Osteoartritis 1.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN. RM DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama (Inisial)

: Tn. Rm

2. Jenis kelamin

: Laki - laki

3. Umur/tgl. lahir

: 61 tahun

4. Status Perkawinan

: Sudah menikah

5. Agama

: Islam

6. Suku/ bangsa

: Tolaki/ Indonesia

7. Pendidikan

: SMP

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

: Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut

kiri dan bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak memulai aktifitas 2. Riwayat keluhan utama a. Mulai timbulnya keluhan

: Kurang lebih 1 tahun yang lalu

b. Sifat keluhan

: Hilang timbul

c. Lokasi

: Sendi lutut kiri dan bahu kanan

d. Keluhan lain yang menyertai

: Sakit kepala dan tulang punggung

e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan pada saat hendak memulai beraktifitas.

f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama, dan mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal duduk dan tidur) g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan Memijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur) 3. Alergi : ya/tidak Reaksi : Tidak ada 4. Kebiasaan

Alergi terhadap

: Tidak ada

Tindakan

: Tidak ada

:

a) Merokok (berapa batang /bungkus sehari)

: Klien tidak merokok

b) Minum alkohol

:

Klien

tidak

minum

alkohol Lamanya

: Tidak ada

c) Minum kopi

: Iya

Lamanya

: 30 tahun

d) Minum obat-obatan

: Klien tidak minum obat – obatan dalam jangka

panjang Lamanya

: Tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda-tanda vital -

Tekanan darah : 140/80 MmHg

- Nadi

-

Pernapasan

- Suhu badan : 36,6° C

: 24x/ menit

:100x/menit

2) Kepala dan leher -

Bentuk

: Simetris, kepala maupun leher

-

Tyroid

: Tidak terdapat pembesaran KGB

-

Suara

: Klien mengeluarkan kata – kata dengan jelas

-

Denyut nadi karotis

: Teraba

-

Vena jugularis

: Teraba

-

Penyebaran rambut

: Merata, tampak banyak uban

-

Sakit kepala

: Jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah

meningkat) -

Pusing

: Tidak

3) Penglihatan -

Bentuk mata

: Simetris terhadap wajah

-

Ketajaman

: Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu Penglihatan

-

Konjungtiva

: Tidak anemis

-

Pupil

: Isokor (kanan dan kiri)

-

Sklera

: Tidak ikterus, tampak adanya arteri

-

Pakai kaca mata

: Iya (Hipermetropi, menggunakan kacamata

+2) -

Penglihatan kabur : Tidak

-

Diplopia

: Tidak

-

Nyeri

: Tidak

-

Peradangan

: Tidak

-

Pernah operasi

: Tidak

4) Pendengaran -

Bentuk

: Simetris antara kanan dan kiri

-

Lubang telinga

: Terdapat serumen tetapi dalam batas normal

-

Gangguan pendengaran : Tidak

-

Nyeri

: Tidak

-

Peradangan

: Tidak

-

Tinnitus

: Tidak

5) Tenggorokan dan mulut

-

Keadaan gigi

: Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada

pendarahan digusi, gigi terlihat bersih dan jumlah gigi lengkap (32 buah) -

Keadaan lidah

: Tidak tampak adanya pendarahan

-

Caries

: Tidak

-

Memakai gigi palsu

: Tidak

-

Bentuk bibir

: Simetris

-

Keadaan bibir

: Agak kering

-

Gangguan bicara

: Tidak

-

Gangguan menelan

: Tidak

-

Pembesaran kelenjar leher : Tidak

6) Pernapasan Inspeksi -

Bentuk thorax

: Simetris kanan dan kiri

-

Pernapasan

: Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas

Perkusi -

Cairan

: Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru

-

Udara

: Bunyi paru terdengar timpani (normal)

-

Massa

: Tidak teraba adanya masa maupun benjolan

Auskultasi -

Inspirasi

: Terdengar normal (suara napas bersih)

