Curs_2_ecg

Curs ECG – 2 -

Morfologia undelor

Anomalii atriale HVS, HVD Blocuri de ramura

Anomalii atriale Cauze frecvente: legate de suprasolicitarea de volum sau presiune -

-

Atriul stang: -

-

Regurgitarea mitrala Stenoza mitrala Cresterea presiunilor in VS

Atriul drept: -

Regurgitarea tricuspidiana Stenoza tricuspidiana Bolile cordului stang - retrograd

Activarea atriala activare atriu drept (57ms) – activare atriu stang (se termina dupa ~110ms) •

“A computer model of normal conduction in the human atria” Circ. Res. 2000;87;e25-e36

Unda P •

durata 80-110 ms

•

amplitudine < 0.25mV

•

ax in plan frontal 0º-75º - pozitiv DI, DII - negativ aVR

•

P bifazic V1-V2; componenta negativa <0.04 mV*s

Unda P normala

Anomalii atriale drepte •

afectarea primei componente a undei P - inalta si ascutita - amplitudine ≥2.5mm DII, DIII, aVF - durata normala - ax in plan frontal ≥ 75º deflexiunea pozitiva V1 sau V2 ≥ 1.5mm ( Sp cea mai mare) -

Anomalii atriale drepte Corelatia “P pulmonar”- modificari clinice si anatomice - cord pulmonar cronic ~20% - stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, sd. Eisenmenger, HTP - P pulmonar tranzitor in TEP; criza de AB

Presiuni crescute AD + desaturare arteriala – cele mai inalte unde P

Anomalii atriale drepte

P pulmonar tipic (BPOC)

Anomalii atriale drepte

HTP tromboembolica

Pseudo “P pulmonar” - habitus astenic - ortostatism – ampitudine mai mare a undei P - tahicardie

Anomalii atriale stangi afectarea portiunii terminale a undei P •

forte terminale in V1 ≥ -0.04 mV*s -

unda P cu ancosa si durata≥0.12s (P mitral) – D2, V5, V6 -

- ax unda P ≤ 15º

Anomalii atriale stangi

SM stransa

Anomalii atriale stangi

CMD

Anomalii atriale stangi Corelatia P mitral – modificari clinice si anatomice - forta terminala unda P ≥ -0.04mm*s – Sb~68% - durata undei P ≥ 0.12 s – Sp ~94% - corelatie mai buna cu volumul AS vs presiune AS - aspect P mitral tranzitor in EPA

Anomalii biatriale -

cresc atat amplitudinea cat si durata undei P

-

P bifazica in V1,

componenta initiala ≥ 1.5mm, componenta terminala ≥ -0.04mm*s

-

P inalt ≥ 1.5mm in

precordiale drepte si largit, cu ancosa in precordialele stangi

Hipertrofia ventriculară stângă Cauze frecvente: Suprasolicitari de presiune: stenoza aortica, HTA -

Suprasolicitari de volum: insuficienta aortica, mitrala -

Cardiomiopatii primare: cardiomiopatia dilatativa, hipertrofica, restrictiva -

Hipertrofia ventriculară stângă Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Hipertrofia ventriculară stângă •

•

Suprafata mai mare de activare – creste amplitudinea vectorului orientat la stanga si posterior Timp mai lung de activare a VS dilatat/hipertrofiat

+

+

Hipertrofia ventriculară stângă stanga

S in V1 + R in V5/V6 > 3,5 mV (35 mm) R in V5/V6 > 2,6 mV (26 mm)

Am Heart J 1949;37:161-186.

