Kasus Emergency.docx

Kasus Tn. A (62 th), datang ke rumah sakit dengan mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan nyeri dada. Klien juga mengatakan bahwa setiap malam klien selalu berkeringat walaupun klien tidak melakukan kegiatan yang berat dan mengalami demam. Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien mengalami penurunan berat badan dari 57 kg menjadi 47 kg. Klien terlihat lemah, lemas dan keadaan postur tubuh klien yang tampak terangkat kedua bahunya. Klien terlihat agak kurus. Saat dilakukan pengkajian didapatkan TD: 110/60 mmHg, Suhu 39° C, RR : 27 x/menit, N : 107 x/menit. Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+), BB : 46 kg, TB : 157 cm, konjungtiva klien terlihat pucat, mukosa bibir telihat pucat, Leukosit : 11.000 mg/dL. Klien bertanya kepada perawat mengapa keluhan-keluhan yang ia rasakan tidak kunjung menghilang dan apa yang menyebabkan klien seperti itu.

A. Pengkajian Proses keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilaksanakan untuk memecahkan masalah klien secara bertanggung jawab dan berkesinambungan dengan didasari atas prinsip-prinsip ilmiah yang memandang klien secara menusia yang utuh (holistik) yaitu Bio, Psiko, Sosial, dan Spritual. Penerapan proses keperawatan terhadap klien ini terdiri dari empat langkah yaitu: pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Pada klien dengan TB paru data yang dapat dikumpulkan meliputi: 1. Riwayat kesehatan keperawatan 2. Riwayat kesehatan dahulu Kemungkinan klien sebelumnya pernah menderita sakit seperti ini atau pernah kontak dengan penderita tuberkulosis, tidak dapat imunisasi BCG dan mempunyai riwayat status gizi yang kurang baik.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya klien mengalami batuk disertai dengan demam, sesak nafas, sakit didaerah sekitar dada, lelah, tidak nafsu makan, penurunan berat badan serta sering berkeringat pada malam hari. 4. Riwayat kesehatan keluarga Karena penyakit ini merupakan salah satu penyakit menular yang dapat ditularkan melalui inhalasi, kemungkinan salah seorang dari keluarga pernah menderita penyakit TB paru.

Pengkajian perawatan pada klien dengan tuberculosis paru antara lain difokuskan pada: 1. Aktifitas dan istirahat Gejala: 

Kelelahan umum dan kelemahan.



Nafas pendek karena bekerja.



Kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil dan atau berkeringat.



Mimpi buruk.

Tanda : 

Takhikardi, takipneu atau dispneu pada kerja.



Kelelahan otot, nyeri dan sesak (pada tahap lanjut).

2. Integritas Ego Gejala : 

Adanya faktor stres lama.



Masalah keuangan, rumah.



Perasaan tak berdaya atau tak ada harapan.



Populasi budaya.

Tanda : 

Menyangkal (khususnya selama tahap dini).



Anxietas, ketakutan dan mudah tersinggung.

3. Makanan dan cairan Gejala : 

Anorexia.



Tidak dapat mencerna makanan.



Penurunan BB.

Tanda : 

Turgor kulit buruk.



Kehilangan lemak subkutan pada otot.

4. Pernafasan Gejala : 

Batuk produktif atau tidak produktif.



Nafas pendek.



Riwayat tuberkulosis atau terpajan pada individu yang terinfeksi.

Tanda : 

Peningkatan frekuensi nafas.



Pengembangan pernafasan tak simetris.



Perkusi dan penurunan fremitus vokal, bunyi nafas menurun tak secara bilateral atau unilateral (efusi pleura atau pneumothorax) bunyi nafas tubuler atau bisikan pektoral diatas lesi luas, krekels tercatat diatas apeks paru selama inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekels-posttusic).



Karakteristik sputum: hijau purulen, mukoid kuning atau bercampur darah.



Deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).



Tak perhatian, mudah terangsang yang nyata dan perubahan mental (tahap lanjut).

5. Nyeri dan kenyamanan Gejala: 

Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Tanda: 

Berhati-hati pada area yang sakit.



Perilaku distraksi dan gelisah.

6. Keamanan Gejala: 

Adanya kondisi penekana imun, contoh ; AIDS, kanker, tes HIV positif (+)

Tanda: 

Demam rendah atau sakit panas akut.

7. Interaksi sosial Gejala: 

Perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit menular.



Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab atau perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

8. Penyuluhan atau pembelajaran Gejala: 

Riwayat keluarga TB.



Ketidakmampuan umum atau status kesehatan buruk.



Gagal untuk membaik atau kambuhnya TB.



Tidak berpartisipasi dalam terapi.

 Pengkajian Psikososial Adapun pengkajian psikososial yang dapat dilakukan, yaitu: 1. Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stres. 2. Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan. 3. Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Data Biografi Nama Jenis kelamin

: Tn. A : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir

: Surabaya, 21 Januari 1949

Pendidikan terakhir

: SD

Agama Status perkawinan Tinggi badan atau berat badan Penampilan umum Alamat

: Islam : Duda : 157 cm, 46 kg : Cukup baik, tubuh kurus, lemah : Jl. Makmur Penganten Ali Jakarta Timur

Orang yang mudah dihubungi Hubungan dengan klien Alamat dan telepon

: Ibu R : Anak : Jl. Makmur Penganten Ali Jakarta Timur 08567891204

Diagnosa medis

: TB Paru

B. Riwayat Keluarga

Genogram:

Ket: : Laki-laki

: Perempuan

: Klien X

: Meninggal

C. Riwayat Pekerjaan Pekerjaan saat ini Pekerjaan sebelumnya Sumber-sumber pendapatan Kecukupan terhadap kebutuhan

: Pensiun : Pekerja pabrik asbes : Dari hasil pemberian anak : Cukup terpenuhi

D. Riwayat Lingkungan Hidup Klien tinggal di rumah pribadi anaknya bersama anaknya, menantunya dan juga 3 orang cucunya. Jumlah kamar dalam rumah tersebut berjumlah 4 kamar, kondisi kamar cukup baik, peralatan tertata rapi, kondisi tempat tidur cukup baik. Namun pertukaran udara dan cahaya matahari dalam kamar Tn.A kurang. Tingkat kenyamanan dan privacy klien cukup terjamin. Tetangga Tn.A yang terdekat dari rumahnya ialah Ibu S E. Riwayat Rekreasi Klien memiliki hobi membaca koran dan membuat kaligrafi. Klien mengatakan pernah menjadi anggota pengurus RT dan masjid di dekat rumahnya. Klien juga mengatakan ia dan keluarganya sering melakukan perjalanan rekreasi ke daerah pegunungan dan pantai. Klien mengatakan sangat senang ketika dirinya berekreasi bersama keluarga karena denga begitu klien merasa masih diperhatikan dan dihargai oleh keluarganya.

F. Sistem Pendukung Di dekat rumah klien terdapat seorang dokter yang memang kenal dengan keluarga klien. Terkadang keluarga klien meminta tolong kepada dokter tersebut untuk memeriksa kondisi Tn.A. adapun jarak rumah dokter tersebut dengan rumah klien hanya berjarak 5 km. Rumah klien tidak jauh dr R.S Pasar Rebo yang berjarak sekitar 500 km dari rumahnya. Selain itu juga terdapat klinik Sejahtera di dekat rumah klien yang berjarak sekitar 50 km. Keluarga masih kurang memperhatikan kondisi klien dikarenakan kesibukan mereka bekerja di luar rumah. Namun keluarga tetap membantu mengawasi kesehatan klien.

G. Diskripsi Kekhususan Biasanya klien melaksanakan kewajibannya sebagai hamba Allah yang beragama islam, klien melaksanakan sholat lima waktu secara rutin dan mengaji atau terkadang muhasabah diri untuk menghilangkan pikiran-pikiran negatifnya dan untuk membantu menenangkan dirinya akibat dari respon stres yang ditimbulkan karena penyakit yang klien derita.

H. Status Kesehatan Klien mengatakan pernafasannya mulai mengalami penurunan dan gangguangangguan kurang lebih 3 tahun yang lalu. Klien mengatakan tidak menderita penyakit lain, klien merasa dirinya sehat-sehat saja. Namun klien mengalami sedikit gangguan pada pernafasannya, klien merasakan batuk yang tak kunjung reda dan pula sesak nafas serta nyeri dada yang dirasakan sangat mengganggu aktivitasnya. 

Provokative/Paliative

: Batuk disertai dahak dan terkadang juga darah, serta sesak

nafas dan nyeri dada. 

Quality/Quantity

: Batuk, sesak nafas dan nyeri dada dirasakan sangat

mengganggu aktivitasnya, dan sudah cukup lama klien mengalami keluhan-keluhan tersebut. 

