Insuficienta Mitrala Oct 2009

INSUFICIENTA MITRALA EVALUARE SI TRATAMENT

MANIFESTARI CLINICE ANAMNEZA  

interval liber de cateva decade simptomele apar cand se produce decompensarea VS:  Dispnee de efort → EPA, ortopnee, DPN  Oboseala  Fatigabilitate



Mai rar decat in stenoza mitrala:  Hemoptizii  Embolii sistemice (FiA)



Angina pectorala – in boala coronariana coexistenta

EXAMEN FIZIC PALPARE 

soc apexian deplasat la stanga si inferior



dublu impuls apexian ± freamat sistolic la apex

EXAMEN FIZIC AUSCULTATIE    

Z 1 diminuat Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS) Z 3 prezent ( ≠ de IVS) Suflu sistolic:  holosistolic – imediat dupa Z 1, continua dupa Z 2  protosistolic – in IM acuta (creste rapid presiunea in AS)  mezotelesistolic  prolaps de valva mitrala

Caracterele suflului de insuficienta mitrala 

maxim la apex, iradiere in axila

(poate iradia si catre baza) 

se modifica putin cu volumul bataie



! IM silentioasa



uruitura diastolica (debit diastolic crescut prin VM)



suflul sistolic - ↓ de ortostatism si Valsalva, ↑ de exercitii izometrice

Diagnosticul diferential al suflului de IM 

Stenoza aortica

suflu de ejectie  maxim in focarul aortic → iradiere pe vasele mari  variabil cu volumul bataie 



Insuficienta tricuspidiana

pe marginea stanga a sternului  se accentueaza in inspir  jugulare turgescente si pulsatile 



Defectul septal interventricular maxim parasternal  copii 



Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva 

se accentueaza in ortostatism, Valsalva

BOALA MITRALA 

Predominant IM Z1 diminuat  Prezenta Z 3  Dublu impuls la apex 



Predominant SM Z1 accentuat  Clacment de deschidere a mitralei (CDM)  Suflu sistolic scurt 

PARTICULARITATI CLINICE IN INSUFICIENTA MITRALA ACUTA 

CAUZE:  Endocardita infectioasa  Ruptura m. papilar  Disfunctie de proteza mitrala



CLINIC:  Edem pulmonar acut  Suflu descrescator/holosistolic  Galop protodiastolic  Semne de HTP si decompensare dreapta  TA scazuta → soc + congestie pulmonara, FC ↑

INVESTIGATII DE LABORATOR 

ECG → anomalie de AS → fibrilatie atriala → hipertrofie VS → 1/3 din cei cu IM severa → hipertrofie VD → 15%



Radiografie CP - cardiomegalie (AS, VS) - edem interstitial (IVS)

> SM – cardiomegalie usoara, modif. pulmonare ↑ > IM – cord mare, modificari pulmonare ↓, AS dilatat anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 

INDICATII ACC/AHA: 

Evaluarea initiala a - severitatii IM - functiei VS

 



I

I

Determinarea mecanismului I IM severa asimptomatica, la 6 – 12 luni, pt functia VS I Status cardiac dupa o modificare a simptomelor

I



Evaluare postoperatorie

I



Evaluarea de rutina a IM usoare cu functie si dimensiuni normale VS

III

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 

2D: Cavitati stangi dilatate  Posibile etiologii: 

Cordaj rupt  Prolaps VM  Vegetatii  Calcificari/dilatare inel 



Consecinte hemodinamice → prognostic preoperator: Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm  Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm 

Insuficienta mitrala - etiologie

Reumatismala

Ischemica

CMD idiopatica

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 

Doppler: 

Jet cu velocitate mare, in sistola, in AS



Doppler color: cuantifica leziunea

aria orificiului de regurgitare volumul regurgitant

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANA



INDICATII ACC/AHA: 

Intraoperator pt anatomie si ghidarea interventiei



Cand TTE nu ofera informatii concludente



Urmarire de rutina a IM pe valve native

I I III

TEE Endocardita

Particularitati de evaluare in insuficienta mitrala acuta  RX - cord de dimensiuni normale sau usor

crescute - hipertensiune pulmonara venocapilara 

TTE :  



AS si VS de dimensiuni normale Hiperkinezie VS

TEE:   

Cauza anatomica a IM Severitatea regurgitarii ± Ghidarea interventiei reparatorii

ALTE INVESTIGATII 

Cateterism:

INDICATII ACC/AHA 

Discrepante intre clinica si investigatiile neinvazive



Testele neinvazive sunt neconcludente



Nu se are in vedere interventia chirurgicala

I I III

ALTE INVESTIGATII Coronarografie: INDICATII ACC/AHA 



 



Interventie chirurgicala la pacienti cu: 

Angina pectorala/ infarct miocardic



≥ 1 FR pentru boala coronariana

I I

Cand se suspecteaza etiologia ischemica I Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati de boala coronariana II b Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de boala coronariana III

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL  

Al etiologiei insuficientei mitrale Al suflului sistolic Insuficienta tricuspidiana  Stenoza aortica  Cardiomiopatia hipertrofica – HVS + unde T - ample ± unde Q  Defectul septal ventricular 