Hipertrofia ventriculară stângă stanga

Scor = 4 – probabil HVS Scor ≥ 5 – HVS

Am Heart J 1968;75:752-8

Hipertrofia ventriculară stângă stanga Criteriul Cornell

CRITERII HVS Hipertrofia ventriculară stângă stanga Criterii pt derivatiile membrelor R(DI) + S(DIII) > 25 mm R(aVL) > 11 mm R(aVF) >20 mm Criterii derivatiile S(aVR) pt >14 mm precordiale

R(V5/V6) + S(V1) > 35 mm R(V5/V6) > 26 mm Criteriile Cornell S (max) + R (max) > 45 mm+ S(V3) > 20 mm pt femei R(aVL)

R(aVL) + S(V3) > 28 mm pt barbati

Scor Romhilt Estes - criterii de voltaj - modificari ST-T - implicare AS - ax QRS la stg - durata QRS - deflexiune intrinsecoida

Hipertrofia ventriculară stângă stanga Criterii aditionale Deflexiune intrinsecoida > 0.05 sec in V5-6 - Modificari ST – T -

Hipertrofia ventriculară stângă stanga -

progresie lenta undei R in precordiale – DD: IM anteroseptal

Hipertrofia ventriculară stângă stanga

Am Heart J 1952;43:669-86.

Co Ao

I Mi severa

Hipertrofia ventriculară stângă

Hipertrofia ventriculară stângă

Hipertrofia ventriculară stângă stanga -

<40 de ani – prudenta la criteriile de voltaj

-

criteriile de voltaj – dependente de habitus (astenic, obezitate etc)

-

voltaj mai mare B vs. F, afroamericani vs caucazieni

ECG normal, 22 ani

Hipertrofia ventriculară dreaptă Cauze frecvente: Suprasolicitari de presiune: stenoza pulmonara, HTP -

Suprasolicitari de volum: insuficienta tricuspidiana, defecte cu sunt stg-dr -

Cardiomiopatii primare: ARVD, cardiomiopatia dilatativa -

Hipertrofia ventriculară dreaptă

Forţele electrice VD, orientate anterior şi la dreapta, sunt mascate în mod normal de potenţialul dominant al VS •

•

Creşterea masei VD determină orientarea vectorului QRS către dreapta.

Hipertrofia ventriculară dreaptă Au fost descrise trei pattern-uri ECG de HVD: 1. Patternul “tipic” de HVD cu deplasare a vectorului dominant QRS anterior şi la dreapta 1.

1.

Aspectul de bloc incomplet de ramură dreaptă Deplasarea vectorului dominant QRS posterior şi la dreapta, la pacienţii cu afecţiuni pulmonare cronice

HVD - Pattern tipic masa VD tinde sa o egaleze sau sa o depaseasca pe cea a VS -St pulmonara congenitala, HTP primara, tetralogie Fallot -

R inalt – V1-V2, -S adanc – V5-V6, -crestere usoara a duratei QRS, -deviatie axiala dreapta -

HVD - Pattern tipic 1. R/S (V1) > 1 2. R/S (V5/V6) < 1 3. R(V1) > 7 mm 4. S(V5/V6) > 7 mm 5. qR pattern in V1 5. S(V1) < 2 mm 6. R(V5/V6) < 5 mm 7. R(V1) + S(V5/V6) > 10.5 mm 8. R(aVR) > 5 mm

Criterii aditionale Deflexiunea intrinsecoidă >0.04s in V1-V2 • T negativ V1 şi R >0.5 mV • Deviaţie axială dreaptă >110° •

HVD - Pattern tipic

DSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEP

HVD - patternul BRD incomplet

HVD - patternul ECG tip 3

Forţele VD orientate la dreapta sunt direcţionate posterior şi nu anterior •

Situaţia este mai frecvent întâlnită în HVD secundară BPCO sau emfizemului pulmonar •

HVD - patternul ECG tip 3 Modificările ECG sugestive sunt: • rS şi uneori QS in V1-V3; R/S>1 în V5-V6; Deviaţie axială dreaptă >110°

Hipertrofia ventriculară dreaptă Deviatie axiala dreapta>110 R/S V1 (sau V3R) >1 R V1≥7mm S V1≤2mm qR in V1 RV1+SV5 sau V6 >10.5mm RSR’ in V1 cu R’>10mm R>11.5 mm RV5 (sau V6) <5mm SV5 (sau V6) >7mm R/S V5 / R/S V1<0.4 R/S V5 scazut Deflexiunea intrinsecoida V1 intre 0.035 si 0.055s

Sensibilitate (%) 12 6 2 6 5 18 0 0 13 26 6 6 8

Specificitate (%) 4 2 1 2 1 6 0 0 13 10 1 1 6

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. Adult and Pediatric 5th Edition, 2001.