-

Ekspirasi

: Terdengar normal (suara napas bersih)

-

Ronchi

: Tidak terdengar bunyi ronchi

-

Wheezing : Tidak terdengar bunyi wheezing

-

Krepitasi

-

Clubbing Finger : Tidak tampak adanya clubbing finger

7) Pencernaan Inspeksi

: Tidak terdengar bunyi krepitasi

-

Turgor kulit

: Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena

sudah tua) -

-

-

Keadaan bibir Basah

: Ya

Pecah

: Terlihat agak kering

Keadaan rongga mulut Warna Mukosa

: Merah muda

Luka/ perdarahan

: Tidak ada luka maupun pendarahan

Tanda-tanda radang

: Tidak tampak tanda – tanda radang

Keadaan gusi

: Baik, tidak tampak adanya pendarahan

Keadaan abdomen Warna kulit

: Tidak pucat, penyebaran warna kulit merata

-

Luka

: Tidak ada luka maupun bekas luka

-

Peristaltik usus yang nampak

-

Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang Nampak

-

Pembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolan

-

Keadaan rektal Luka

: Tidak ada luka

Perdarahan

: Tidak tampak pendarahan

Hemmoroid

: Tidak

Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak Auskultasi -

Bising usus

-

Bunyi vaskuler

: 12x/ menit (normal 5 - 30x/menit) : Tidak terdengar bunyi vaskuler (normal tidak

terdengar) -

Bunyi peristaltik : Terdengar jelas menggunakan stetoskop (normal)

-

Bunyi jantung janin

: Tidak ada

Perkusi -

Cairan

: Tidak terdengar adanya cairan berlebih diabdomen

-

Udara

: Bunyi terdengar timpani (normal)

-

Massa

: Tidak teraba adanya massa atau benjolan

-

Palpasi

-

Tonus otot

: Sedikit tahanan pada sepergerakan sendi (normal)

-

Nyeri

: Tidak terasa nyeri

-

Massa

: Tidak teraba adanya massa atau benjolan

8) Cardiovaskuler Inspeksi -

Kesadaran : Compos mentis

-

Bentuk dada

: Simetris funnel chest (normal)

-

Bibir

: pucat/ sianosis

: Tidak pucat / sianosis, agak

kering -

Kuku

: Biru/ pucat

: Kuku berwarna merah muda Capillary

Refill : < 3 detik (normal) -

Tangan

: edema/ tidak : Tidak edema

-

Kaki

: edema/ tidak : Tidak edema

-

Sendi

: edema/ tidak : Ada sedikit pembengkakan pada lutut

kiri Palpasi -

Ictus cordis/Apical Pulse : Teraba

-

Vena jugularis

: Teraba

Perkusi -

pembesaran jantung

: Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi -

BJ I

: Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal)

-

BJ II

: Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal)

-

Murmur

: Tidak terdengar adanya murmur

9) Persyarafan -

Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal)

-

Kejang

: Tidak kejang

Jenis : Tidak ada

-

Jenis kelumpuhan : Tidak lumpuh

-

Parasthesia

-

Koordinasi gerak : Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)

: Tidak parasthesia

10) Musculoskeletal -

Nyeri otot

: Tidak ada

-

Refleksi sendi

: Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu Kanan

-

Kekuatan otot

: 4 (dari rentang 1 - 5)

-

Atropi / hyperthropi

-

Range of Motion (ROM) : Bebas

: Tidak ada

11) Kulit/ Integumen -

Rash

: Tidak ada ruam

-

Lesi

: Tidak ada lesi

-

Turgor

: Menurun kekenyalannya karena faktor usia

lanjut -

Warna

-

Kelembaban

-

Petechie

: Tidak pucat, kemerahan (hitam) : Tampak agak kering : Tidak tampak adanya petechie

12) Reproduksi Pria -

Pembesaran prostat

-

Lain-lain

: Tidak ada pembesaran prostat

: Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan dengan reproduksi

IV. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL) 1. Nutrisi -

Kebiasaan : Pola makan

: Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20

tahun, hampir selalu mengkonsumsi protein nabati,

sayuran, serta

banyak minum air putih. Frekuensi makan

: Tiga kali sehari

Nafsu makan

: Baik

Makanan pantangan : Tidak Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik (semua makanan suka) Banyaknya minuman dalam sehari : 10 gelas / hari Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh ini bisa makan semua jenis makanan) -

BB : 53 kg TB : 153 cm

-

Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan punggung.

