Insuficienta Aortica Studenti 2009

Insuficienta aortica

Definire: Insuficienta aortica este determinata de inchiderea inadecvata a valvelor aortice. Poate fi indusa de afectiuni ale valvelor aortice, ale inelului aortei si aortei ascendente (cauza in crestere in ultimele decade). Ea face ca o parte a fluxului sanguin din aorta sa revina in VS in diastola. Insuficienta aortica poate fi acuta sau cronica

• Raspandirea ecografiei Doppler, metoda sensibila in

detectarea regurgitarilor valvulare, a crescut descoperirea leziunilor aortice la persoane asimptomatice.

• Exista notiunea de insuficienta aortica “normala”   

este detectata numai prin examen eco Doppler; valvele aortice si aorta sunt normale; este determinata de mici neregularitati normale ale marginilor libere ale valvelor, care fac ca acestea sa nu se inchida perfect in diastola;

Etiologia insuficientei aortice cronice Afectiuni primare ale valvelor aortice

1. Reumatismul articular • produce ingrosarea, fibrozarea si retractarea

• • •

cuspelor cu sau fara fuzionarea comisurilor; daca se produce si fuzionarea comisurilor, insuficientei aortice i se asociaza stenoza aortica (asociere frecventa) marginea libera a valvei este retractata si neregulata, producandu-se apozitia inadecvata a cuspelor in diastola si un jet de regurgitare, de obicei central in VS insuficienta aortica reumatismala este rar izolata, putandu-se asocia cu leziuni reumatismale mitrale.

Afectiuni primare ale valvelor aortice 2. Bicuspidia aortei • cea mai frecventa malformatie congenitala a valvelor aortice. • mai frecvent se complica cu stenoza aortica sau cu asocierea stenoza + insuficienta aortica • 13% din bicuspidiile aortice sunt complicate cu regurgitari aortice pure : - in urma unei E.I. - prin prolapsul valvelor 3. Calcificarea valvelor aortice determina mai frecvent stenoza aortica • in 75% din cazuri poate asocia si grade diferite (de obicei usoare) de regurgitare aortica.

Afectiuni primare ale valvelor aortice

4. Endocardita infectioasa

• cea mai frecventa cauza de IA acuta • daca IA acuta este tolerata si nu necesita tratament chirurgical de urgenta, aceasta evolueaza spre regurgitare aortica cronica • produce regurgitare aortica prin: - distrugerea si ruptura cuspelor - formarea vegetatiilor

Afectiuni ale aortei ascendente 1. Sindromul Marfan : • dilatarea radacinii aortei → ↑diametrului

aortei la nivelul jonctiunii sinotubulare (cu rol in tractiunea cuspelor), determinand separarea cuspelor si absenta coaptarii centrale

• prin necroza cistica mediala a peretelui aortei ce favorizeaza formarea anevrismelor

Afectiuni ale aortei ascendente 2. Disectia aortei si disectia anevrismelor aortice determinate de

leziunile de ateroscleroza si de necroza cistica mediala.Disectia aortei in portiunea proximala daca afecteaza puntea comisurala slabeste suportul valvelor

3. HTA asociata cu ectazia anuloaortica, se coreleaza mai bine cu varsta decat cu cresterea valorilor TA.

Afectiuni ale aortei ascendente 4.Aortita sifilitica afecteaza : -portiunea proximala a segmentului tubular

5.Spondilita ankilopoietica afecteaza : -partea sinusala -partea proximala a segmentului tubular -valvele aortice -portiunea bazala aSIV -valva mitrala anterioara

• Consecintele anatomopatologice ale

regurgitarii aortice cronice sunt dilatarea si hipertrofia VS, ulterior a AS si a aortei

• Dilatarea VS atinge cele mai mari dimensiuni, intalnite numai in cardiomiopatiile dilatative

• Fibrele musculare sunt alungite si

hipertrofiate, masa ventriculara ajungand la valori ce le depasesc uneori pe cele din stenoza aortica

Fiziopatologia insuficientei aortice cronice

• Mecanismele compensatorii ale VS ca raspuns la suprasarcina cronica de volum( diastolica): 1.Cresterea volumului telediastolic al VS(VTD);

2.Cresterea compliantei care determina mentinearea in limite normale a relatiei presiune-volum telediastolic al VS; 3.Hipertrofia excentrica si concentrica a VS;

Curba presiune-volum TDVS A. Normala B. I.A.cr. usoara–medie C. I.A.cr. severa compensata D. I.A.cr. severa decompensata

Fiziopatologia insuficientei aortice cronice Functia sistolica a VS

• Mecanismele compensatorii ale

cresterii postsarcinii : -hipertrofia compensatorie -cresterea presarcinii (legea Frank Starling) -cresterea contractiei miocardice • Aceste mecanisme compensatorii fac ca majoritatea pacientilor cu I.A.cr. sa ramana asimptomatici zeci de ani. • Depasirea mecanismelor compensatorii→↑postsarcina→↓ FE VS.

