun

c. Alamat

: Kabupaten Semarang

d. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

e. Pendidikan

: SMP

f. Hubungan dg klien : Istri

B. CATATAN MASUK a. Keluhan utama : Klien mengatakan lemas, pusing, sesak nafas dan mual. b. Alasan masuk : Klien masuk ke RS melalui IGD RSUD Ungaran dengan keluhan lemas pada ekstremitas kiri, pusing, sesak nafas dan mual. Saat di IGD klien dilakukan pengukuran TTV, hasil TD 130/80 mmHg, HR : 92 x/menit, RR 23 x/menit, suhu 36ºC. Kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU pada hari itu juga untuk perawatan lebih intensif.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Kesehatan a. Data diperoleh dari : Istri klien b. Keluhan utama : Klien mengalami kelemahan ekstremitas kiri, berbicara pelo (tidak jelas), klien mengeluh pusing, sesak nafas dan mual. c. Riwayat keperawatan sekarang Pada tanggal 21 Januari 2019 klien datang ke IGD RSUD Ungaran diantar dengan keluarga pukul 10.37 WIB dengan keluhan lemas ekstremitas kiri, pusing dan mual. Saat di IGD klien dilakukan pengukuran TTV, hasil TD 130/80 mmHg, HR : 92 x/menit, RR 23 x/menit, suhu 36ºC. Kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU pada hari itu juga untuk perawatan lebih intensif. d. Riwayat keperawatan dahulu Istri klien mengatakan klien pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya karena terjatuh dari sepeda motor dan klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, TBC maupun DM. e. Riwayat keperawatan keluarga Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai penyakit seperti TBC, ginjal, DM, hati, hipertensi maupun penyakit jantung.

Pengkajian Primer 1. Airway Klien tidak mampu berbicara secara jelas, klien mengatakan mengalami lemas, pusing dan mual. 2. Breathing Klien mengatakan dapat bernafas seperti biasa. Respiratory rate klien 23 x/menit. 3. Circulation Tekanan darah klien 130/80 mmHg, HR 92 x/menit, suhu 36oC. Tidak terdapat sianosis, CRT<2 detik, kulit kering, turgor kulit normal, tidak ada resiko dekubitus. 4. Disability Kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6 klien mampu membuka mata secara spontan, dapat melalukan gerakan sesuai dengan perintah yang diberikan. 5. Eksposure Terdapat luka pada tubuh sebelah kanan klien yaitu di lengan kanan hingga ke bahu kanan klien. Terdapat luka bekas jahitan di perut klien.

D. PENGKAJIAN FISIK a. Sistem Pernapasan Pengkajian paru : Inspeksi

: Bentuk dada simetris, respiratory rate 23 x/menit, menggunakan alat bantu pernafasan berupa nasal kanul 3 lt/menit.

Palpasi

: Taktil fremitus teraba sama kuat, tidak ada nyeri tekan di dada sebelah kiri, tidak ada benjolan.

Perkusi

: Suara sonor pada lapang paru.

Auskultasi

: Tidak terdapat suara nafas tambahan.

b. Sistem Kardiovaskuler Pengkajian jantung : Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada intercosta ke 4 dan 5 midclavikula

Perkusi

: Suara redup.

Auskultasi

: Terdengar bunyi jantung I dan II, tidak terdapat suara murmur dan gallop

c. Sistem Persyarafan Status kesadaran : Compos mentis, nilai GCS 15. Klien tidak mengalami kejang. Reflek tendon negatif, tidak terdapat reflek patologis dan superficial. Tidak terdapat gangguan pada fungsi serebral lainnya. Klien mengalami paralisis sebelah kiri. d. Sistem Pengindraan 1) Penglihatan Bentuk mata klien normal, pupil isokor, klien tidak mengalami buta warna, mengalami gangguan pandangan dalam penglihatan karena faktor usia, konjungtiva tidak anemis. 2) Penciuman Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, hidung bersih. Klien masih mampu membedakan bau. 3) Pendengaran Fungsi pendengaran klien menurun. e. Sistem Perkemihan Klien terpasang kateter urin, jumlah urin klien rata-rata per 7 jam adalah 400 cc. Warna urin kuning dengan bau khas. f. Sistem Pencernaan 1) Mulut, tidak mengalami gangguan menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, mulut berbau, mukosa bibir sedikit kering. 2) Abdominal Inspeksi : Terlihat datar, tidak ada benjolan, terdapat bekas jahitan Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit.