2. Eliminasi -

Buang air kecil (BAK) a. Kebiasaan Frekuensi dalam sehari

: 8 – 10 kali

Warna

: Kuning jernih

Bau

: Menyengat (normal) Jumlah/ hari :

b. Perubahan selama sakit -

: Tidak ada yang spesifik (normal)

Buang air besar (BAB) a. Kebiasaan

: Teratur

Frekuensi dalam sehari

: 2-3 kali sehari

Warna

: Coklat (normal)

Bau

: Khas (normal)

Konsistensi

: Padat (normal)

b. Perubahan selama sakit

: Tidak ada yang spesifik (normal)

3. Olah raga dan Aktivitas -

Kegiatan olah raga yang disukai

: Jalan kaki atau jogging

-

Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur

: Tidak

4. Istirahat dan tidur -

Tidur malam

: 21.00

-

Bangun

: 04.30

-

Tidur siang

: Tidak atau jarang tidur siang

-

Apakah mudah terbangun : Tidak

-

Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman: Tidak ada yang spesifik (langsung tidur)

V.

Pola Interaksi Sosial -

Siapa orang yang penting/ terdekat

-

Organisasi sosial yang diikuti

: Keluarga (istri)

: KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi

Selatan) -

Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/ Terdekat

-

: Iya, dengan keluarga

Bagaimana klien mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Saling mengerti dan berdiskusi atau bermusyawarah

VI.

Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik

Kegiatan Sosial -

Keadaan rumah dan lingkungan : Bersih dan nyaman (dekat dengan pegunungan)

-

Status rumah

: Milik sendiri

-

Cukup / tidak

: Cukup

-

Bising / tidak

: Tidak (tenang)

VII.

Banjir / tidak

: Tidak

Kegiatan Keagamaan -

Ketaatan menjalankan ibadah

: Iya (shalat 5 waktu)

-

Keterlibatan dalam organisasi keagamaan

: Tidak

VIII. Keadaan Psikologis Selama Sakit -

Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh

-

Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga

-

Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya

a. Pemeriksaan Darah Jika ada dilampirkan b. Pemeriksaan faeces Jika ada dilampirkan c. Pemeriksaan urine Jika ada dilampirkan Diagnostik Test

-

Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

-

Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)

IX. Penatalaksanaan/pengobatan -

klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain: 1. Pariet (PO) 20 mg 1x1 2. Artrodar (PO) 50 mg 2x1 3. OA Forte (PO) 500 mg 2x1 4. Ex Forge (PO) 80 mg/5ml 1x1

5. Cereblex (PO) 100 mg 2x1 6. Methycobal (PO) 500 mg 2x1 7. Voltaren Gel (Tropikal) 50 gr -

Klien melakukan fisioterapi dengan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore

-

Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya (osteoarthritis) saat ini ANALISA DATA

a) Nyeri Akut DO

: Wajah klien tampak menahan nyeri

-

nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok

-

nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau

-

nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan

DS

: Klien menyatakan nyeri dibagian lutut kiri dan bahu kanannya

b) Hambatan Mobilitas Fisik DO -

: Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru bangun tidur Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan cara meregangkan bahunya

DS

Klien memberi minyak urut ke bahunya : Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa kaku dan sulit

digerakkan setelah bangun tidur -

Klien mengatakan sulit mengambil benda – benda berat disekelilingnya

c) Resiko Cedera DO -

: Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret – nyeret kakinya

-

Klien lebih suka tidur di banding berjalan

-

Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan cara menyeret – nyeret kakinya

DS

Klien memegang tembok atau benda – benda disekitarnya ketika berjalan : Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh sehingga malas

keluar rumah sakit. d) Defisiensi Pengetahuan DO -

: Klien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai penyakitnya Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai penyebab dan terapi penyakit yang dijalaninya.

