Transplante Renal - Parte 1

Edson

Insuficiência Renal Crônica Terminal Glomerulonefrites, Pielonefrites, Rins policísticos I Tx renal doador vivo (mãe) - Paris 1952 Brasil, 1965, HCUSP – Doador vivo 1967, HCUSP Ribeirão Preto - Cadáver

a. Correta indicação cirúrgica c. Preparação adequada do Receptor e. Surgimento de novas drogas imunossupressoras

Diálise Versus Transplante 1943 – Kolff – Primeira hemodiálise

Vantagens Melhor qualidade de vida Independência da máquina de diálise. Não limitação hídrica e alimentar. Não ocorrência de complicações ligadas a IRC

Desvantagens Sucesso do Tx renal não pode ser previsto com absoluta segurança Risco operatório Possíveis complicações, principalmente através do tratamento imunossupressor Perda do órgão por rejeição

Imunologia dos Transplantes De acordo com o grau de compatibilidade da genética entre doador e receptor Auto transplante Iso transplante Halo transplante ou homotransplante Xeno transplante

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Rejeição Processo que resulta da reação do sistema imune do receptor aos antígenos do doador que estão ausentes no receptor

Principal tipo de célula envolvida = LINFÓCITO

T B

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Histo Compatibilidade Na Espécie Humana – Sistema HLA Diferenças antigênicas receptor e doador resposta imune específica no receptor, levando a rejeição do enxerto. (antígenos de histo compatibilidade)

Principais barreiras de histo compatibilidade na espécie humana são os sistemas ABO e HLA.

Histo Compatibilidade Na Espécie Humana – Sistema HLA Compatibilidade do grupo sanguíneo ABO Ausência de anticorpos pré-formados no receptor contra antígenos de histocompatibilidade do doador (transfusões, gestações, enxertos prévios) • Anticorpos – prova cruzada (Crossmath reação de citotoxidade, que emprega linfócitos do doador, soro do receptor e antígenos) • Tipagem dos antígenos HLA.

Seleção e Preparação do Candidato a Transplante Renal Avaliação clínico-laboratorial • • • • • • • • • •

História clínica e exame físico Testes laboratoriais Contagem de eritrócitos,leucócitos e plaquetas Eletrólitos séricos AgHbS Dosagem de anticorpos para C.M.V. Glicemia Sedimento e cultura da urina Tipagem ABO e HLA Determinação de anticorpos citotóxicos

Avaliação Urológica Uretrocistografia miccional Rx Tórax Eletrocardiograma Exames especiais: Biopsia renal, endoscopia gastrintestinal

Escolha e Preparação do Doador Tipos de doadores

Vivos Cadáveres

Vivos: Aparentados Não Aparentados

Vantagens Tx Intervivo x Cadáver • • • • •

Maior taxa de sobrevida Maior tempo de funcionamento do órgão transplantado Menor tempo de espera até o transplante Possibilidade de planejamento prévio da cirurgia Menos complicações com as drogas imunossupressor ( dosagem menor)

Doador aparentado melhor histocompatibilidade maior taxa de sobrevida e tempo de funcionamento do órgão transplanto. Seleção do doador aparentado ABO compatível com o receptor. Esclarecer sobre os riscos da cirurgia e estabelecer seu grau de motivação entre 15 e 60 anos.

História médica e exames físicos devem ser minuciosos Doenças glomerulares, hipertensão arterial, doença heredo-familiar Rins policísticos, não utilizar doadores com menos de 30 anos Tipagem dos antígenos de histocompatibilidade e pesquisa de anticorpos citotóxicos no receptor, reagentes contra as células do doador ( prova cruzada ou

Análise Clínico – Laboratorial (Doador) História clínica (grau de parentesco) e exames físicos Testes Laboratorias • uréia, clearance de creatinina • contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas • eletrólitos séricoe • tipagem ABO e HLA • sedimento e cultura de urina • glicemia • dosagem de anticorpos para CMV • cultura de linfócitos provindos do doador e do receptor (crossmath) • VDRL • Avaliação urológica – Urografia excretora – Arteriografia renal seletiva

• Rx tórax • Eletrocardiograma

Cirurgia do Transplante Renal Nefrectomia do Doador Vivo Obedecer critérios técnicos rigorosos no sentido de tornar mínima a morbidade operatória para o doador e oferecer ao receptor o rim em condições ideais NTA, fístula urinária – manobras traumáticas isquemia ao parenquina, ureter. Escolha do lado : urografia excretora e arteriografia renal seletiva. Rim com artéria única, e que seja mais baixo em realção a 12a costela.

Lombotomia com ou sem retirada da 12a costela Retirar em bloco a gordura hilar, peri-piélica e peri– ureteral, visando preservar a vascularização do ureter Ureter é seccionado o mais baixo possível, próximo ao cruzamento dos vasos ilíacos Dissecção dos vasos renais

comprimento adequado.

Veias polares ou acessórios não calibrosas, podem ser ligadas. Artérias polares; ligadura de pequenos vasos que no máximo irrigam 10% do parenquina e que não estejam relacionados a nutrição do ureter.

Nefrectomia do Doador Cadáver Incisão anterior, transperitoneal, xifo-púbica; rins retirados em conjunto (monobloco). Mesmos cuidados técnicos adotados na nefrectomia com doador vivo. Clampeamento da aorta-perfusão renal solução Euro-Collins gelada ( 4 co ) Rins mantidos em geladeira ou recipientes com gelo e dentro de caixas com isolamento térmico.

Técnica Cirúrgica do Transplante Renal implantado na fossa ilíaca (vasos ilíacos abordados fàcilmente; rim fácil de ser palpado após a cirurgia). Incisão arqueada (incisão de Gibson), extraperitoneal, expondo-se a veia ilíaca externa, a artéria hipogástrica e a parede lateral da bexiga Neo – loja renal, após razoável deslocamento do envelope peritonial. Posteriormente, dissecção da veia ilíaca externa Dissecção da artéria hipogástrica, iniciar-se pela sua origem ilíaca comum e vai até a sua ramificação, quando é seccionada.

Anastomose veia ilíaca externa – veia renal doador, termino- lateralmente. Anastomose artéria hipogástrica (ilíaca interna) – artéria renal doador, termino terminal. Anastomose venosa sutura contínua, com prolene 5.0 anastomose arterial com pontos separados de prolene 6.0. Termino anastomose – vasos desclampeados – rim coloração e consistência próprias. Técnicas na recontrução no trânsito urinário: • • •

Uretero neo cistostomia Uretero – ureterostomia Pielo-pielostomia

Uretero Neocistotomia Conforme Técnica de Gregoir lich, Extravesical Incisão parede latero – inferior da bexiga Anastomose ureter – mucosa vesical, sutura continua catgut 4.0 cromado Sutura musculatura da bexiga por sobre o ureter, pontos separados de catgut 3.0 cromado ( tunel entre a mucosa e a camada muscular). Sonda vesical mantida durante 2 a 5 dias, aberta num coletor sistema fechado.

Drenagem loja renal com dreno de penrose. Crianças – incisão abdominal, mediana, mobilizando-se o ceco e o colon ascendente expondo-se a aorta e a cava onde serão realizadas as anastomoses (Rim permanece extraperitoneal)

Doador Vivo – imunoterapia com corticóides e azatioprina Doador cadáver – imunoterapia com corticóide e azatioprina e ciclosporina

Complicações Médicas Insuficiência Renal Pós - Transplante Função reduzida ou ausente do enxerto nos primeiros dias de P.O. pode ser causada por hipovolemia, hipertensão, obstrução urinária intrínseca ou extrínseca, fístula urinária, trombose arterial ou venosa , necrose tubular aguda ou rejeição. Para estabelecer o diagnóstico, medidas rápidas, uma vez que a futura viabilidade do enxerto pode depender da rapidez com que o tratamento é instituído

