Kasus 7.docx

BAGIAN 1 ASSESSMENT

A. Identitas Pasien Nama

: Bp. N

Tanggal lahir

: 13 Mei 1955

Umur

: 63 Tahun

Alamat

: Karanglo 003/008 pondok rejo tempel sleman.

Pekerjaan

: Buruh Bangunan

Pendidikan Terakhir : SD Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

No. RM

: 208284

Tanggal MRS

: 20 – 12 – 2018

Tanggal Kasus

: 22 – 12 – 2018

Ruang Rawat Inap

: Alamanda 2, Bed 6

Diagnosa Medis

: CHF, edema pulmo, Anemia

B. Nutrition Asessment 1. Antropometri Tanggal

: 22 – 12 – 2018

Ulna

= 25,5 cm

TB estimasi

= 97,252 + (2,645 x Hasil Pengukuran Ulna) = 97,252 + (2,645 x 25,5) = 97,252 + 67,44 = 164,7 cm

LILA

= 20 cm

BB estimasi

=

𝐻𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑢𝑘𝑢𝑟𝑎𝑛 𝐿𝐼𝐿𝐴 29 20

= 29 x (164,7-100) = 44,6 kg

x (TB – 100)

= (TB – 100) - 10% (TB – 100)

BBI

= (164,7-100) – 10% (164,7-100) = 64,7 – 6,47 = 58,2 kg = 1,01x 20 – 4,7

IMT

= 15,5 (underweight) LILA/U

=

𝐻𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑢𝑘𝑢𝑟 𝐿𝐼𝐿𝐴 𝑘𝑜𝑟𝑒𝑘𝑠𝑖 𝑢𝑚𝑢𝑟

x 100

20

= 29,7 x 100 = 67,34% (Gizi Buruk) Kategori Status Gizi berdasarkan LILA 

Gizi baik



Gizi kurang : 70,1 – 84,9%



Gizi Buruk : <70%

: > 85%

Kesimpulan : Berdasarkan data antropometri dari hasil pengukuran menggunakan estimasi tinggi badan berdasarkan ULNA dan estimasi berat badan berdasarkan LILA. Sedangkan untuk status gizinya berdasarkan LILA/U yaitu Gizi Buruk.

2. Pemeriksaan Biokimia Tanggal Pemeriksaan: 21/12/2018 No

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Keterangan

1

Hemoglobin

11 gr/dl

14 – 18

Rendah

2

Hematokrit

34%

42 - 52

Rendah

3

Eritrosit

4,01 juta/uL

4,7-6,1

Rendah

4

RDW-CV

18,5%

11,5 – 14,5

Tinggi

5

Natrium

132

135-148

Rendah

6

Klorida

96,2

98-107

Rendah

Sumber : data rekam medik, 2018 Kesimpulan : Jumlah hemoglobin kurang dari 14 gr/dl menunjukkan anemia. Penurunan nilai Hematokrit, eritrosit, RDW juga merupakan salah satu indikator anemia. Selain itu, pasien juga mengalami penurunan klorida. Penurunan klorida biasanya dijumpai pada pasien CHF yang mengalami kenaikan berat badan karena edema. Penurunan ekskresi klorida ini biasanya juga disertai dengan penurunan ekskresi natrium (Stead Jr, 2015).

3. Berkaitan dengan riwayat penyakit Keluhan Utama

Sesak nafas, batuk, susah keluar dahak, odema kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

CHF, edema pulmo, Anemia

Riwayat Penyakit Dahulu

Oedem pulmo

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Kesimpulan : Pasien dengan penyakit CHF, edema pulmo, dan anemia dengan keluhan sesak nafas, batuk, susah keluar dahak, odema kaki.

C. Fisik dan Clinis Tanggal

: 22 Desember 2018

Kondisi Umum

: Compos Mentis

Keluhan

: Sesak nafas, batuk, susah keluar dahak, odema kaki

Vital Sign

Batas Normal

Hasil Pemeriksaan

Keterangan

TD

120/80 mmHg

102/66 mmHg

Rendah

Nadi

60-100 x/menit

90x /menit

Normal

Respirasi

20-24 x/menit

20x /menit

Normal

36-37ºC

36ºC

Normal

Suhu

Sumber : data rekam medik, 2018

Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan Thorax, hasilnya: - Awal edema pulmo dengan cardiomegali dengan aortosclerosis Kesimpulan : Berdasarkan data fisik klinis pasien dalam keadaan sadar, namun pasien mengeluhkan sesak nafas, batuk, susah keluar dahak, odema kaki. Tekanan darah pasien rendah. Sedangkan nadi, respirasi dan suhu dalam keadaan normal. Untuk pemeriksaan penunjang thorax, didapatkan hasil awal edema pulmo dengan cardiomegali dengan aortosclerosis.

