Curs_ima_ii

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (II)

CURS

TRATAMENTUL IMA I. TERAPIA PROFILACTICA PRIMARA II. TERAPIA CURATIVA A. Perioada prespitalizarii B. Perioada spitalizarii 1. Faza asistentei de urgenta: Usurarea sau indepartarea durerii si a altor simptome; Prezenirea si tratarea mortii subite si a altor complicatii 2. Faza timpurie a spitalizarii in UC Tratamentul trombolitic si antitrombotic de prevenire si de limitare; Tratamentul complicatiilor; Pevenirea remodelarii inimii. 3. Faza tardiva a spitalizarii Recuperarea pacientilor; Profilaxia secundara; Evaluarea riscului; Reperfuzia tardiva. 4. Faza postspitalizare Profilaxia secundara; Recuperarea; Prevenirea remodelarii.

TRAT. IMA IN FUNCTIE DE PROFILUL HEMODINAMIC Stari hemodinamice in IMA

Masurarile terapeutice

 Starea hiperdinamica initiala

 Beta blocante (Esmolul)

 Bradicardie – hipotensiune

 Atropina

 Hipovolemie

 Reechilibrarea volumului cu fluide

 Insuficienta cardiaca

 O2, furosemid, dobutamina, nitroglicerina, I.v. perfuzie

Edem pulmonar acut Insuficienta VS moderata Insuficienta VS severa

 O2, furosemid, inhibitori, ACE, nitrati, revascularizare  O2, inhibitori ACE, nitrati, furosemid, digoxin (?), revascularizare (?)

Insuficienta cardiaca congestiva  Diuretice, inhibitori ACE, nitrati, digoxin (?), revascularizare (?), transplant  Soc cardiogen

 Agenti litici, agenti inotropi pozitivi si vasopresori: dopamina, dobutamina, amrinona, noradrenalina; contrapulsatie cu balon, angioplastie, by-pass coronarian, transplant

INDICATIILE TROMBOLIZEI ACC/AHA 1999 CLASA I

1. Supradenivelare ST > 0,1 mV in 2 derivatii contigue, < 12 ore de la debut < 75 ani 2. BRS + anamneza sugestiva de IMA

CLASA II a

1. Supradenivelare ST > 75 ani

CLASA II b

1. Supradenivelare ST la 12 – 24 ore 2. TA la internare TAs ≥ 180 si sau TAd ≥ 110 mmHg asociata cu IMA cu risc crescut

CLASA III

1. Supradenivelare ST > 24 ore, disparitia durerii ischemice 2. Subdenivelare de ST izolata

CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI TROMBOLITIC  ABSOLUTE 1. AVC hemoragic oricand in antecedente sau AVC in ultimul an 2. Neoplasm cranian cunoscut 3. Sangerare interna activa 4. Suspiciune de disectie de aorta

 RELATIVE 1. HTA severa necontrolata la internare (≥ 180 / ≥ 110 mmHg) sau HTA severa vechi 2. Folosirea anticoagulantelor in doze terapeutice (INR=2-3) 3. Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani) la cap, sau resuscitare prelungita > 10 min sau chirurgie majora < 3 saptamani 4. Punctii vasculare necompresibile 5. Sangerare interna in ultimele 2-4 saptamani 6. Pentru SK/antistreptaza cu expunere anterioara (5 zile–2 ani) sau alergie cunoscuta 7. Sarcina 8. Ulcer peptic activ

AGENTI TROMBOLITICI: FARMACOLOGIE SI FARMACOKINETICA

Generatia I

Generatia II

Generatia III

Streptokinaza

rt-PA

Reteplaza

Urokinaza

Prourokinaza

Lanoteplaza

APSAC

Stafilokinaza

Tenecteplaza

REGIMURI TROMBOLITICE IN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Produs

Prezentare

Mod de administrare

Tratament heparina

Streptokinaza (Streptase)

- flacon 250 000 UI - flacon 750 000 UI - flacon 1 500 000

1 500 000 I.v.in 30-60 min. - in 50 mg glucoza 5%injectomat - in 100 ml glucoza 5% perfuzie

Anistreplaza (APSAC)

30 U liofilizat + 5 ml solvent (1 U = ~ 1 mg anistreptaza)

- 30 U in 3-5 min I.v.

Alteplaza (rt-PA, Actylise)

- 10 mg: liofilizat + 10 ml - bolus 15 mg in 2 min. Administrare I.v. solvent - apoi 0,75 mg/kg in 30 timp de 48 ore - 20 mg liofilizat + 20 ml min (max 50 mg) – solvent apoi 0,5 mg/kg in 60 - 50 mg liofilizat + 50 ml min (max 35 mg) solvent (1 mg ml) Se dilueaza in ser fiziologic Necesita cale venoasa separata.

