Ecg_curs_3

Curs ECG – 3 -

Blocuri fasciculare Aritmii Modificari ECG induse de ischemie miocardica

Blocuri fasciculare Aritmii Modificari ECG induse de ischemie miocardica

Blocurile fasciculare sistemul Purkinje – trifascicular Ø ram drept – compact, ram stang – compact 1- 2 cm apoi 2 fascicule: anterior si posterior (superior si inferior): Ø

Ø

Ø

Fasciculul stang anterior – catre m papilar antero superior Fasciculul stang posterior – catre m papilar postero inferior

Blocurile fasciculare Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din 2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari) Ø

Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii se anuleaza reciproc Ø

Blocarea unuia din cele 2 fascicule – AS sau PI – face ca depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se modifica Ø

Blocul fascicular anterior Criterii de diagnostic HBAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Deviatie axiala stanga (≥ - 30 grade (-45)) Vector initial Unde q in derivatiile DI, aVL orientat inferior Unde r in derivatiile DII, III, aVF si la dreapta Durata normala QRS Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms) Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor

Sept

DI, aVL Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular anterior

Blocul fascicular posterior Criterii de diagnostic HBPI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Deviatie axiala dreapta (≥ 120 grade) Vector initial Unde r in derivatiile DI, aVL orientat Unde q in derivatiile DII, III, aVF superior si la Durata normala QRS stanga Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms) Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor Absenta criteriilor de HVD

Sept

DI, aVL Perete lateral VS

DII, D III, aVF

Blocul fascicular posterior

Blocul bifascicular Ø

BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite

Ø

QRS>120ms

Blocul bifascicular BRD + BFA R sau R’ in V1 Ø r, S in DII, III, aVF Ø QRS >120 ms Ø Ax QRS -45 – 120 grade Ø

BRD + BFP BRD in V1 Ø r, S in D I, aVL Ø QRS >120 ms Ø Ax QRS > 90 grade Ø

Blocul bifascicular

Blocul trifascicular

BAV grad 1 BRD

BAV grad 1 BRD

BRD alternand cu BRS

Blocuri fasciculare Aritmii Modificari ECG induse de ischemie miocardica

Aritmii Sinusale Atriale Jonctionale Ventriculare

Aritmii Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal normal Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm Mecanismele de producere a aritmiilor: automatism - reintrare -

Aritmii prin automatism Nodul sinusal Celulele Purkinje de la nivel atrial Fasciculul comun His Ramurile fasciculului His Celulele Purkinje din endocardul ventricular

Aritmii prin reintrare Conditii pentru initierea reintrarii: 1.

2.

Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai multe regiuni ale cordului conectate intre ele printr-un circuit inchis Bloc unidirectional pe o cale Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Aritmii prin reintrare 3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea 4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea buclei de activare Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate determina aparitia unei tahiaritmii

Aritmii sinusale Unde P pozitive in I, II, aVF Interval P-P/R-R constant Frecventa complex QRS ingust P:QRS 1:1 Interval P-R normal si constant

Aritmii sinusale Ritm sinusal normal Bradicardie sinusala Tahicardia sinusala Aritmie sinusala

Ritm sinusal normal

•

Frecventa 60 – 100 bpm

Bradicardie sinusala

Bradicardie sinusala

Poate fi varianta de normal (tineri, atleti) • Consecinta medicatiei •

Tahicardie sinusala

•

Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism

Aritmie sinusala

Pacienti tineri • Aritmia respiratorie – cresterea frecventei cardiace in inspir si reducerea sa in expir •

Aritmie sinusala

Aritmie ventriculofazica In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS •

Aritmii atriale Contractii atriale premature Ritmuri atriale ectopice Wandering Atrial Pacemaker Tahicardia atriala multifocala Flutter atrial Fibrilatie atriala

Aritmii atriale P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat, difazic • QRS ingust • R-R’ + R’-R < 2RR •

Aritmii atriale Exceptii: P normala complex QRS ingust/larg (aberanta – EA precoce) Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce) EA neconduse (EA precoce)

Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s) Reintrare (R-R’ constant), automatism (R’ – R’ const)

Ritmuri atriale ectopice

complex QRS ingust • Unda P inversata •

Ritm atrial migrator - wandering

•

Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

•

Frecventa ventriculara < 100 bpm

Tahicardia atriala multifocala

•

Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

•

PP, PR, RR variabile

•

Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)

Flutter atrial

Frecventa atriala regulata 200-400 bpm • Unde F in “dinti de fierastrau”, fara interval izoelectric • Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1 •Transmitere 1:1 pe cale accesorie •Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal, •Tip II 340-430 bpm •

Flutter atrial

6:1

Fibrilatia atriala

Ritm neregulat, absenta undelor P • Oscilatii neregulate – unde f 400-700bpm • Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in caz de preexcitatie) •

Fibrilatia atriala

Ritm neregulat, absenta undelor P • Frecventa ventriculara 40/min •

Tahicardia atriala prin automatism

Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare •

•

Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust

•

PR initial normal, modificari de ST, T

•

“warm - up” phenomenon

•

frecventa variaza in functie de tonusul autonom

•

nu raspunde la manevre vagale / overdrive

Tahicardia atriala prin reintrare

Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare •

•

Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm

•

Initiata de o extrasistola atriala

•

P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e variabil

•

PR initial normal

•

nu exista “warm - up” phenomenon

Tahicardia atriala paroxistica cu bloc

•

Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal

•

Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm

•

Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile

• •

BAV grad II tip 2:1/3:1 Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica

Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara interval izoelectric intre undele F) •

Aritmiile jonctionale Unda P Poate lipsi ●

Acoperita de QRS

Daca e vizibila ●

●

negativa in I, II, and aVF negativa dupa QRS

Aritmiile jonctionale Interval PR < 120 ms Frecventa: variaza Complex QRS ingust

Aritmiile jonctionale Contractii jonctionale premature Ritm jonctional de scapare Ritm jonctional accelerat Tahicardia jonctionala Tahicardia AV reintranta AVNRT

Contractii jonctionale premature

•

Interval RR mai scurt

•

Complex QRS ingust

•

Unda P inversata

•

Unda P poate fi acoperita de complexul QRS

Ritm jonctional de scapare

Origine jonctionala • Frecventa 40 – 60 bpm •

Ritm jonctional accelerat

Origine jonctionala • Frecventa 70 - 130 bpm •

Ritm jonctional de scapare

Tahicardia jonctionala

Origine jonctionala • Frecventa >100 bpm •

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

Reintrare la nivelul nodului AV • Debuteaza cu o extrasistola atriala care depolarizeaza calea normala •

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT) 1.

2.

Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P negativa in DII,III, aVF precede QRS

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

Wolf-Parkinson-White (WPW) Tract by-pass AV cu ocolirea NAV • EKG - interval PR scurt <110 ms • Unda delta •

Wolf-Parkinson-White (WPW)

•

Unda delta, interval PR scurt

Aritmii ventriculare

complex QRS larg

Contractii ventriculare premature Ritm idioventricular Ritm idioventricular accelerat

Frecventa variabila Unde P absente

Tahicardia ventriculara Fibrilatia ventriculara

Contractii ventriculare premature

Apar precoce • QRS larg, neprecedat de unda P •

Ritm idioventricular

Ritm de scapare • Frecventa intre 20 si 40 bpm •

Ritm idioventricular accelerat

•

Frecventa 40 - 100 bpm

Contractii ventriculare premature

•

Bigeminism

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

Contractii ventriculare premature

Tahicardia ventriculara

Frecventa > 100 bpm (140-200bpm) • Disociatie AV • Complexe de fuziune/ capturi •

Torsada varfurilor

•

Pe fond de QT lung

Fibrilatia ventriculara

200bpm ØComponentele complexului QRS nu mai sunt recognoscibile Ø

Fibrilatia ventriculara

Ritmuri de stimulare

Ritm de stimulare atriala

Pacing atrial

Ritm de stimulare atriala

Ritm de stimulare atriala si ventriculara

Stimulare ventriculara (VVI) Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Stimulare ventriculara (VVI) Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Blocuri fasciculare Aritmii Modificari ECG induse de ischemie miocardica