Palpasi : Tidak ada pembesaran lien, tidak terdapat nyeri tekan. Perkusi : Terdengar suara tympani. 3) Bowel, Klien BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan bau khas. g. Sistem Muskuloskeletal Klien tidak mengalami fraktur, kekuatan otot ekstremitas 4 4

2 2

5 5

2 2

h. Sistem Integumen Kulit lembab dan dingin, tidak terdapat luka, CRT<2 detik. i. Sistem Reproduksi Jenis kelamin klien laki-laki. j. Sistem Endokrin Klien tidak alergi terhadap obat atau makanan. E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaaan laboratorium tanggal 21 Januari 2019 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

5.18

10^6g/UL

4,4 - 5,9

Hematologi Eritrosit Limfosit

L

24.2

%

25 - 40

Monosit

H

8.7

%

2-8

b.

Pemeriksaan radiologi 21 Januari 2019 Thoraks AP Kesan : -

Susp Kardiomegali

-

c.

Infiltrat paru kanan DD/ Pneumonia

Pemeriksaan EKG 21 Januari 2019 Interpretasi : Abnormal EKG CLBBB (Complete Left Bundle Branch Block) LAH ( Left Anterior Hemiblock) P-R prolongation Anteroseptal infraction ST-T Abnormality Slight QT prolongation Slight QT elevation Unstatisfactory record

F. Program Terapi a. Terapi oral : CPG 1x75mg Aspilet 1x 80 mg ISDN 3x5 mg Allupurinol 1x 100 mg b. Injeksi : 1) Arixtra 2,5mg/0,5ml 1/12 j 2) Ranitidine 2x25 mg 1/12 j 3) Citicoline 250 mg 1/ 12 j 4) Ondancentron 2mg 1/12 j 5) Mecobal 500 mg 1/12 j c. Infus RL 60 cc/ j d. DC

G. DAFTAR MASALAH No

1.

Tgl/ jam

Data Fokus

Diagnosa

Tgl

Keperawatan

Teratasi

21 Januari DS: klien tidak berbicara

Penurunan curah

2019

jantung

DO :

14.10

- RR 23 x/menit

WIB

- Klien tampak cemas - Akral teraba lembab dan dingin - Hasil laboratorium menunjukkan angka abnormalitas eritrosit, limfosit dan monosit.

2.

21 Januari DS:

Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :

2019

Klien



imobilisasi

14.15 WIB

Tirah Baring atau

DO : RR 25 x/menit CRT>2 detik Klien tampak dyspnea Irama jantung sinus takycardia dengan HR 108x/menit Berkeringat dingin Foto thorax gambaran ST-T abnormality Cor : Kardiomegali Pulmo : Cenderung gambaran edema pulmo



Kelemahan menyeluruh



Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Ttd

awal

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan (cardiopulmonal) b.d gangguan aliran arteri atau vena

I. INTERVENSI KEPERAWATAN No Tgl/jam

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Ttd

Keperawatan 1.

25

Nyeri akut b.d

Setelah dilakukan 1. Lakukan

Januari

agen injuri

asuhan

nyeri

2017

(fisik) iskemia

keperawatan

komprehensif

14.10

jaringan

selama 2 x 24 jam

termasuk

lokasi,

WIB

sekunder

diharapkan nyeri

karakteristik,

durasi,

terhadap

teratasi,

frekuensi

sumbatan

kriteria hasil :

arteri

Klien

dengan

tidak

2. Monitor

pengkajian secara

tanda-tanda

vital

mengeluh

nyeri, 3. Kolaborasi pemberian

tidak

tampk

meringis kesakitan,

tambahan

dengan kanula nasal skala

nyeri 1-2, tampak nyaman

oksigen

atau masker sesuai indikasi 4. Kolaborasi dokter

dengan dalam

pemberian analgetik 5. Ciptakan

suasana

nyaman 6. Kaji lingkungan klien dan monitor makan, minum, istirahat dan tidur klien 2.