Urokinaza (urokinase)

- flacon 75 000 UI - flacon 225 000 UI

Contraindicatii

Fara heparina Tratament cu streptokinaza nefractionata sau sau anistreplaza in ultimele 12 500 u la 12 5 zile ore s.c.

- 2 000 000 UI bolus I.v. Administrare I.v. sau – 1 500 000 UI I.v. timp de 48 ore bolus + I.m. 60 min.

Tratament cu streptokinaza sau anistreplaza in ultimele 5 zile. Alergie la streptokinaza

RECOMANDARI AHA/ACC 1999 PENTRU ADMINISTRAREA ASPIRINEI IN IMA CLASA I

1. O doza de 160 – 325 mg trebuie administrata din prima zi a IMA si continuata in administrare zilnic timp indefinit

CLASA II a

1. Nici o indicatie

CLASA II b

Alte antiplachetare (dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel) pot inlocui aspirina daca pacientul nu raspunde la aspirina

INDICATORI AI REPERFUZIEI MIOCARDICE  INDICATORI CLINICI - regresia rapida pana la disparitie a durerii - exacerbarea tranzitorie a durerii, urmata de rezolutia acesteia - sindromul bradicardie-hipotensiune

 INDICATORI ELECTROCARDIOGRAFICI -

regresia supradenivelarii segmentului ST majorarea tranzitorie a supradenivelarii ST negativarea undei T (mai rar) aritmii de reperfuzie (vezi aritmii de reperfuzie la capitoul tulburari de ritm si de conducere din “Infarctul miocardic acut complicat”)

 INDICATORI BIOLOGICI - cresterea imediata a CK-MB, troponinei sau amioglobinei - varf precoce si mai inalt al enzimelor miocardice - scaderea reactantilor de faza acuta (PCR), scaderea PAI-1, scaderea Factorului von Willebrand

INDICATORI IMAGISTICI - ecocardiografia - CT

- explorarea radionuclidica - RMN

RECOMANDARI AHA/ACC 1999 DE PTCA PRIMARA CLASA I

1.Ca alternativa la terapie trombolitica, in interval de 12 ore, sau peste 12 ore daca persista semnele ischemice. Efectuata de oameni cu experienta (mai mult de 75 angioplastii pe an) in centre cu mai mult de 200 angioplastii pe an 2.In primele 36 ore de la debut, la pacienti sub 75 ani, cu IMA cu supradenivelare ST sau cu BRS nou aparut, care dezvolnta soc cardiogen, la care revascularizarea se poate face in primele 18 ore de la debutul socului

CLASA II a

1.Pacienti care au indicatie de reperfuzie, dar la care administrarea tromboliticului este contraindicata

CLASA II b

1.Bolnavii cu IMA care nu au supradenivelare ST, dar care au scaderea fluxului coronarian (mai mic de TIMI 2) in artera infarctului si la care angioplastia se poate efectua in primele 12 ore de la debut

CLASA III

1. Angioplastie pe o artera neimplicata in infarctul acut 2.Bolnavi la peste 12 ore de la debutul IMA, la care au disparut semnele de ischemie 3.Bolnavi fara simptome de ischemie dupa tratamentul fibrinolitic 4.Efectuarea angiografiei de persoane cu experienta redusa la un bolnav care poate beneficia de tratament fibrinolotic

RECOMANDARI AHA/ACC 1999 DE BY-PASS AORTOCORONARIAN DE URGENTA CLASA I

1.Esec al angioplastiei cu persistenta durerii sau instabilitate hemodinamica la pacienti cu anatomie coronariana favorabila pentru by-pass 2.IMA cu ischemie persistenta sau recurenta, refractara la tratament medical la pacienti cu anatomie coronariana favorabila pentru bypass si care nu sunt candidati pentru angioplastie 3.In momentul corectiei chirurgicale a defectului septal ventricular sau a insuficientei mitrale produse de infarct

CLASA II a 1.Soc cardiogen cu anatomie coronariana favorabila pentru by-pass CLASA II b 1.Esec al angioplastiei cu zona mica de miocard la risc; pacient stabil hemodinamic

CLASA III 1.Cand rata asteptata a mortalitatii chirurgicale este egala sau mai mare decat rata mortalitatii sub tratament medical corespunzator

RECOMANDARI AHA/ACC 1999 PENTRU TRATAMENTUL PRECOCE CU BB CLASA I

1.Pacienti fara contraindicatii pentru administrarea beta-blocantelor care pot fi tratati in primele 12 ore de la debutul IMA, independent de administrarea medicatiei trombolitice sau de efectuarea angioplastiei coronariene percutane primare 2.Pacienti cu durere ischemica recurenta sau persistenta 3.Pacienti cu tahiaritmii ca fibrilatia atriala cu raspuns ventricular rapid 4. IMA fara supradenivelare ST

CLASA II a Nici o indicatie CLASA II b - Pacienti cu insuficienta moderata de ventricul stang (raluri bazale bilateral fara semne de debit scazut) sau - Alte contraindicatii relative pentru administrarea beta-blocantelor, cu conditia ca pacientii sa poata fi monitorizati indeaproape

CLASA III Pacienti cu insuficienta severa de ventricul stang

RECOMANDARI AHA/ACC 1999 PENTRU ADMINISTRAREA NITROGLICERINEI INTRAVENOS CLASA I

1.In primele 24-48 ore la pacienti cu IMA si: - Insuficienta cardiaca congestiva (ICC), - Ischemie persistenta sau - Hipertensiune arteriala 2.Continuarea administrarii peste 48 ore la pacientii cu angina recurenta sau staza pulmonara persistenta

CLASA II a Nici o indicatie CLASA II b 1.In primele 24-48 ore la toti pacientii cu IMA care nu au hipotensiune, bradicardie sau tahicardie

2.Administrare peste 48 ore la pacientii cu infarcte mari sau cu complicatii

CLASA III 1.Pacienti cu tensiune arteriala sistolica sub 90 mmHg sau 2.Cu bradicardie severa (< 50 batai pe minut)

RECOMANDARI AHA/ACC 1999 PENTRU UTILIZAREA IEC IN IMA CLASA I

1.In primele 24 ore de evolutie a unor pacienti suspecti de IMA anterior care au supradenivelare ST in > 2 derivatii anterioare sau cu insuficienta cardiaca clinic manifesta, in absenta hipotensiunii (TA sistolica < 100 mmHg) sau altor 2 contraindicatii cunoscute pentru folosirea IEC 2.Pacienti cu infarct miocardic si fractie de ejectie < 40% sau pacienti cu insuficienta cardiaca clinic manifesta prin disfunctie de pompa in timpul si dupa convalescenta IMA

CLASA II a 1.Toti pacienti in primele 24 ore ale unui IMA suspectat sau confirmat,

cu conditia sa nu existe hipotensiune sau alte contraindicatii absolute pentru administrarea de IEC

2.Pacienti asimptomatici cu functie ventriculara stanga usor alterata (fractie de ejectie 40-50%) si infarct miocardic vechi in antecedente

CLASA II b 1.Pacienti care au trecut recent printr-un IMA si care au functie globala de ventricul stang normala sau usor alterata

CLASA III

IN CONCLUZIE, IN IMA FARA SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST:



Medicatia antitrombotica, antiplachetara, beta-blocantele, nitratii si eventual blocantii de calciu reprezinta elementele terapeutice de baza



Heparinele cu greutate moleculara mica pot fi considerate antitrombinicile de prima alegere



Asprina ramane agentul antiplachetar cu loc privilegiat; clopidogrelul este recomandat la pacientii care nu tolereaza sau nu raspund la aspirina



In cazurile selectionate, cu risc crescut, atitudinea terapeutica actuala presupune initial un tratament medical energic 24-72 ore de stabilizare a placii, incluzand inhibitorii de GP IIb/IIIa, urmat de revascularizare interventionala sau chiar chirurgicala

TRAT. SPITAL (I) - Linie venoasa - O2

- Monitorizare EKG, TA - Analize de urgenta

 DURERE

 NITRATII

Analgetice simple Opiacee Morfina 20 mg/f Mialgin (Petidina 100 mg) Voma, hipotens / Atropina

Ef. Anti-isch.

 ANTIAGREGANTE Aspirina ~ Plavix ~ Ticlid (inhibit GP II b III a)

- coronare dilat. - hemodinamic NTG. Perf. 10 mg/min – ↓ TA cu 10% oral Nitroprusiat de Na – HTA cu EPA

 AG. FIBRINOLITICI Rezultate

clinice EKG

Enzime

– ST - TVN - Bradi +hTA

TRAT. SPITAL (II)  TRAT. ANTICOAGULANT Heparina -

24 – 48 h dupa SK Paralel rtPA

 BETA - BLOCANTE Precoce - Metoprolol 5 mg x3 + cr. - Atenolol Timolol Propranolol - Esmolol T ½ < 10 min dupa 6 h oral



ANTICOAGULANTE

Cond.speciale Tromboza in VS Trombo-embolism

 IEC Prima zi dupa debut Dupa 2 – 3 zile

 STATINE Simvastatin 10 – 40 mg/f ↓ Mortalitatea

ORALE