D. Client History Data Sosial Ekonomi

Penghasilan

:Rp. 500.000/bulan

Jumlah Anggota Keluarga

: 4 orang

Suku

: Jawa

Jumlah jam kerja

: 4 jam

Jumlah jam tidur sehari

: 8 jam

Jenis olahraga

:-

Frekuensi

:-

Alergi Makanan

Tidak Ada

:

Masalah gastrointestinal

Mual, Muntah

Penyakit Kronik

Tidak ada

Kesehatan Mulut

Tidak ada

Riwayat / Pola makan

Makanan pokok: Nasi 3x/hari @2 centong rice cooker.

Aktifitas Fisik

Singkong Rebus 3x/minggu @1 ptg besar. Kentang Rebus 4x/minggu @1 buah besar. Lauk hewani: Telur dadar 4x/minggu @1 butir. Ayam goreng 2x/minggu @1 potong ph bwh. Bawal goreng 2x/bulan @1 ekor kecil. Ikan lele goreng 3x/minggu @1 ekor kecil. Lauk nabati : Tempe Goreng 5x/minggu @2 potong

sedang. Sayur: Tumis Kangkung 2x/minggu @2 sdm. Tumis Kacang Panjang 3x/minggu @2 sdm Buah : Mangga harum manis 4x/minggu @1 buah sedang. Minuman: Teh manis tiap pagi pagi @1 gelas, gula 1 sdm. Total Energi

: 1071, 5 kkal.

Protein

: 24,8 gr

Lemak

: 24,5 gr

Karbohidrat : 185,7 gr

Perbandingan perhitungan kebutuhan dengan hasil food frequency : Energi (kkal)

Protein (gr)

Lemak (gr)

KH (gr)

Kebutuhan

1071,5 1951,25

24,8 35,68

24,5 54,2

185,7 330,25

% Asupan

54,9%

69,5%

45,20%

56,23%

Keterangan

Defisit

Defisit

Defisit

Defisit

Hasil FFQ

Kategori tingkat asupan (Widya Nasional Pangan dan Gizi, 2012) : Defisit

: < 70%

Kurang

: 70-79%

Sedang

: 80-99%

Lebih

: > 100%

Kesimpulan : Pasien tidak memiliki alergi makanan. Masalah pada gastrointestinal yaitu terdapat muah dan muntah. Sedangkan riwayat pola makan berdasarkan food frequency didapatkan hasil yaitu energi, protein, lemak dan karbohidrat defisit.

E. Asupan Zat Gizi Hasil Recall 24 jam Tanggal : 22 – 12 – 2018 Diet RS: BDJRG 1500 kalori Energi (kkal)

Protein (gr)

Lemak (gr)

KH (gr)

Asupan

1201,7

37,1

30,9

204,8

Standar RS

1555,1

59,3

44

235,4

% Asupan

77,27%

62,56%

70,22%

87%

Keterangan

Kurang

Defisit

Kurang

Sedang

Sumber : wawancara dengan pasien Kategori tingkat asupan (Widya Nasional Pangan dan Gizi, 2012) : Defisit

: < 70%

Sedang

: 80-99%

Kurang

: 70-79%

Lebih

: > 100%

Kesimpulan : Berdasarkan hasil recall 24 jam, asupan makan pasien dibandingkan dengan standar RS mendapatkan hasil yaitu asupan energi dan lemak kurang, asupan protein defisit, sedangkan asupan karbohidrat sedang. F. Terapi Medis Jenis Obat/

Fungsi

Interaksi dengan zat

No Tindakan 1

Furosemide

gizi Obat golongan ini bekerja diuretik

dapat

dengan cara mengeluarkan air menyebabkan dan kalium

elektrolit dan

(natrium, kehilangan

klorida)

dalam tubuh. 2

Ondansetron tap

dari kalsium

dan

magnesium.

Obat untuk mencegah mual Ondansetron dan muntah yang disebabkan digunakan oleh

pengobatan

kanker, atau

seperti kemoterapi dan terapi dengan radiasi.