25

Ketidakefektif

Setelah dilakukan 1. Posisikan klien untuk

Januari

an perfusi

asuhan

memaksimalkan

2017

jaringan

keperawatan

ventilasi

14.15

(cardiopulmon

selama 2 x 24 2. Observasi perubahan

WIB

al) b.d

jam

gangguan

pola

aliran arteri

efektif,

atau vena

kriteria

diharapkan

segmen ST pada EKG

napas 3. Auskultasi dengan hasil

:

klien mengatakan

jantung

suara

dan

suara

nafas, catat adanya suara tambahan

tidak sesak, tidak 4. Monitor respirasi dan ada sianosis dan

status O2

dyspneau, CRT< 5. Catat

pergerakan

2detik, RR dalam

dada,amati

batas normal

kesimetrisan, penggunaan

otot

bantu pernafasan 6. Monitor

balance

cairan 7. Ajarkan

klien

keluarga

dan untuk

menghindari melakukan

manuver

falsafa 8. Jelaskan pembatasan asupan natrium,

kafein, kolesterol

dan lemak 9. Edukasi makan

pemberian sedikit

tapi

sering 10.

Sediakan

lingkungan

yang

nyaman bagi klien 11.

Kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian O2 dan pemberian obat

J. IMPLEMENTASI No Tgl/jam

Diagnosa

Tindakan

Respon

1. Melakukan

1. Klien

Ttd

Keperawatan 1.

25

Nyeri

Januari

agen injuri (fisik)

pengkajian nyeri

mengatakan

2017

iskemia

secara

dada

sekunder terhadap

komprehensif

kiri nyeri jika

sumbatan arteri

termasuk lokasi,

beraktifitas,

karakterikstik,

kualitasnya

durasi, frekuensi

panas seperti

17.00 WIB

akut

b.d

jaringan

sebelah

terbakar, skalanya waktu

5, nyeri

hilang timbul 2. TD : 115/65 mmHg 2. Memonitor

MAP : 83 SpO2 : 98%

tanda-tanda vital

HR : 98x/mnt RR : 30x/mnt Suhu : 36,70C 3. Klien

3. Mengkaji lingkungan klien dan

monitor

makan,

minum,

istirahat dan tidur

mengatakan tidak

bisa

nyengak karena alat,

suara makan

3x

sehari

tetapi

hanya

habis setengah porsi

saja,

minum setiap hari 300cc

4. Melakukan

4. Terapi

kolaborasi pemberian terapi oksigen

sekitar

dengan

nasal

kanul

sesuai indikasi

oksigen dengan nasal kanul 3lt/menit

5. Melakukan kolaborasi dengan

dokter 5. Analgetik yang dalam pemberian diberikan analgetik

ketorolac 3 x 10 mg dimasukkan lewat intravena, tidak ada reaksi

alergi 2.

25

Ketidakefektifan

Januari

perfusi

2017

(cardiopulmonal)

memaksimalkan

klien

b.d

ventilasi

semifowler

17.25 WIB

jaringan

gangguan

aliran arteri atau vena

1. Memposisikan klien

untuk

2. Melakukan

1. Posisi

yang

nyaman untuk yaitu

2. Terdengar

auskultasi

suara

suara

nafas

nafas,

catat

ronkhi,

tidak

adanya

suara

ada

suara

tambahan

nafas

3. Memonitor

tambahan

respirasi

dan 3. Saturasi klien

status O2

99%

dan

terpasanga oksigen nasal 4. Mencatat

kanul

pergerakan

3lt/menit

dada,amati

4. Pergerakan

kesimetrisan,

dada

penggunaan otot

simetris

bantu pernafasan

tidak

klien dan

menggunakan otot 5. Melakukan

pernafasan

kolaborasi dengan

bantu

5. Obat dokter

yang

diberikan yaitu

dalam pemberian

Ceftriaxone

terapi

1gr

dan obat

oksigen pemberian

Ondancentron 2mg,

,

Ranitidine 2x 25 mg lewat intravena, tidak

ada

reaksi alergi 3.