Necrose Tubular Aguda NTA Quase sempre é devida a problemas hemodinâmicos no doador ou técnica inadequada de nefrectomia; raramente é conseqüência de hidratação ineficiente do receptor. O diagnóstico nem sempre é simples, uma vez que os índices urinários comumente utilizados da detecção da NTA não são de valia em rins transplantados recentemente. Melhor graduar entre o 7 e 10 dia; se é não, suspeitar rejeição e a biopsia do enxerto indicada. Incidência NTA 10 à 60% rins cadáver; rara Tx doador vivo. 0

0

Rejeição de Órgão – –

Hiperaguda (atualmente rara) Aguda (a mais comum) – pode ser tratada em 80% dos casos. – –

Normal aparecer nos primeiros dias, mas pode ocorrer até um ano após o Tx. Hipertensão arterial, febre, aumento de volume renal, dor, diminuição do volume urina, aumento de peso.

Crônica – tempo aparecimento é muito variável; difícil diagnóstico biopsia por punção órgão; prognóstico ruim.

Complicações Vasculares Trombose e ruptura com hemorragia Trombose da veia renal Estenose da artéria renal (rara)

Complicações Linfáticas São freqüentes, com incidência variando de 5% à 10%

Fístulas Ureterais Isquemia do uretér com subsequente necrose e extavazamento urinário; é a causa mais freqüente de fístulas ureterais. Tratamento cirúrgico: ureteroneocistotomia, ureterouretero anastomose, ureteropielo anastomose. -Hematúria, dor abdominal, febre, extravazamento urinário através da incisão. -Urografia excretora auxilia na confirmação do diagnóstico. -Fístulas baixo débito – sonda uretral. -Fístulas maiores – revisão da anastomose ou derivação urinária.

Estenose Ureteral Estenose ureteral precoce é devida a falha técnica, geralmente no local da anastomose do uretér na bexiga. A estenose ureteral tardia é provavelmente devida a lesão marginal de um suprimento sanguíneo do uretér, suficiente para originar a fístula.

Complicações Infecciosas Vários fatores, o mais importante é a imunossupressão. Infecção pulmonar, diagnóstico difícil, sombra anormal ao Rx tórax (febre e leucocitose podem estar ausentes) ITU 26 a 61% dos casos de Tx renal O achado de bacteriúria recorrente sugere a presença de complicações urológicas. A alta incidência de ITU é atribuída a ureteroneocistotomia, cateterização vesical e a hipotonia da bexiga.

Septicemia Mesmos sinais e sintomas dos pacientes não transplantados. Alta taxa de mortalidade

Lei n0 , de 19 de novembro de 1992

Dispõe sobre a retirada e transplante de tecidos, órgão e parte do corpo humano, com fins terapêuticos e científicos.

Art. 60 Para realização de transplante serão utilizados, preferentemente, tecido órgão ou partes de cadáveres. Art. 70 Somente será admitida a utilização de tecidos, órgãos ou humano partes do corpo humano se existir desejo expresso do doador manifesto em vida mediante documento pessoal ou oficial nos termos do art. 30, inciso I, da Lei n0 8.489 de 1992, e deste decreto.

Quem não vive para servir não serve para viver

Seleção e Preparo do Doador Cadáver Doador ideal

Morte cerebral, com função normal e condições hemodinamicos estáveis

Em geral vítimas de acidentes de trânsito, com trauma craniano ou de A.V. hemorrágico

Fatores Que Contra – Indicam a Utilização de Cadáveres com doadores Idade superior a 60 anos Doença renal crônica Creatinina acima 3.0 mg/100ml Septicemia Lupus, Diabetes Melitus, Hipertensão arterial longa duração Câncer, exceto de SNC Isquemia quente por mais de 60 minutos

U.T.I. Monitorização Cardíaca Cateterização do átrio direto Sondagem Vesical Gasometria, dosagem eletrólitos, creatinina Débito urinário (100ml/hora)

Equipe Desenvolve Meios de Obtenção de Rins Localização do cadáver Entrevista: Membro equipe/membro família legal Liberação do doador para selecionar os possíveis receptores Realização da nefrectomia Preservação do órgão doado

“Doutor, não quero que retirem o rim do meu irmão, eu gosto muito dele, e prefiro continuar

“Doutor, eu quero ver minha urina ”