Obat

kalium,

ini

juga lain.

bisa sendirian

dikombinasikan obat

obatan

digunakan untuk mencegah dan

mengatasi

muntah

muntah usai operasi. 3

Digoxin

Obat untuk mengobati gagal Gunakan jantung.

Obat

ini

obat

ini

juga minimal 2 jam sebelum

digunakan untuk mengobati atau denyut jantung tidak teratur.

setelah

makan

produk makanan tinggi serat.

4

Infus RL

Cairan

infus

digunakan dewasa

yang pada

dan

biasa Jangan diberikan jika pasien alergi terhadap sodium

anak-anak laktat.

sebagai sumber elektrolit dan air untuk hidrasi.

BAGIAN 2 DIAGNOSA GIZI NI. 2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan penyakit CHF ditandai dengan sesak nafas, dan hasil recall 24 jam <80% E=77,27% (Kurang), P=62,56% (defisit), dan L=70,22% (Kurang). NI. 5.4 Penurunan kebutuhan spesifik (cairan dan natrium) berkaitan dengan penyakit CHF ditandai dengan edema pada kaki. NC.2.2 Perubahan nilai lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi jantung ditandai dengan ketidaknormalan kadar klorida (132 mmol/L) dan kadar natrium (96,2 mmol/L)

BAGIAN 3 INTERVENSI GIZI 1. Tujuan Diet - Memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi tanpa memperberat fungsi jantung. - Mencegah dan meringankan penimbunan garam dan air. 2. Syarat Diet - Energi cukup disesuaikan dengan aktivitas fisik dan berat badan ideal. - Protein cukup yaitu 0,8 gr/kgBB - Lemak sedang yaitu sebesar 25% dari kebutuhan energi. - Karbohidrat sebanyak sisa kebutuhan energi setelah dikurangi jumlah energi yang diperoleh dari protein dan lemak. - Vitamin dan mineral cukup. - Garam rendah, 2-3 g/hari, jika disertai hipertensi atau edema. - Serat cukup untuk menghindari konstipasi. - Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas. - Porsi kecil dan sering. - Cairan cukup, ±2 liter/hari sesuai dengan kebutuhan. 3.

Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi AMB

= 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x Usia) = 66 + (13,7 x 44,6) + (5 x 164,7) – (6,8 x 63) = 66 + 611,02 + 823,5 – 428,4 = 1072,12

BMR

= AMB x FA x FS = 1072,12 x 1,3 x 1,4 = 1951,25 kkal.

Protein

= 0,8 gr/kgBBlemak = 0,8 x 44,6 = 35,68 gr

% Protein

= 35,68 x 4 142,72

= 1951,25 x 100 = 7,3%

Lemak

= 25% x 1951,25 kkal = 487,8 : 9 = 54,2 gr

Karbohidrat

= 67,7% x 1951,25 kkal = 1321 : 4 = 330,25 gr

4. Terapi Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian Terapi diet

: BBDJRG 1900 kalori (terapi diet diberikan bertahap dimulai dari 1300 kalori, 1500 kalori, 1700 kalori, dan 1900 kalori sampai pasien sanggup menghabiskan makanannya).

Pemberian di RS

: BBDJRG 1500 kalori.

Bentuk makanan

: Makanan Lunak

Cara Pemberian

: Oral

Frekuensi

: 3x makanan utama dan 2x snack

5. Rekomendasi diet Standar diet RS

Berat (gram) 40 Makan Pagi Beras (21/12/18) Ayam suir 12,5 Telur rebus 12,5 Kare tahu 25 Pisang ambon 100 Minyak 5 Gula 8 Santan 9 Teh 3 Gula 13 Air minum 200 Beras 50 Makan Siang Fillet Ayam bb opor 25 (21/12/2018) Oseng tempe dadu 25 Tumis sawi hijau, 50 wortel Buah Jeruk 100 Minyak 5 Gula 8 Santan 12 Teh 3 Gula 13 Air minum 200 Buah Melon 100 Beras 40 Makan Malam Gurameh fillet bb 25 (21/12/2018) acar kuning Rolade tahu kukus 25 Capcay kuah 50 Buah Pepaya 100 Minyak 5 Gula 8 Santan 12 Teh 3 Gula 13 Air minum 200 Nilai Energi : 1301,7 (94,4%) Banding Protein : 41,5 (85,8%) Lemak : 34,4 (87,5%) Karbohidrat : 213,0 (99,3)

