Irc

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

RESPUESTA DE LA PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR Medidas que dilatan las arteriolas aferentes (↓ nefronas, dieta hiperproteica)

Vasodilatación de las arteriolas eferentes con los IECA

TEORIA DE LA HIPERFILTRACION GLOMERULAR

INFLUENCIA DE LA ANGIOTENSINA II

DAÑO TUBULO INTERSTICIAL POR LA PROTEINURIA

ETIOLOGIA Nefropatía diabética 10-40% Enfermedades glomerulares 15-20% Poliquistosis renal 7-12% Nefropatías intersticiales 8-18% Nefropatías vasculares 10-20% Causas indeterminadas 10-25%

Estadio 1

GFR ( ml/min /1.73m2) >90

Presentación clínica

2

60-89

Mínimas complicaciones

3

30-59

Moderadas complicaciones

4

15-29

Severas complicaciones

5

< 15

Uremia

Marcadores de lesión : síndrome nefrótico, nefrítico, síndrome tubular , o asintomático con alteraciones del sedimento, o pruebas de imagen o hipertensión por enfermedad renal

SISTEMA NERVIOSO •ENCEFALOPATIA UREMICA •POLINEUROPATIA PERIFERICA •NEUROPATIA AUTONOMICA

SISTEMA HEMATOLOGICO •ANEMIA •DISFUNCIÓN PLAQUETARIA •DEFICIT INMUNE

SISTEMA CARDIOVASCULAR •HTA •INSUFICIENCIA CARDIACA •CARDIOPATIA CORONARIA •ARRITMIAS •PERICARDITIS

APARATO DIGESTIVO •GASTRITIS EROSIVA •HEMORRAGIA DIGESTIVA

SISTEMA LOCOMOTOR •OSTEODISTROFIA RENAL •CALCIFICACIONES METASTÁSICAS

SISTEMA ENDOCRINO •DISLIPIDEMIA •HIPERGLICEMIA - HIPOGLICEMIA •IMPOTENCIA SEXUAL •DISMENORREAS •ALTERACIONES DE LA REPRODUCCCION

TRANSTORNOS ELECTROLITICOS Y DEL EQUILIBRIO ACIDO -BASE •HIPONATREMIA •HIPERPOTASEMIA •ACIDOSIS METABOLICA •HIPERFOSFATEMIA •HIPOCALCEMIA •HIPOMAGNESEMIA

DIAGNOSTICO Estadio Descripción

1 2 3

GFR ml/min/1.73

GFR normal y con daño > 90 renal GFR (bajo) y daño renal 60-89 30-59

4

GFR moderadamente bajo GFR gravemente bajo

5

Insuficiencia renal

<15

15-29

Fórmula del aclaramiento de creatinina : ml/ min http:www.semergen.es/semergen2/cda/documentos/calculadoras/ aocalc.htm

Cr orina x volumen Cr sérica Esta fórmula debe corregirse a 1.73m2 de superficie corporal

Cálculo de superficie corporal: m2 Du Bois and Du Bois 0.20247 x talla (m ) 0.725 x peso (Kg) 0.425 • Mosteller: T alla (cm) x peso (Kg) –

3600

VALORACION CLINICA Historia clínica : sintomatología urinaria, nicturia ,poliuria ,polidipsia , disuria, hematuria. Antecedentes de enfermedades sistémicas, exposición a tóxicos renales , infecciones y posibles antecedentes familiares de enfermedades renales

Exploración física : peso, talla posibles malformaciones del desarrollo, un examen oftalmológico completo . En la exploración neurológica se valorara el estado de conciencia y posibles signos de focalización neurológica, descubrir si hay signos de neuropatía periférica y atrofia muscular.

•La palpación abdominal es importante (riñones poliquisticos) ,en los hombre es imprescindible realizar tacto rectal (prostáta), y en las extremidades buscar signos de edemas.