ISTORIA NATURALA 

Depinde de  

  



etiologie severitate - IM usoara/moderata – evolueaza multi ani asimptomatic - IM severa simptomatica – mortalitate 5% /an debutul (acut/treptat) starea miocardului VS afectiuni asociate – valvulare, nevalvulare

Influentata chirurgical 

decisiv

de

tratamentul

IM severa cu tratament medical – suprav. la 5 ani – 45%



Schoen F J, St John Sutton M; Hum Pathol 18:568,1987

COMPLICATII 

Endocardita infectioasa - deteriorare neasteptata a starii clinice



Edem pulmonar acut - ! Efort fizic exagerat, ritm rapid (ex: FiA), anemie, hipertiroidie, febra



Embolii sistemice - mai rare decat in stenoza mitrala



Fibrilatia atriala - greu de convertit, predictor independent al supravietuirii postoperatorii



Deteriorarea functiei VS - insuficienta cardiaca

ATITUDINE TERAPEUTICA 

REGIM DE VIATA GHID ACC/AHA 1998  fara limitarea efortului fizic la pac. asimptomatici, in ritm sinusal, cu volume VS normale 

eforturi usoare/moderate simptomatologie minima, dilatare sau fibrilatie atriala

– VS

TRATAMENT MEDICAL 

REDUCEREA POSTSARCINII VS – beneficiu particular : ↓

impedanta la ejectia in aorta → ↓ volumul regurgitant ↓ dimensiunilor VS → ↓ aria orificiului regurgitant

TRATAMENT MEDICAL 

IM ACUTA 

nitroprusiat de normotensivi

sodiu

iv

la

pacientii



nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv (dobutamina) la pacientii hipotensivi



Balon intraaortic de contrapulsatie – pentru stabilizarea preoperatorie



+ tratament antibiotic endocardita infectioasa

adecvat

in

TRATAMENT MEDICAL 

IM CRONICA - ASIMPTOMATICI nu exista tratament medical acceptat in mod general  Pare logica administrarea vasodilatatoarelor dar… 

Nu exista studii  Stare de postsarcina scazuta in mod cronic - ???  In absenta HTA – nu exista indicatii dovedite ale vasodilatatoarelor la pac. asimptomatici cu functie VS pastrata 

TRATAMENT MEDICAL 

IM CRONICA 

+ Fibrilatie atriala  controlul AV: digitala, blocante de canale de calciu, beta blocante, rar amiodarona 

tratament anticoagulant: risc embolic mai mic decat in stenoza mitrala + FiA; INR optim 2 – 3

TRATAMENT MEDICAL 

IM CRONICA SEVERA cu contraindicatii

de trat chirurgical: 

imbunatatirea statusului clinic: Inhibitori ai enzimei de conversie  Hidralazina 



asocierea insuficientei cardiace: Diuretice  Digitala, etc 

TRATAMENT CHIRURGICAL 

Insuficienta mitrala acuta simptomatica



Insuficienta mitrala cronica severa Simptomatica  Asimptomatica + disfunctie VS 

TRATAMENT CHIRURGICAL TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA 

repararea / reconstructia valvei mitrale



inlocuirea valvulara cu pastrarea aparatului mitral (partial/total)



inlocuirea valvulara cu indepartarea aparatului mitral

REPARAREA VALVEI MITRALE 

AVANTAJE: prezervarea valvei native  evitarea riscurilor asociate protezarii valvulare  mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 56 % pentru inlocuirea valvulara)  mentinerea integritatii aparatului mitral – functie VS si supravietuire mai bune postoperator 

! Aparatul mitral este parte integranta din VS, esentiala pentru mentinerea formei, volumului si functiei normale

REPARAREA VALVEI MITRALE 

DEZAVANTAJE 

  

necesita o tehnica chirurgicala mai performanta, experienta manevra mai laborioasa – CEC dureaza mai mult poate eşua! Poate sa apara obstructie in tractul de golire VS ( 5 – 10 % ) – prin miscare anterioara sistolica a VMA –  betablocante, incarcare volemica, uneori reinterventie ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA CHIRURGICALA EXPERIMENTATA

TRATAMENT CHIRURGICAL – MOMENTUL OPTIM? 



Pacienti asimptomatici cu functie VS normala (FE >60%, DTSVS < 45 mm) – nu se recomanda tratament chirurgical “profilactic” ( IIb ) Exceptii: ( IIa ) 

Fibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cu sanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara



Hipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus, > 60 mm Hg la efort)

TRATAMENT CHIRURGICAL 

Pacientii simptomatici (simptome de ICC) cu functie VS normala necesita tratament chirurgical. ( clasa I ) 

Se prefera repararea valvulara sau inlocuirea valvei cu pastrarea aparatului subvalvular

TRATAMENT CHIRURGICAL 

Pacientii asimptomatici / simptomatici cu disfunctie VS (FEVS ≤ 60% si/sau DTSVS ≥ 45 mm) au indicatie de tratament chirurgical (reparare/inlocuire valvulara). ( clasa I )