Region

: Nyeri dada yang klien rasakan menyebar disekitar dada,

nyeri tersebut dirasakan setelah klien batuk-batuk dan juga disertai dengan sesak nafas. 

Severity scale

: Bila batuk, sesak nafas dan nyeri dada itu timbul klien

mengatakan sulit tidur. 

Timming

: ketika ada rangasan yang mempengaruhi pernafasan klien

atau setelah klien melakukan pekerjaan yang cukup berat danwaktu yang lama. Obat-obatan

: Dokter memberikan resep obat berupa obat batuk dan

juga obat untuk membantu mengurangi sesak dan nyeri dada serta memberikan expectorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir atau dahak klien yang diminum 3xsehari. Status imunisasi

: lengkap

Alergi (obat-obatan/makanan/faktor lingkungan) seperti debu dan cuaca yang tidak menentu. Penyakit yang diderita

: TB Paru

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (berdasarkan Indeks Katz, disimpulkan skore) 0

Aktifitas Mandi



Berpakaian



Melakukan eliminasi



Pergerakan



Kontrol terhadap eliminasi



Makan



1

2

3

4

Kemampuan perawatan diri: Skor: 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu. Bathing (mandi/personal hygiene)

: Mandiri

Bantuan hanya satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.

Dressing (berpakaian)

: Mandiri

Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, mengancing atau mengikat pakaian.

Toileting (melakukan eliminasi)

: Mandiri

Masuk dan keluar dari kamar kecil, membersihkan genitalia sendiri.

Transfering (pergerakan)

: Mandiri

Berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri.

Continence (kontrol terhadap eliminasi)

: Mandiri

Berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.

Feeding (makan)

: Mandiri

Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.

Psikologis 

Persepsi klien terhadap penyakit cukup baik, karena klien merasa wajar karena umurnya sudah tua.



Konsep diri klien baik, karena klien mampu memandang dirinya secara positif dan mau bekerja sama dengan keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan yang klien alami.

 

Emosi cukup baik (stabil). Kemampuan adaptasi klien adaptasi klien cukup baik karena klien masih suka berkumpul dengan teman-teman sebayanya disekitar rumah klien.



Mekanisme pertahanan diri

: klien mengatakan senang tinggal di rumah

anaknya dibanding klien harus tinggal di panti, karena dengan tinggal di rumah anaknya tersebut klien merasa masih diperhatikan, dihargai dan dicintai oleh keluarganya. Apabila ada masalah klien melakukannya dengan cara pemecahan masalah yang sebelumnya dibicarakan dengan keluarga klien.

J. Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem) 1. Keadaan umum 

TB : 157 cm



BB : 46 kg

: Kurang baik

2. Tingkat kesadaran

: cukup baik (compos mentis)

3. Skala koma gaslow

: baik (15)

4. Tanda-tanda vital 

TD : TD : 110/60 mmHg



N



RR : 27 x/menit

: 107 x/menit



S

: 39° C

5. Sistem kardiovaskuler : Inspeksi

: keadaan umum terlihat baik.

Palpasi

: tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran jantung.

Perkusi

: tidak ada suara redup, pekak atau suara abnormal lain.

Auskultasi

: tekanan darah klien mengalami penurunan (hipotensi), nadi klien

cepat. 6. Sistem pernafasan

:

Inspeksi

: dada kanan dan kiri terlihat simetris, pergerakan otot dada (+)

Palpasi

: tidak ada perbesaran abnormal.

Perkusi

: suara paru kanan dan kiri sama dan seimbang

Auskultasi

: frekuensi nafas cepat, irama nafas cepat, bunyi nafas tidak normal

saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+). 7. Sistem integument

: warna kulit normal, turgor kulit baik, (lecet, bercak, bengkak)

pada kulit tidak ada. 8. Sistem perkemihan

: tidak ada masalah dalam sistem perkemihan, klien mengatakan

biasa BAK di kamarb mandi dengan frekuensi 3-4 x/hari dan ngompol (-). 9.

Sistem muskuloskeletal : range of Motion

: penuh,

keseimbangan : stabil,

menggenggam (tangan kanan dan kiri) : lemah, kekuatan otot (kanan, kiri) : lemah, dan tidak ada kelainan tulang. 10. Sistem endokrin

: tidak ada masalah dalam sistem endokrin, klien

mengatakan tidak menderita kencing manis dan saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar. 11. Sistem immune

: tidak ada masalah dalam sistem immune, klien mengatakan

klien di imunisasi lengkap. 12. Sistem gastrointestinal

: peristaltik usus ada tapi kurang terdengar atau kurang

terdeteksi. Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien mengalami penurunan berat badan dari 57 kg menjadi 47 kg. 13. Sistem reproduksi

: tidak ada masalah dalam sistem reproduksi.

14. Sistem persyarafan

: tidak masalah dalam sistem persyarafan. Klien mengatakan

status mental klien baik, emosi klien stabil dan respon klien terhadap pembicaraan (+)

dengan bicara yang normal dan jelas serta interpretasi klien terhadap lawan bicara cukup baik. Keadaan mata klien normal dan kemampuan pendengaran klien cukup baik.

K. Pemeriksaan Status Kognitif atau Afektif atau Sosial 1. Status kognitif atau afektif 

:

Short potable mental status questionaire (SPMSQ) : didapatkan skore 10, fungsi intelektual klien utuh.



Mini mental state exam (MMSE) : didapatkan skore 25, aspek kognitif dari fungsi mental klien dalam keadaan baik.



Inventaris depresi beck : didapatkan skore 3, pada keragu-raguan, kesulitan kerja dan keletihan. Jadi tidak ada tanda-tanda depresi pada klien.

2. Status sosial 

:

Apgar keluarga : didapatkan skore 8, dimana fungsi sosial klie dalam keadaan normal.

L. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

: melakukan pemeriksaan darah lengkap khususnya leukosit klien

meningkat. Radiologi

: melakukan pemeriksaan rontgen dada untuk melihat perkijuan

yang ada pada paru-paru klien EKG

:-

USG

:-

CT-Scan

:Analisa Data

No. Data 1. Ds :  Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan nyeri dada. Do : 

TD : 110/60 mmHg

Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif.

Penyebab Penumpukan sekret kental atau sekret darah.

   

2. 



Suhu 39° C RR : 27 x/menit N : 107 x/menit. Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).

Ds : Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan nyeri dada.

Gangguan atau Kerusakan pertukaran gas.

Kerusakan membran alveolarkapiler.

Do : Klien terlihat lemah, lemas dan keadaan postur tubuh klien yang tampak terangkat kedua bahunya.  

TD : 110/60 mmHg Suhu 39° C

  

RR : 27 x/menit N : 107 x/menit. Saat di auskultasi terdengar suara Ronchi (+).

Dt :  

3.  

  

Nilai AGD Tanda-tanda sianosis

Ds : Nutrisi kurang dari kebutuhan Klien mengatakan tidak nafsu makan sehingga klien mengalami penurunan berat badan dari 57 kg tubuh. menjadi 47 kg. Klien mengeluh kepada perawat bahwa sudah 3 minggu mengalami batuk disertai dahak dan darah, sesak napas dan nyeri dada. Do : TD : 110/60 mmHg Klien terlihat lemah. Klien tampak lemas.     

Dt :

Klien terlihat agak kurus. Konjungtiva klien terlihat pucat,. Mukosa bibir telihat pucat. BB : 47 kg TB : 157 cm

Sering batuk atau produksi sputum meningkat.

    

4.  

Nilai Hb Bising usus Pemeriksaan Serum Albumin IMT LLA

Ds : Klien juga mengatakan bahwa setiap malam klien selalu berkeringat walaupun klien tidak melakukan kegiatan yang berat. Klien mengatakan mengalami demam.

Resiko tinggi terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi.

Penurunan imunitas, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan serta pengobatan.

Tidak akurat dan tidak lengkap informasi yang ada.

Do : 

TD : 110/60 mmHg



Suhu 39° C

 

RR : 27 x/menit N : 107 x/menit.



Leukosit : 11.000 mg/dL

Dt :   

5.

Tanda-tanda infeksi Pemeriksaan rontgen dada Ada tidaknya perkijuan pada paru

Ds : 



Klien bertanya kepada perawat mengapa keluhan-keluhan yang ia rasakan tidak kunjung menghilang. Klien mengatakan apa yag menyebabkan klien seperti itu.

Do : B. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, antara lain: 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret kental atau sekret darah. 2. Gangguan atau Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk atau produksi sputum meningkat. 4. Resiko tinggi terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen. 5.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan serta pengobatan berhubungan dengan tidak akurat dan tidak lengkap informasi yang ada.