• EXAMENES DE DIAGNOSTICO •Ecografia : comprobar que existen dos riñones medir su tamaño y descartar si hay obstrucción urinaria. •Eco-doppler : ver si hay estenosis uni o bilateral de arteria renal. •Urografia intravenosa (? ) •Biopsia renal : solo es útil en fases precoces de IRC

FACTORES POTENCIALMENTE REVERSIBLES CAPACES DE EMPEORAR EL GRADO DE IR •Deplección de volumen •Obstrucción •Hipertensión severa •Sustancias nefrotóxicas •Transtornos metabólicos •Infecciones.

CONSULTA PREDIALISIS Consulta PreHD Kcre < 25 ml/mn

Consulta Nutrición

Consulta Clínica

Asesoramiento Revisión 3-6 m

Elección Técnica

FAV

Protocolo trasplante renal

Controles - Dieta - HTA, cardiovascular - Acidosis - Anemia - Met P/Ca

PROTEINAS • Con el empleo de dietas hipoproteicas se han perseguido básicamente tres objetivos: 1.- Preservar la función renal. 2.- Prevenir la aparición de síntomas urémicos. 3.- Mantener al mismo tiempo un adecuado estado nutricional.

CUANDO COMENZAR LA DIETA • KCr es menor de 25 ml/min. • Con GFR > 25 ml/min una dieta estándar de proteinas de 0.8 g/kg/dia. • Nosotros recomendamos dietas hipoproteicas (0.6g/kg/dia) en pacientes con un KCr de 10-25 ml/min. • Toda dieta debe individualizarse y adaptarse a los gustos y hábitos del paciente,las revisiones deben ser cada 1-2 meses, y las recomendaciones deben ser sencillas.

CALORÍAS • Si el gasto energético basal en pacientes urémicos es semejante a sujetos normales, es decir 35kcal/kg/día aproximadamente, pero si la dieta hipopróteica se cumple la ingesta calórica suele quedar un 20-25% por debajo de lo recomendado.

AGUA Y SAL • La ingesta líquida debe ajustarse a la diuresis residual del sujeto Para un individuo normal se estima que requiere 1,500-2,500 ml7día (aproximadamente 1ml por cada kcal) . • La restricción salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio del agua y el volumen de la diuresis no debe ser más de 500 -1000 ml

NORMAS DIETÉTICAS GENERALES PARA EL ENFOQUE NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON IR • Dieta de 40-50gr de proteínas y 1800cal . • Proteínas animales de alto valor biológico (100gr de carne o pescado) una vez al día. 1 huevo equivale a 30g de carne. • Lácteos alternar 125 ml de leche • Pan,cereales o pastas ricos en HC complejos y proteínas de bajo valor biológico una vez al día y en cantidad moderada .

• Los tubérculos, hortalizas y frutas ricos en vitaminas y minerales son relativamente libres y pueden complementar los platos principales. • Conviene evitar las legumbres, ricas en HC también son de bajo valor proteico.

POTASIO • Los requerimientos diarios de potasio en un sujeto normal son de 1 meq /kg (2000-2700 mg). • La acidosis metabólica, el hipercatabolismo ,el hipoinsulinismo o el empleo de IECA son factores de riesgo de hiperpotasemia que deben controlarse.

CALCIO, FOSFORO • La absorción intestinal de calcio esta disminuida en la IR por deficiencia de calcitriol. • La hipocalcemia debe corregirse mediante suplementos orales (ligantes de calcio : carbonato de calcio). • La retención de fósforo, estimula la secreción de PTH y favorece la aparición de calcificaciones extraesqueléticas.

• Carbonato de calcio es un agente muy útil: mejora la acidosis, aporta calcio y actúa como ligante de fósforo. Además puede emplearse bicarbonato sódico cuando no exista retención salina o HTA refractaria.

VITAMINAS • Existe un déficit de vitaminas hidrosolubles (B y C ) se recomiendan suplementos de piridoxina: 5mg/d, acido fólico: 1mg/ y B12 3ug/d. El empleo de B12 a dosis suprafisiológicas serviría para reducir los niveles séricos de L-homocisteína, aminoácido que en concentraciones sanguíneas elevadas está considerado como un factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular.

• El tratamiento de la HA debe ser precoz y agresivo en todos los estadios de la IRC procurando la PA> 140/85, se recomienda iniciar con IECAS tanto en hipertensos, normotensos, con proteinuria) se puede asociar verapamilo ó diltiazem . • El uso de hipolipemiantes como la lovastatina puede prevenir el daño glomerular y actuar directamente sobre el glomérulo inhibiendo la proliferación mesangial.

• El uso de aceites de pescado, además de actuar sobre el perfil lipídico, pueden retrasar la progresión de la IR en la Nefropatía IgA. • La anemia puede corregirse con bajas dosis subcutáneas de eritropoyetina.

Medidas que pueden frenar la IR • •

• •

Control estricto de la PA reduce la PIG. IECA tienen efecto renoprotector: hipotensor, reducir la resistencia de la arteriola eferente, bloqueo de angiotensina II, reducción de proteinurea, ya casi no efecto cuando la creatinina sérica esta por encima de 4 mg Hipolipemiantes. Aceites de pescado.

Opciones de Tratamiento Cuando sus riñones dejan de funcionar correctamente debe optar por un tratamiento sustitutivo. Las opciones disponibles son:

Hemodiálisis

Diálisis Peritoneal continua Ambulatoria

Diálisis peritoneal Automatizada

Trasplante

HISTORIA DE LA DIALISIS Diálisis fue empleado por Grahamm 18051869 demostró que un pergamino vegetal actuaba como m. Semipermeable. 1855 Adolph Fichz, difusión a través del colodio. Primer riñón artificial, USA Abel Rowtre y Turner de Baltimore.

HISTORIA DE LA DIALISIS En 1930 Kolf , primer riñon para humanos Murray utiliza diálisis en humanos, con bomba 1960 Canula de Quinton Scribner, dialisis prolongada. 1966 Bresia y Cimino fistula arterio venosa.

PRINCIPIOS FISICOS EN D. EXTRARRENAL • DIALISIS: Difusión de los solutos a través de una membrana semipermeable y cuyo desplazamiento se efectúa a favor de la gradiente.

PRINCIPIOS FISICOS EN D. EXTRARRENAL • OSMOSIS: difusión de moléculas de agua a través de una m. Semipermeable desde el lugar de menos, al de mas alta concentración de un soluto que por su tamaño no puede atravesar la Membrana.

PRINCIPIOS FISICOS EN D. EXTRARRENAL • PRESION OSMOTICA: es la diferencia de presión que se establece entre dos soluciones de distinta concentración que se ponen en contacto a través de una membrana semipermeable. Menos presión Oncótica

PRINCIPIOS FISICOS EN D. EXTRARRENAL • Convección: Es el paso de solutos a través de una membrana permeable a los mismos, arrastrados por un flujo de agua. • Presión Hidrostática: Es la Fuerza que la sangre sobre las paredes del dializador, es posible medir conectando a un manómetro.

¿Qué ocurre durante la sesión de Hemodiálisis? La Hemodiálisis fue el primer sistema que se ideó para sustituir la función de limpieza de los riñones, siendo hoy en día la técnica más utilizada en Perú Hemodiálisis es el procedimiento por el que la sangre, a través de un sistema de tubos llega a una máquina, atraviesa un filtro especial que la limpia y es devuelta al cuerpo. La sangre entra y sale por dos agujas que se mantienen conectadas al brazo por una fístula

arterio-venosa De este modo, la sangre se limpia de forma intermitente, ya que este proceso se repite 3 veces en semana durante unas cuatro horas cada vez y suele realizarse en un centro hospitalario o en un centro especializado.

ADECUACION DE HD CRONICA • • • • • •

CANTIDAD DE DIALISIS PRESCRIPCION DE DIALISIS DIALIZADOR REMOCION DE FLUIDOS SOLUCION DE DIALISIS MONITOREO DEL PACIENTE

CANTIDAD DE DIALISIS • Cantidad de diálisis a prescribir se basa en la remoción de urea. • La remoción de urea depende del tiempo de diálisis, del KoA del filtro y de la velocidad de flujo sanguíneo. • El monitoreo de la urea plasmática es menos importante, una urea baja, no indica una buena calidad de diálisis.

PRESCRIPCION DE DIALISIS • CANTIDAD DE DIALISIS (3 V/S).- Se recomienda un Kt/V mayor o igual a 1.3 ( R menor a 0.3) • KoA DEL FILTRO.- Se recomienda KoA elevados ( > 700) • VELOCIDAD DE FLUJO SANGUINEO.Se recomienda como mínimo 250cc/min, idealmente 300 a 400 cc/min.

PRESCRIPCION DE DIALISIS • ESTIMAR EL TIEMPO DE SESION DE DIALISIS.– Determinar el Kt/V a prescribir. Ej 1.3 – Estimar el K (ml/min) del filtro en base al KoA y Vel de flujo sanguíneo. 190cc/min – Estimar el V (agua corporal total) Ej 28 litros – Kt/V = ( k * t)/V t= (Kt/V * V)/K – t= (1.3*28000) / 190 = 191.5 min = 3.2 horas

Di ál isi s Peritoneal

Contí nua

Am bul atori a La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) es un sistema que no obliga al paciente a acudir regularmente a un centro sanitario , excepto para los les que se realizan cada uno o dos meses. Es una técnica en la que la sangre se limpia dentro del cuerpo, utilizando para ello la propia membrana peritoneal a través de un catéter peritoneal implantado previamente en el abdomen.

La introducción de un líquido en la cavidad peritoneal hace que la sangre se esté limpiando continuamente. Este líquido se cambia al levantarse, al mediodía, por la tarde y antes de acostarse, en su propia casa, o en otro lugar, ya que todo lo necesario para la Diálisis Peritoneal (bolsas de líquido) se transporta fácilmente y sólo se precisan ciertas medidas higiénicas y de aseo personal rigurosas Cada cambio de líquido ocupa unos treinta minutos aproximadamente

PE RI TO NE O

• MORFOLOGICAMENTE LOS ELEMENTOS MAS IMPORTANTES SON : • CELULAS MESOTELIALES • ENDOTELIO

PERITONEO • MEMBRANA SEMIPERMEABLE QUE RECUBRE TODA LA CAVIDAD ABDOMINAL • PERITONEO PARIETAL Y PERITONEO VISCERAL • CAVIDAD PERITONEAL ES UN ESPACIO VIRTUAL

• PROCEDIMIENTO DIALITICO MAS FISIOLOGICO CONOCIDO AL MOMENTO • REHABILITA NUTRICIONAL SOCIAL Y LABORALMENTE

PACIENTES EN HEMODIÁLISIS EEUU: 283.000

Europa: 317.000 China: 30.000

Japón: 167.000 Latinoamérica: 82.000

Chile: 4.700

India: 20.000 Austr / N. Zeland: 11.000 Schena, Kidney Int (Suppl 74), 2004

China

En el 2010:

•80 millones de nefrópatas crónicos •30 millones de diabéticos •1 millón requiere diálisis

Global Maintenance Dialysis Population from 1990 to 2010

Perico N. et al, Kidney Int (Suppl 97), 2005

•Los costos asociados a la insuficiencia renal crónica y los tratamientos de sustitución renal serán insostenibles aún para los países desarrollados Lysaght et al, J Am Soc Nephrol, 2004

At risk population: NHANES III 1988-2004: National Kidney Foundation CKD guidelines Stage 5

n=300,000

Stage 4

n=400,000

Stage 3

n=7,600,000

Stage 2

n=5,300,000

Stage 1

n=5,900,000 Clinical Practice Guidelines for CKD, AJKD 2004