Hipertrofia ventriculară dreaptă Ecocardiografia are sensibilitate superioară ECG în decelarea hipertrofiei ventriculare drepte •

ECG ECO

Sensibilitate Specificitate (%) (%) 31 85 93 95

Prakash R. Echocardiographic diagnosis of right ventricular hypertrophy: correlation with ECG and necropsy findings in 248 patients. Cathet Cardiovasc Diagn. 1981;7:179-184.

HVD – dg diferential Deviaţie axială dreaptă: 1. Adulţi tineri normali 2. BPCO în absenţa cordului pulmonar 3. Infarct miocardic lateral 4. Hemibloc posterior stâng

R/S>1 în V1: 1. Adulţi tineri normali 2. Infarct miocardic posterior adevărat 3. HVS izolată 4. Deplasarea cordului la dreapta în afecţiuni pulmonare 5. Pattern WPW

Hipertrofia biventriculară Pattern ECG sugestiv: -

-

-

Criterii de voltaj pentru HVS în derivaţiile precordiale combinate cu deviaţie axială dreaptă in derivaţiile membrelor Criterii de HVS în derivaţiile precordiale asociate cu R proeminent în derivaţiile precordiale drepte S de mică amplitudine în V1 asociat cu S foarte adânc în V2

- Dilatare atrială stângă ca şi unic criteriu de HVS asociată cu orice criteriu de HVD

Wagner GS. Marriott's Practical Electrocardiography, 9th edition. Williams & Wilkins,1994."

Hipertrofia biventriculară

Boală aortică şi stenoză mitrală reumatismală

Anomalii atriale HVS, HVD Blocuride deconducere ramura Tulburari

Tulburări de conducere

Nivelul la care poate sa apara tulburarea de formare sau conducere a impulsului

Tulburări de conducere

Tulburări de conducere 1. Bloc sino-atrial: Bloc de iesire sinusal Formarea impulsurilor la nivelul NS e normala dar unda de depolarizare este blocata imediat sau nu se transmite la tesutul atrial Aspectul ECG e de pauza a ritmului cardiac normal 2. Bloc AV: Orice perturbare a conducerii impulsului intre NS si sistemul Purkinje 3. Blocurile de ramura: Blocarea conducerii pe ramurile fasciculului Hiss. Uneori doar o parte a unei ramuri e afectata – bloc fascicular

Bloc sino-atrial

Tulburări de conducere Blocul sino-atrial Oprirea sinusala

Blocurile atrioventriculare Bloc AV grad I Bloc AV grad II

Mobitz I

(cu perioade Luciani-Wenckebach)

Mobitz II Bloc AV de grad inalt

Bloc AV grad III

Blocul atrioventricular grad I Interval PR>0.20 s in general 0.21-0.4 s; ocazional pana la 0.6 s - etiologie: varianta a normalului (0.5%) – tonus X crescut afectare degenerativa a sistemului de conducere

Blocul atrioventricular grad I

Blocul atrioventricular grad I

Blocul atrioventricular grad I

Blocul atrioventricular grad II Unul sau mai multe impulsuri atriale NU sunt conduse catre ventriculi

unele unde P nu sunt urmate de complex QRS

ediu – oriunde la nivelul sistemului de conducere atrioventricula

aport P/QRS: 2:1, 3:1 etc

! Conducere 3:1 – bloc 3:2

Blocul atrioventricular grad II Tip I – Mobitz I – perioade Luciani-Wenckebach

ungire progresiva interval PR pana la blocarea unei unde P

urtare progresiva a intervalului RR pana cand o unda P e blocata

rvalul RR ce contine unda P blocata este mai scurt decat suma ervale PP

PR dupa pauza < PR dinaintea pauzei

– in general deasupra fasciculului His; complex QRS in general

BAV grad II – tip I

Blocul atrioventricular grad II Tip II – Mobitz II - unde P blocate intermitent - in cazul impulsurilor conduse – PR normal/alungit, dar constant

- sediul – in general infranodal - ECG de suprafata – bloc AV tip II 2:1 NU poate fi incadrat in tip I sau II

Blocul atrioventricular grad II

Blocul atrioventricular grad II

Blocul atrioventricular grad II - Conducere 3:1, 4:1 sau mai mare – BAV de grad inalt

Blocul atrioventricular grad III - Impulsurile atriale nu ajung la ventriculi - Activitatea atriala si ventriculara sunt independente AV depinde de sediul pacemakerului distal de bloc (NAV, fascicul His, ramuri) -

- Grad de neregularitate acceptat – aritmie ventriculofazica

Blocul atrioventricular grad III

Blocul atrioventricular grad III

Blocul atrioventricular grad III

Blocurile de ramură •

•

Bloc de ramura stanga – Complet – Incomplet

Complet QRS > 0.12 sec

Bloc de ramura dreapta – Complet – Incomplet

Incomplet QRS 0.10 - 0.12 sec

Blocul de ramură stângă Cauze frecvente •

•

Boala cardiaca stucturala –

Hipertrofie/dilatare VS

–

Boala cardiaca ischemica

–

Boala valvulara

Degenerarea sistemului de conducere

•

Hiperpotasemie

•

Varianta de normal -rar

VS este activat prin intermediul ramurii drepte

Blocul de ramură stângă Modificarile QRS induse de BRS

R larg, monofazic

S larg

QRS dominat de intarzierea marcata a depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec, cu modificari tipice de morfologie)

Blocul de ramură stângă CRITERII DI

V1 V6

Atentie! BRS-ul poate masca un IM sau poate simula un IM

V6 - QRS > 0.12 sec - R larg, crestat – in DI, aVL, V5, V6 - Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL) - Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2 - modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T cu modificari in directie opusa complexului QRS

Blocul de ramură stângă

QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6 R larg, crestat V6, DI, aVL BRS complet cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramură stângă

RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS

Blocul de ramură stângă

V 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample ne rdante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)

Blocul de ramură stângă

Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.

Blocul de ramură dreaptă Cauze frecvente •

Boala cardiaca structurala – Hipertrofie/dilatare VD – Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS) –

Boala valvulara

•

Degenerarea sistemului de conducere

•

Boli cardiace congenitale –

DSA

–

Ebstein

–

postchirurgie in Fallot

•

TEP

•

Varianta de normal

Blocul de ramură dreaptă Modificarile QRS induse de BRD

rSR’ pattern

S larg

iunea initiala a QRS Intarzierea depolarizarii VD cu largirea QRS (>0.12 sec) si modif odificata datorita activarii portiunii terminale a QRS male a VS

Blocul de ramură dreaptă CRITERII BRD Atentie! BRD-ul nu interfera cu recunoasterea Q de necroza dar poate crea dificultati in recunoasterea IM inf sau post. - QRS > 0.12 sec - rsr’, rsR’, rSR’, R larg crestat – in V1, V2 (!pattern qR) - S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI) - deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6 - modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS

Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 90/min, Ax QRS – 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS – 45, HBAS, R(aVL)+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare

Blocul de ramură dreaptă

e atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD i

Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 75/min, Ax QRS – 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de repolarizare, Q de necroza V1-3,

Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD complet Q de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V necroza, ischemie, leziune antero-septala

Blocul de ramură dreaptă

RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad I