Infectiile Tractului Urinar

INFECTIILE TRACTULUI URINAR

DEFINITIE Invazia microbiana la nivelul oricaruia dintre tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana la cortexul renal. Cistita – infectie limitata la vezica Bacteriurie semnificativa - > 105 per ml, cu sau fara simptome Bacteriurie asimptomatica – bacteriurie semnificativa fara simptomatologie ( detectata prin examinari screening sau accidental la populatie sanatoasa)

EPIDEMIOLOGIE 20 – 35% F Copii scolari Adulti > 50 ani > 70 ani

< 1 an F>B F>B B≈F F≥B

B>F

INFECTIE SIMPTOMATICA > Nou nascuti

Prostatism

Prescolari

Pielita din Cistita lunii de timpul sarcinii miere

Riscul de cateterizare 10%

BACTERIURIE ASIMPTOMATICA

8% 6% 4% 2%

← 0

5

10

15

< 1% →

20 Varsta in ani

25

30

60

70

CLASIFICAREA ITU Evolutie

Clinic Asimptomatice Simptomatice

Acute Cronice

Numar de episoade

Topografic

Unice Recurente

Joase Inalte

Recadere Reinfectie

Prezenta complicatiilor Necomplicate Complicate

ETIOLOGIA ITU Bacili Gram negativi: E. coli Proteus Klebsiella Pseudomonas Serratia Brucella Salmonella

Coci Gram pozitivi: Streptococcus faecalis( 95%) Staphilococcus saprophyticus ( F) Staphilococcus aureus

Anaerobi: Clostridium perfringens Fusobacterium Bacteroides

Fungi: Candida albicans Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus Histoplasma capsulatum

Mycoplasme: M. hominis Ureoplasma urealyticum

Chlamidii: Ch. Trachomatis

Mycobacterii: M. tuberculosis

Virusuri: Adenovirusuri V. varicela-zoster Hanta virus

INTERPRETAREA UROCULTURII TIPUL DE GERMENI IZOLATI NUMAR DE SPECII / CULTURA DENSITATEA GERMENILOR EXAMEN MICROSCOPIC LEUCOCITURIA

INTERPRETAREA UROCULTURII Numarul de specii de germeni / cultura Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobiene Cateterizarea indelungata Prezenta de corpi straini: calculi, tumori Vezica neurogena: DZ, boli neurologice Fistule uro-enterale / uro-genitale

INTERPRETAREA UROCULTURII Tipul de germeni izolati Peste 95% din ITU au drept cauza: Enterobacteriaceae (rezervor: tubul digestiv; 20% F colonizare vaginala) Enterococus faecalis Staphilococcus saprophiticus

Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii, uretrei vaginului: Staphilococcus epidermidis Corynebacterii Lactobacillus spp Gardnerella vaginalis - prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea

INTERPRETAREA UROCULTURII Tipul de germeni izolati Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli Pacienti in ambulator: 90% Pacienti spitalizati: 50%

ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti 1. Modificarea florei intestinale 2. Instrumentarea tractului urinar 3. Obstructia tractului urinar: structurala / functionala

Pacienti spitalizati Tratamente antibiotice prelungite Expunere la flora de spital Manevre de instrumentare

BACTERIURIA SEMNIFICATIVA Simptomatic F B Asimptomatic F B Pacient cateterizat Aspirat suprapubian

Coliformi [CFU / ml]

Alti germeni [CFU / ml]

≥ 102 ≥ 103

≥ 105 ≥ 103

≥ 105 ≥ 105 ≥ 105 ≥ 105 ≥ 102 ≥ 102 Orice numar de germeni

INTERPRETAREA UROCULTURII Densitatea germenilor Factori care favorizeaza scaderea densitatii germenilor: Tratament antibiotic anterior recoltarii Diureza rapida / poliurie Acidifiere extrema a urinii Obstructia tractului urinar ITU extraluminala ITU cu organisme fastidioase

INTERPRETAREA UROCULTURII Leucocituria Definitie: >10 leucocite/mmc >1000 leucocite/mmc

Test pozitiv la: >95% pacienti cu bacteriurie semnificativa <1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa

Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar fara bacteriurie semnificativa au ITU cu: Uropatogeni < 105 cfu/ml Chlamydia trachomatis

Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie semnificativa dar fara leucociturie au colonizare tranzitorie, autolimitata.