DS

: Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis penyakit saya, sus ?”,

apa penyebabnya?” selama pengkajian dilakukan Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan fungi tulang b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi, kerusakan integritas struktur tulang. c. Resiko cidera berhubungan dengan penurunan fungsi tulang d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit. Asuhan Keperawatan NIC-NOC No Diagnosa NOC 1 Nyeri akut Kriteria Hasil: berhubungan - Mampu mengontrol nyeri (tahu dengan penyebab nyeri, mampu penurunan menggunakan tehnik fungi tulang. nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. - Mampu mengenali nyeri (skala, intesitas, frekuensi, dan tanda nyeri)

NIC Pain Management : - Lakukan pengkajian nyeri secara kompherensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamana. - Gunakan teknik komunikasi terapeutik

- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

2

3

Hambatan Kriteria Hasil : mobilitas - Klien meningkat dalam fisik aktivitas fisik berhubungan - Mengerti tujuan dari dengan peningkatan mobilitas Kekakuan - Menverbalisasikan perasaan sendi, dalam meningkatkan kerusakan kekuatan dan kemampuan integritas berpindah struktur - Memperagakan penggunaan tulang. alat bantu untuk mobilisasi (walker) Resiko Kriteria Hasil : cidera - Klien terbebas dari cedera berhubungan - Klien mampu menjelaskan dengan cara/metode untuk mencegah penurunan injury/cedera. fungsi tulang - Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/ perilaku personal - Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.

untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Tingkatkan nyeri. Exercise therapy : ambulation - Monitoring vital sign sebelm/ sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan. - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi. - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. Environment Management (manajemen lingkungan) : - Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien - Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien - Memasang side rail tempat tidur - Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih - Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien - Membatasi pengunjung - Menganjurkan keluarga

untuk menemani pasien Mengontrol lingkungan dari kebisingan - Memindahkan barangbarang yang dapat membahayakan. Self Care Assistnce : Dressing/ Grooming : - Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik - Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat - Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat - Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat - Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat. -

4

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit.

Kriteria Hasil : - Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan - Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Implementasi dan Evaluasi

DX

Hari/

Jam

Implementasi

Jam

09.00

Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

10.00

Evaluasi

Tanggal Nyeri

Senin/

akut

17/2/18

S : Klien mengatakan nyeri

berhubun

berkurang setelah

gan

diberikan obat

dengan

O : Klien tampak

penuruna

tidak merasakan

n fungi

nyeri yang

tulang.

berlebihan A : Masalah Belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

Hambatan mobilitas fisik berhubun gan dengan Kekakuan sendi, kerusakan integritas struktur tulang.

Selasa/ 18/2/19

09.00

Mengajarkan

11.00

S : Klien

pasien bagaimana

mengatakan sudah

merubah posisi dan

dapat melakukan

berikan bantuan

aktivitas sendiri

jika diperlukan

O : klien nampak melakukan aktivitas tanpa bantuan A : Masalah Teratasi

P : Intervensi di hentikan Resiko

Rabu/

cidera

19/2/19

10.00

Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien

10.30

S : Klien mengatakan

berhubun

lingkungan yang

gan

disediakan aman

dengan

O : klien nampak

penuruna

berbaring dengan

n fungsi

pulas

tulang

A : Masalah Teratasi P : Hentikan Intervensi

Defisiensi pengetahu an berhubung an dengan kurangnya informasi tentang penyakit.

Kamis/ 20/2/19

9.00

Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

10.00

S : klien mengatakan mengerti akan gejala penyakitnya O : kline nampak mengulangi hal yang sudah dijelaskan A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan