Irc E Diálise - Parte 1

IRC e Diálise

Dr. Edson Paschoalin

Insuficiência Renal Crônica Diminuição lenta e progressiva taxa filtração glomerular e da função tubular.

Quadro Clínico - Uremia  Gerais  Fadiga, fraqueza, letargia

 Gastrointestinal  Anorexia, náuseas, vômitos, paladar anormal, soluços

 Cardiovasculares  Pericardite, I.C.C., hipertensão arterial

 Hematológicas  Anemia (palidez cutânea importante) e coagulopatias • • •

Diminuição produção eritropoetina Diminuição sobrevida hemácias Tendência a sangramentos: disfunção plaquetária, diminuição fator plaquetário II, alteração da adesão e agregação plaquetária, defeitos consumo protrombina

Quadro Clínico - Uremia  Neurológicas  Encefalopatias (confusão mental, desorientação, tremores, asterixe) e polineuropatia • Periférica (parestesias, deficiência motora); neuropatia • Autônoma (hipotensão postural, impotência)

 Endócrinas  Diminuição testosterona, oligospermia, elevação LH e FSH ( falência testicular primária); amenorréia

Quadro Clínico - Uremia  Osteodistrofia Renal  Desordens esqueléticas • Hiperparatireoidismo secundário devido à redução da conversão renal de 25 hidroxivitamina D para seu metabolito ativo 1,25-hidroxivit D • Hipocalcemia, hiperfosfatemia (prurido intenso) • Reabsorção óssea subperiostal melhor vista ossos dedos • Dor óssea, fraturas patológicas • Osteomalácia por alumínio: defeito na mineralização óssea, por intoxicação

Quadro Clínico - Uremia Doença Renal Cística Adquirida:  40% pacientes com IRC, especialmente em hemodiálise + 3 anos  Pequenos e múltiplos cistos ambos rins  Hematúria ou hemorragia retroperitonial  Incidência adeno Ca aumenta de 4 a 10%; Tu baixo potencial maligno, raramente metástases

Tratamento IRC  Anemia (Normocítica e Normocrômica)  Ht entre 20-30%, somente 25% sintomáticos, e requer transfusão regular  Eritropoetina humana recombinante – aumenta Ht em poucas semanas

 Coagulopatias  50% pacientes com prolongamento tempo sangramento  Não relação grau uremia e grau coagulopatia  Crioprecipitado e transfusão sangüínea

Tratamento Conservado - IRC Medidas prevenir agravamento  Uso cauteloso drogas  Evitar hipovolemia, hipotensão e hipertensão arterial  Evitar desequilíbrios eletrolíticos (potássio, acidose metabólica )  Evitar restrição protéica indiscriminada  Evitar agentes nefrotóxicos (contrastes radiológicos )

Métodos Dialíticos  Objetivo  Separação extra-renal de água, eletrolitos

 Sistema extracorpóreo  Hemodiálise  Métodos correlatos (hemofiltração, uitrafiltração, hemoperfusão

 Cavidade Abdominal  Diálise peritoneal

 Forma contínua ou intermitente

 São efetivas, se indicadas e realizadas adequadamente  HD  Corrige clearance plasma, hiperpotassemia, intoxicações por drogas

 DP  Paciente hemodinamicamente instáveis; contra-indicação, heparinização (heparinização regional)

Diálise Peritoneal  Infusão cavidade peritoneal 1 a 3 litros solução (dextrose)  Peritônio = membrana semipermeável  Dextrose cria gradiente osmótico em relação ao plasma  Acesso: cateter rígido ou cateter flexível (cateter de Tenckhoff)  Tempo permanência cavidade; drenagem  DP 3 fases: infusão, permanência, drenagem  Perda protéica é maior na DP que HD

Técnicas de Diálise Peritoneal

 Diálise peritoneal

intermitente (DPI)  Períodos 20 a 36 horas, 2 a 3 vezes / semana  Período permanência: 30 minutos  Cavidade abdominal vazia intervalo entre sessões

 Diálise peritoneal contínua ambulatorial (CAPD)  Realizada domicílio paciente  2 a 3 litros a cada 4 a 6 horas  Tratamento ininterrupto  Dialisado permanece sempre cavidade abdominal

 Diálise peritoneal contínua cíclica (CCPD)  Similar DPI, exceto diálise feita durante à noite (paciente dorme)  Equipamento especial (cicladora automática)  Dialisado cavidade abdominal durante o dia

Complicações Diálise Peritoneal  Peritonites: Bacteriana (St. aureus, epidermidis, coliformes) ou fúngica     

Dor abdominal Náuseas, vômitos Diarréia Febre Líquido turvo

 Tratamento com antibióticos intraperitoneais  Peritonites por fungos: remoção do cateter  Perfuração intestinal ou outras vísceras  Hiperglicemia perda protéica, distúrbios hidroeletrolíticos e de ácido-base

Hemodiálise  Aceso vascular + máquina  Máquina – Bomba sangue – dialisador (membrana semipermeável) – solução diálise  Fluxo 300-400 ml/s; duração 3 a 5 horas, 3 vezes / semana  Mortalidade 5 a 10%

Acesso Vascular - Hemodiálise  Acesso temporário  Agudos: Cateter venoso duplo lúmen veia subclávia, jugular, femural, 4 e 6 semanas

 Acesso permanente Cirurgia: fístula arteriovenosa 3 a 6 semanas para utilização (“maturar”) Sobrevida a longo prazo é alta Próteses (PTFE) Enxertos naturais (carótida bovina, veia umbilical, safena)  Perm - Catch     

Equipamentos de Hemodiálise  Máquinas  Avanço tecnológico • Reservatório (tanque) • Proporção

 Solução de Diálise  Composição depende da situação paciente  Sódio, potássio, cálcio, cloro, magnésio, bicarbonato, acetato

 Membranas e Dialisadores  Acetato celulose, polissulfona, poliacrilonitrica  Características físicas e biocompatibilidade  Dialisadores: extensão membrana

Complicações Hemodiálise  Síndrome do desequilíbrio  Cefaléia, náuseas, confusão, tontura durante ou logo após diálise  Remoção uréia mais rápida do liquido extracelular do que do tecido cerebral, levando à edema cerebral

 Hipotensão,câimbras, náuseas, vômitos  Embolia Gasosa  Entrada ar no sistema de circulação extracorporal  Rara, dispositivos detecção ar

 Síndrome do primeiro uso   

Início da HD associada ao primeiro uso dializador Dor precordial e / ou lombar Quadro semelhante anafilaxia

Outras Modalidade de Diálise  HD convencional limitado devido à instabilidade hemodinâmica  Hemofiltração (CAVH) • Hemofiltros com membranas biocompatível, com Alta coeficiente de Ultrafiltração • Hemodiafiltração artério venosa contínua (CAVHDF) • Hemodiafiltração venovenosa contínua (CAVHDF)

 Ultrafiltração • Perda de líquido por gradientes de pressão hidrostática através de membrana semipermeável • Pacientes agudos, crônicos situação hiporvolêmica (emergência)

Outras Modalidade de Diálise  HD convencional limitado devido à instabilidade hemodinâmica  Hemodiálise lenta • Semelhante ultrafiltração com banho de DP • Pacientes hemodinamicamente instáveis

 Hemoperfusão  Remoção toxinas que se ligam a proteínas ou os que são lipossolúveis  Uso de resina e carvão ativado (adsorção de toxinas)  Tratamento intoxicação exógenas, encefamopatia hepática aguda grave

 Proteinúria  Pessoas Normais • Albumina, imunoglobulina, proteínas de Tamm- Horsfall

 Normalmente • Adultos - 150mg / 24 horas • Crianças - 140mg / m2

 Avaliação da Filtração Glomerular  Filtração glomerular (clearance) é o principal parâmetro para auxiliar a função; normal = 120 ml/min / 1,73 m2

CI (ml/min) =

U (mg/de) x V (ml/min) P (mg/de)

 U = ( ) substância coletada na urina  V = volume urinário na unidade de tempo  P = ( ) plasmático da substância