Boala cardiaca ischemica Spectru clinic larg: -

angina stabila

-

angina instabila

-

IM fara supradenivelare de ST (NSTEMI)

-

IM cu supradenivelare de ST (STEMI)

Boala cardiaca ischemica Tipic 3 tipuri de modificari ECG: Ischemie – modificarile de unda T Leziune – se modifica segmentul ST si unda T Necroza – se modifica complexul QRS, segmentul ST si unda T

Ischemia - modificari ECG Repolarizarea intarziata – zona in suferinta ramane electric mai negativa fata de miocardul normal Vectorul “fuge” de teritoriul ischemiat Ischemie subendocardica – unde T ample, ascutite, simetrice, pozitive Ischemie subepicardica - unde T negative, ascutite simetrice Asociere – subendocardica si subepicardica – T normala, aplatizata, difazica, negativa de mica amplitusine

Leziunea – modificari ECG Repolarizare intarziata, depolarizare intarziata Miocardul normal – depolarizat – electronegativ – miocardul in suferinta este electropozitiv Vectorul vine spre teritoriul lezat Leziunea subepicardica – supradenivelare de ST Leziunea subendocardica – subdenivelare de ST

Deviatiile de segment ST

Supradenivelare de ST Cum masuram?

Supradenivelare de ST - cauze E lectrolytes L eft bundle branch block E arly repolarization V entricular hypertrophy A neurysm (ventricular) T rauma (contusion) I njury (pericarditis, myocarditis, AMI, pancreatitis) O sborne waves (hypothermia) N on-occlusive vasospasm S yndrome (Brugada)

Subdenivelare de ST Pe ric ar ta di

HVS BRS BRD

ISCHEMIA

Necroza – modificari ECG Tesut inert electric Vector care fuge de zona de necroza Alterarea depolarizarii – prima parte a QRS

Unda Q patologica Criterii: Amplitudine peste 25% din cea a undei R care ii urmeaza Durata peste 40 ms Scaderea amplitudinii undelor R – cel mai des in precordiale – progresia lenta a undei R de la V1 – V3-V4

IMA – modificari ECG in evolutie

IMA – modificari ECG in evolutie Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

1 year

Unda Q ST supradenivelat Inversare de

Supradenivelare de ST Criterii AHA/ACC : - 1mm in oricare 2 derivatii contigue (sensibilitate crescuta) - 1 mm in 2 derivatii contigue ale membrelor sau 2 mm in derivatiile anteroseptale (specificitate crescuta)

Teritorii vasculare

Modificari in oglinda

Modificari in oglinda

Localizare - anterioara Yellow indicates V1, V2, V3, V4 Anterior infarct with ST elevation Left Anterior Descending Artery (LAD) V1 and V2 may also indicate septal involvement which extends from front to the back of the heart along the septum Left bundle branch block Right bundle branch block 2nd Degree Type2 Complete Heart Block

Localizare - anterioara Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Localizare - inferioara Blue indicates leads II, III, AVF Inferior Infarct with ST elevations Right Coronary Artery (RCA) 1st degree Heart Block 2nd degree Type 1, 2 3rd degree Block

Localizare - inferioara Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Localizare – infarct de VD Derivatii precordiale drepte V1, V2, V3r, V4r…. Obligatorii in toate cazurile de IM inferior (se asociaza in aprox 40% cazuri)

Localizare - laterala Red indicates leads I, AVL, V5, V6 Lateral Infarct with ST elevations Left Circumflex Artery Rarely by itself

Localizare - laterala Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Localizare posterioara Green indicates leads V1, V2 Posterior Infarct with ST depressions and/ tall R wave RCA and/or LCX Artery Understand Reciprocal changes The posterior aspect of the heart is viewed as a mirror image and therefore depressions versus elevations indicate MI Rarely by itself

Localizare posterioara Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Localizare Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Localizare

Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Fourth level ● Fifth level

BRD + necroza anteroseptala