26

Nyeri akut b.d

1. Melakukan

1. Klien

Januari

agen injuri (fisik)

pengkajian nyeri

mengatakan

2017

iskemia jaringan

secara

dada

14.00

sekunder terhadap

komfrehensif

kiri nyeri jika

WIB

sumbatan arteri

sebelah

beraktifitas, kualitasnya panas seperti terbakar, skalanya waktu

3, nyeri

hilang timbul, klien mengatakan perutnya perih 2. TD : 100/62

2. Melakukan monitoring TTV

mmHg MAP : 75 HR: 81x/mnt SpO2 : 99% RR : 24x/mnt Suhu : 37,70C 3. Suasana

3. Menciptakan suasanya

yang

nyaman

untuk

klien

nyaman diciptakan dengan menjaga

ketenangan dan membatasi pengunjung 4. Mengkaji makan, minum

dan

istirahat klien

4. Klien mengatakan sudah

bisa

tidur,

makan

hanya

habis

setengah porsi saja 5. Melakukan advice

5. Pemberian dokter

analgetik

dalam pemberian

ketorolac 3 x

analgetik

10

mg

dimasukkan lewat intravena, tidak

ada

reaksi alergi 4.

26

Ketidakefektifan

Januari

perfusi

2017

(cardiopulmonal)

17.00

b.d

WIB

aliran arteri atau vena

jaringan

1. Memonitor

1. SpO2 : 100%

respirasi

dan

status oksigen

dan

masih

terpasang

gangguan

nasal kanul 3 lt/menit 2. Mengajarkan klien keluarga

2. Keluarga dan dan

untuk

klien

paham

apa yang telah

menghindati

diajarkan

melakukan

perawat

manuver falsafa

3. Melakukan

3. Keluarga klien

penjelasan

paham setelah

mengenai

diberikan

pembatasan

penjelasan

asupan

kafein,

natrium, kolesterol

dan

lemak 4. Melakukan

4. Saat

ini

edukasi

keluarga klien

pemberian

sering

makanan sedikit

memberikan

tapi sering

makanan untuk mengurangi rasa mual 5. Obat diinjeksi

5. Melakukan kolaborasi advice

intravena

dokter

diberikan yaitu

dalam

pemberian obat

Ceftriaxone 1gr

,

Ondancentron 2mg, Ranitidine 2x 25 mg lewat intravena, tidak

ada

reaksi alergi 6. Memberikan

penjelasan

6. Klien

mengenai

keluarga

pembatasa

paham

aktivitas

pada

klien

dan

mengenai pembatasan aktifitas yang telah dijelaskan

K. EVALUASI No

Tgl/jam

DP

Evaluasi

1.

26 Januari Nyeri akut b.d

Ttd

S : Klien mengatakan nyerinya

2017

agen injuri (fisik)

sudah berkurang tetapi

20.00

iskemia jaringan

perutnya terasa perih

WIB

sekunder terhadap sumbatan arteri

O : Tidak tampak meringis kesakitan, nyeri skala 3 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Monitor

nyeri

secara

komfrehensif - Berikan analgetik sesuai advice dokter 2.

26 Januari

Ketidakefektifan

2017

perfusi

20.00 WIB

jaringan

S : Klien mengatakan masih lemas, sesak napas saat

(cardiopulmonal)

beraktivitas maupun

b.d

istirahat

gangguan

aliran arteri atau

vena

O: - Klien tampak bedrest - TTV klien , TD 98/56 mmHg, MAP: 70, SpO2: 90%, HR : 80 x/menit RR : 27 x/menit, suhu 36ºC A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Batasi aktivitas - Bantu

klien

untuk

mengidentifikasi kemampuan dilakukan

yang

dapat