FLORA COMENSUALA Vestibul vaginal: Lactobacillus Staphylococcus epidermidis Streptococi Corynebacterii Bacteroides Enterobacterii E. coli

Mucoasa preput: Proteus

AGENTII PATOGENI E.Coli 95% din ITU, 50% din pacientii spitalizati Staf. Saprophyticus- F, active sexual Proteus – B 1- 12 ani E. faecalis – varstnici cu prostatism Bacteroides- neoplazii genitourinare Cale hematogena – S. aureus ( abces renal) TBC – sediul extrapulmonar Candida – cateterism + AB terapie - necroza papilara, invazie caliceala, - transplant – sepsis - hematogena

FACTORI FAVORIZANTI Sex feminin Obstructie de tract urinar Staza urinara Reflux vezico-uretral Instrumentare Modificarea pH-ului urinar Alte afectiuni: DZ Nefropatia urica Nefropatia la analgezice

F - afinitate epiteliului vezical pt. infectie Contraceptia - ( diafragm + spermicide) inhiba flora bacteriana si promoveaza colonizarea vaginului B - protejat prin: - caracteristicile anatomice - efectul bactericid al secretiei prostatice ( homosexuali)

PATOGENEZA ITU (1)

Mecanisme de aparare ale gazdei: 1.Mecanisme structurale si functionale: Flux urinar constant Golirea completa a VU Peristaltica ureterala Rezistenta mucoasei VU Compozitia urinii: pH Osmolaritate Proteina TH

pH vaginal Secretia prostatica

PATOGENEZA ITU (1) 2.Mecanisme imune: RIU: anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgA Anticorpi anti adezine – tip lgG

RIC: celule T Susceptibilitatea medularei renale

PATOGENEZA ITU (1) Mecanisme ale virulentei uropatogenilor: Aderenta: Fimbrii – tip 1 – tip P, X Adezine

Antigen O Antigen K Sensibilitatea la actiunea bactericida a serului Procurarea Fe: - compusi cu afinitate pentru Fe legat: (siderofare, enterochelina, aerobactrina) Hemolizine

FACTORI FAVORIZANTI ( 2) Susceptibilitate cortex fata de medulara

- cortexul este mai rezistent ( nec. 10 la a 5 bacterii pt. infectie, iar in medulara ajung 10 bacterii). - localizare initiala este in medulara abia dupa un timp ajunge si la corticala - flux sanguin redus in medulraa - mobilizare intarziata a leucocitelor in medulara - hipertonicitatea medulara

PATOGENEZA ITU ( 2) HEMATOGENA ( < 3%) 1.- S. aureus, Salmonella, Candida – poarta intrare extrarenala - rarisim E Coli pe rinichi intact – poarta de intrare renala - Pseudomonas, Proteus indiferent 2. – prezenta obstructiei creste riscul de insamantare hematogena 3. – traumatismul renal ( transplant, traumatisme) – creste susceptibilitatea

ASCENDENTA: 1- colonizare uretrala( tes. periuretral si vestibul vaginal) 2- patrunderea in vezica 3- multiplicarea intravezicala 4- reflux vesico ureteral 5- reflux intrarenal

Multiplicare intravezicala Factori favorizanti substante bacteriostatice mecanisme intrinseci vezicale ineficiente corpi straini cresterea P intravezicale inflamatii preexistente

Mecanisme creste nr. bacterii ce raman in vezica scade Suprafata Mucoasa/ Vol de urina - la care e expus scade clearence-ul

RVU + RIR - RVU - incompetenta valvei vezicoureterale - disfunctia sfincterului vezical

- RIR - propagarea infectiei pelvis – cortex - in rinichi sunt 2 tipuri de papile: unele conice care nu permit refluxul ( nonrefluxing papilae) si cele care permit refluxul, mai largi prin fuziunea catorva “ reniculi”. - Refluxul

steril – lez. parmchim in absenta infectiei.