Fiziopatologia I.A.crFunctia sistolica a VS

• Parametrii de evaluare a riscului: 1.dimensiunile telesistolice 2.FE 3.simptomatologia

ANAMNEZA • Asimptomatica o lunga perioada de timp • Primele semne pot fi atipice: transpiratie excesiva, palpitatii, cefalee pulsatila, disconfort toracic (batai puternice ale cordului)

• Stadiul simptomatic: dilatarea progresiva a VS cu aparitia disfunctiei miocardice : - dispnee progresiva: efort, repaus cu ortopnee, dispnee paroxistica nocturna, EPA

- angina nocturna - scade Fc, creste diastola, creste volumul regurgitant, scade presiunea de perfuzie coronariana - palpitatii dureroase (ESV) – creste V bataie postextrasistolic, impact puternic al cordului de peretele toracic - sincopa - rara

INSPECTIA • Etiologia: sdr Marfan, spondilita anchilozanta, PAR • Hiperpulsatilitate arteriala: - carotide-”dans arterial” - semnul Alfred de Musset –miscarile capului ritmate de bataile arteriale - hipus papilar- mioza in sistola, midriaza in diastola - semnul Quincke- alternarea culorii rosii si a palorii la nivelul unghiiilor, ritmata de pulsul arterial • Pulsatii arteriale exagerate apar si in: - PCA - fistula AV pierderea distensibilitatii arteriale

PALPAREA

• Socul apexian:

-amplu, deplasat inferior si lateral

• Pulsul: “celer et altus” -

amplu, cu ascensiune si coborare rapida puls Corrigan perioada de ejectie - alungita

PULSUL

• “Puls bisferiens” - primul vf protosistolic (coresp maximului SS de insotire), al 2-lea vf telesistolic - perioada de ejectie-alungita

TENSIUNEA ARTERIALA

• TA diferentiale: TAs,

TAd cu persistenta zg. Korotkoff pana la 0, chiar daca TAd rar este <30 mmHg

• TAd cand se instaleaza IC, datorita VC

periferice (acest semn nu se interpreteaza ca IAo usoara)

AUSCULTATIA • Z1 - diminuat / absent - inchiderea prematura a VM, PR lung • Z2-variabil - Diminuat/absent - VAo remaniate, imobile

Intarit- IAo luetica, boli ce afecteaza radacina Ao Dedublare paradoxala - alungirea sistolei VS P2 intarit (HTP) - IAo acuta • Z3- creste dimensiunea VS si PTDVS (I Ao ac si cr) - semn de alterare a functiei VS = util in identificarea pacientilor cu regurgitare Ao severa, candidati la tratamentul chirurgical

INSUFICIENTA AORTICA ACUTA SI CRONICA

AUSCULTATIA ARTERELOR FEMURALE

• Semnul Traube: zgomot sincron cu pulsatiile transmise vasului

• Semnul Duroziez: suflu sistolic si diastolic cand artera e comprimata usor cu stetoscopul

PARTICULARITATI CLINICE IN INSUFICIENTA AORTICA ACUTA

• Simptome: colaps hemodinamic brusc dispnee severa, ortopnee, DPN, EPA • Scenarii in functie de etiologie: - durere toracica, paravertebrala, brusca, intensa - febra cu agravarea brusca a starii generale - traumatism

• Auscultatia: Z1- diminuat / absent P2- intarit (HTP) Z3 SD mai scurt, de intensitate mai joasa SS de insotire prin cresterea debitului Austin Flint- absent (inchidere prematura a VM) • Pulmonar: raluri de staza

ELECTROCARDIOGRAMA

• • • • • • • • •

Normala (IAo usoara, moderata) Ax QRS la stanga Q in DI, aVL, V3-V6 (fortarea initiala); r mic V1-V3 HVS tip supraincarcare diastolica – QRS de amplitudine mare, unde T inalte, pozitive; T negative, ST subdenivelat TCIV – apar tarziu, asociate cu disfunctia de VS BRS incomplet (30%) BRS complet – rar - de obicei asociat cu boala aortica PR lung ECG nu este un factor de predictie pentru severitatea insuficientei aortice

RADIOLOGIA • VS marit - in fct de durata si severitatea IAo si statusul functiei • • • • •

•

VS Anomalie AS (in absenta IC sugereaza asocierea cu boala mitrala) Dilatarea Ao asc Dilatarea crosei - buton Ao ascensionat, marit (adancirea golfului cardiac) - sugereaza boli ale inelului aortic Dilatarea Ao descendente - dilatarea anevrismala severa a AoMarfan, ectazie anulo-aortica Calcificari: – Vao - asocierea cu stenoza aortica – peretele Ao asc – aortita sifilitica (semn nespecific- apar si in b. degenerative) I Ao acuta- semnele radiologice ale IVS (EPA)