Rekomendasi Diet

Berat (gram) Beras 40 Ayam suir 12,5 Telur rebus 25 Kare tahu 25 Pisang ambon 100 Minyak 5 Gula 8 Santan 9 Teh 3 Gula 13 Air minum 200 Beras 50 Fillet Ayam bb opor 35 Oseng tempe dadu 30 Tumis sawi hijau, 50 wortel Buah Jeruk 100 Minyak 5 Gula 8 Santan 12 Teh 3 Gula 13 Air minum 200 Buah Melon 100 Beras 40 Gurameh fillet bb 35 acar kuning Rolade tahu kukus 30 Capcay kuah 50 Buah Pepaya 100 Minyak 5 Gula 8 Santan 12 Teh 3 Gula 13 Air minum 200 Energi : 1378,2 (105,8%) Protein : 48,4 ( 116,6%) Lemak : 39,3 (114,2) Karbohidrat : 214,3 (100,6%)

6. Perhitungan Perbandingan Standar Perbandingan perhitungan kebutuhan dengan standar RS. Standar RS : BBDJRG 1300 kalori Energi (kkal)

Protein (gr)

Lemak (gr)

KH (gr)

Kebutuhan

1300

23,7

36,11

220

Standar RS

1301,7

41,5

34,4

213,0

% Asupan

99,86%

57,10%

104,9%

103,2%

Keterangan

Sedang

Defisit

Lebih

Lebih

Sumber : wawancara dengan pasien Kategori tingkat asupan (Widya Nasional Pangan dan Gizi, 2012) Defisit

: < 70%

Sedang

: 80-99%

Kurang

: 70-79%

Lebih

: > 100%

Kesimpulan : Berdasarkan hasil perhitungan kebutuhan asupan pasien dibandingkan dengan standar RS mendapatkan hasil yaitu asupan energi sedang, asupan protein defisit, sedangkan asupan lemak dan karbohidrat dalam kategori lebih.

7. Rencana Monitoring dan Evaluasi Parameter

Waktu

Target

Biokimia : Hemoglobin, Setiap hari

Mencapai Normal:

Hematokrit,

Eritrosit,

- Hemoglobin: 14-18 gr/dl

RDW

Natrium,

- Hematokrit: 42-52%

CV,

Klorida.

- Eritrosit: 4,7-6,1 juta/uL - RDW CV: 11,5-14,5% - Natrium: 135-148 mmol/L - Klorida:98-107 mmol/L

Fisik

Klinik

nafas,

:

batuk,

Sesak Setiap hari

Berkurang :

susah

Sesak nafas (-), batuk (-), susah

keluar dahak, odema kaki

keluar dahak (-), odema kaki (-)

Dietary History : asupan Setiap hari

Meningkat, mencapai ≥99% dari:

makan

- E : 1300 kkal - P : 23,7 gr - L : 36,11 gr - KH : 220 gr

8. Rencana Konsultasi Masalah Gizi

Tujuan konsultasi gizi

Materi konseling gizi

NI. 2.1 Asupan oral inadekuat Memberikan pengetahuan 1.

memberikan

berkaitan dengan penyakit tentang

pembatasan pengetahuan

CHF

ditandai

pemenuhan mengenai pentingnya

sesak

nafas,

recall

24

dengan natrium,

dan jam

E=77,27%

hasil asuhan

protein

<80% pentingnya

dan memenuhi kebutuhan

menerapkan zat gizi dalam proses

(Kurang), diet jantung dan rendah penyembuhan.

P=62,56% (defisit), dan Garam sebagai salah satu 2. L=70,22% (Kurang). NI.

5.4

Penurunan

spesifik

bentuk

kebutuhan penyembuhan.

(cairan

dan

menjelaskan

proses pengertian,

diet, dan syarat diet jantung dan rendah

natrium) berkaitan dengan

garam.

penyakit

3.

CHF

ditandai

dengan edema pada kaki.

tujuan

bahan

makanan

yang dianjurkan dan

NC.2.2 Perubahan nilai lab terkait

tidak dianjurkan.

zat gizi khusus berkaitan

4.

dengan gangguan fungsi

keluarga

jantung ditandai dengan

untuk

ketidaknormalan

pasien agar membatasi

kadar

klorida (132 mmol/L) dan kadar mmol/L)

natrium

(96,2

natrium

Memotivasi

mengingatkan