Ecocardiografia Rol esential in managementul pac cu IAo • • • • • • •

Diagnostic Etiologie Cuantificare Morfologia valvei Dimensiunea aortei VS – dimensiuni si functie PAP

URMARIREA IN EVOLUTIE A PACIENTULUI CU IA CRONICA

• Detectarea debutului simptomelor • Evaluarea obiectiva a modificarii dimensiunilor si functiei VS • Caracterul stabil sau rapid progresiv al leziunii regurgitante

 Pacientii asimptomatici cu IA usoara/moderata ,

dilatatie VS minima sau absenta si functie sistolica VS normala necesita revaluare clinica anuala si reevaluare ecocardiografica la 2-3 ani ( mai repede daca apar simptomele)

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE ACUTE • Interventie chirurgicala precoce ! • Tratament medical suportiv pana la momentul interventiei chirurgicale:  Nitroprusiat  Dopamina  Dobutamina

 Balonul de contrapulsatie aortica este contraindicat !  Betablocantele utilizate cu prudenta sau deloc ! (exceptie disectia de aorta)

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE CRONICE

• REGIMUL DE EFORT: Pacientii asimptomatici cu functie sistolica VS normala pot participa la orice activitate zilnica, inclusiv la forme usoare de exercitiu fizic si chiar competitii sportive De evitat exercitiul izometric. Anterior participarii la activitati sportive-test de efort

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE CRONICE

• MEDICAL:  AGENTI VASODILATATORI: ↓ ↓ ↓

DTDVS POSTSARCINA STRESUL PARIETAL

↓ vol regurgit. ↓ masa VS mentin FEVS

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE CRONICE

• Ce folosim ? Blocante de calciu (Nifedipina SR, Felodipina)  In IA severa la pacienti asimptomatici a permis intarzierea momentului operator prin intarzierea aparitiei simptomelor si a disfunctiei de VS

 Postoperator creste supravietuirea si amelioreaza dimensiunile si functia VS (Nifedipina vs Digoxin - NEJM 1994)

IECA ( Enalapril, Quinapril)  Regresia dilatarii ventriculare si scaderea masei VS fara efect semnificativ asupra fractiei de ejectie

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI AORTICE CRONICE

• Efectele terapiei vasodilatatoare nu sunt cunoscute la pacientii fara HTA si/sau cu dim. VS normale (nu se recomanda)

• Nu a fost evaluat efectul terapiei

vasodilatatoare pe termen lung la pacientii simptomatici cu functie sistolica pastrata vs. chirurgie (preferabil chirurgie)

INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN INSUFICIENTA AORTICA

• LA PACIENTII CU IA CRONICA IZOLATA

INLOCUIREA VALVULARA SE IMPUNE NUMAI DACA IA E SEVERA DACA PACIENTII CU IA USOARA PREZINTA SIMPTOME/DISFUNCTIE DE VS SE VOR AVEA IN VEDERE ALTE CAUZE POSIBILE( CI, HTA, CMP)

INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN INSUFICIENTA AORTICA CRONICA SEVERA

CLASA I

• Pacienti simptomatici cu functie sistolica VS • • •

normala( FEVS de repaus >50%)

NYHA III-IV Angor pectoris clas II-IV CC +/_ CI NYHA II cu crestere progresiva a dim. VS sau declin progresiv al functiei sistolice VS ( in limite normale) in repaus sau la efort

• Pacienti simptomatici cu disfunctie de VS

• NYHA II-IV si disfunctie sistolica usoara/moderata VS in repus( FEVS=25-49%)

• Pacienti asimptomatici cu disfunctie sistolica de VS( FEVS< 50% in repaus)

• Pacienti care vor fii supusi unor interventii chirurgicale pe coronare, aorta sau alte valve

INDICATIA DE INLOCUIRE VALVULARA IN INSUFICIENTA AORTICA CRONICA SEVERA  CLASA IIa  NYHA II cu FEVS ≥ 50% la repaus si dimensiuni VS respectiv FEVS

stabile la determinari succesive si toleranta la efort stabila  Pacienti asimptomatici cu FEVS ≥ 50% dar cu VS sever dilatat( DTDVS > 75mm sau DTSVS > 55mm)

 CLASA IIb  Pacienti cu disfunctie severa de VS (FE<25%)  Pacienti asimptomatici cu FEVS>50% in repaus si dilatare progresiva

moderat severa de VS ( DTDVS=70-75 sau DTSVS=50-55)  Pacienti asimptomatici cu FEVS > 50% in repaus dar cu declinul FE in cursul testului de effort cu radionuclizi/ testului ecocardiografic de stress