- sunt leziuni inflamatorii cand P este crescuta, in special cind P nu scade intre mictiuni

Evolutia leziunilor renale E.C. - inflamatie ac. supurativa 1 – 3 sapt ; – sterilizare paramchim dupa 6 – 10 sapt. Stafilococ - ramane activ mai mult + distrugere tisulara mai mare Klebsiela - infectia persista min. 24 sapt. Proteus – raspuns cu Ac. f. bun dar obstructia cu calculi de fosfati amoniaco-magneziei intretine infectia F. rar cauza lez. este persiatenta bacteriilor in paremchim - Recurentela definita ca si recaderea sunt determinate de persistenta bact in vezica, tes. periuretral si prostata, si nu in rinichi. - Recurentele sunt de fapt reinfectari cu un subtip diferit al aceleiasi bacterii su cu alta

SINDROM URETRAL ACUT Clinic: disurie, polakiurie Etiologie Infectioasa: 70% Asociaza:– piurie – bacteriurie (sub prag) Germeni: Chlamidia trachomatis Neisseria gonorrhee E. coli

Neinfectioasa: 30% Cauze:- traumatisme locale - iritatie, alergie

Diagnostic diferential: Vaginita: Leucoree, dispareunie, prurit vaginal Etio: Candida albicans Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis

CISTITA ACUTA Clinic: Disurie Polakiurie Durere suprapubiana

Ex. urina: Leucociturie Bacteriurie semnificativa

CISTITA RECURENTA Cel putin 3 / an. Mecanism: 80% - reinfectie 20% - recadere

Cauze: F – factori favorizanti ( C. Trachomatis) B – prostatita cronica( E. Coli)

PROSTATITA ACUTA Clinic: Febra, frisoane Disurie, polakiurie Durere perineala, pelvina, lombara TR: Prostata marita de vol Indurata, foarte dureroasa

PROSTATITA CRONICA Clinic: Subfebra intermitenta Disconfort perineal, pelvin Episoade de cistita recurenta

PIELONEFRITA ACUTA

Inflamatia rinichiului si bazinetului Afectarea rinichiului datorata invaziei bacteriene

PIELONEFRITA ACUTA Anatomie patologica Macro: rinichi mariti de volum Abcese capsulare, corticomedulare Modificari SPC

Micro: Interstitiu: edem, infiltrat inflam. Tubi: necroza, infiltrat inflamator

PIELONEFRITA ACUTA Patogeneza -

Calea hematogena

-

Calea ascendenta

PIELONEFRITA ACUTA Clinic: Semne generale: febra, stare generala alterata, agitatie Renale: disurie, polakiurie, durere lombara Extrarenale: digestive, cardiace

PIELONEFRITA ACUTA Paraclinic: Sd. Inflamator Hemoleucograma: Leucocitoza cu deviere la stg. A formulei leucocitare

Uree, creatinina serica: Normale Crestere (in formele severe se poate instala IRA)

Hemoculturi pozitive

PIELONEFRITA ACUTA Paraclinic: Examen de urina: Proteinurie (1g/24h) de tip tubular Leucociturie / piurie Hematurie Bacteriurie

Urocultura + antibiograma Capacitate de concentratie urinara scazuta

Explorari imagistice: Rinichi de dimensiuni crescute Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar

PIELONEFRITA ACUTA Complicatii: IRA Necroza papilara Septicemie Pionefroza Flegmon perinefritic

Evolutie: Dependente de: Raspunsul la antibiotice Existenta unor factori favorizanti

5-10% din cazuri evolueaza spre PNC

PIELONEFRITA CRONICA 1.PNC cu reflux ( nefropatia de reflux) 2. PNC cu obstructie ( PNC obstructiva) 3. PNC idiopatica

PIELONEFRITA CRONICA Anatomie patologica: Macro: Rinichi mici, asimetrici Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf. Deformarea SPC

Micro: Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofie Vase: ingrosarea mediei si intimei Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS

PIELONEFRITA CRONICA Tablou clinic: Poate evolua asimptomatic HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie, poliurie Examen obiectiv: Giordano+, puncte ureterale dureroase, edeme absente

PIELONEFRITA CRONICA Paraclinic: Sindromul inflamator Leucocitoza cu neutrofilie Uree, creatinina (valori crescute cand se instaleaza IR) Scaderea capacitatii de concentrare Acidoza hipercloremica

PIELONEFRITA CRONICA Paraclinic: Examen sumar de urina: Densitate scazuta Proteinurie minima sau moderata Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare Cilindrii leucocitari Hematurie (rara)

Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare

Explorari imagistice: eco renal: rinichi inegali, cu dimensiuni reduse, contur extern neregulat, indice parenchimos redus; UIV

PIELONEFRITA CRONICA Complicatii: HTA (putin frecventa) Insuficienta renala cronica

Evolutie: Prognostic nefavorabil: Ireversibilitatea leziunilor histologice Caracter progresiv

Evolutie conditionata de: Agentul patogen Prezenta HTA Prezenta puseelor de acutizare

ANATOMIE PATOLOGICA Pielonefrita acuta Macro: rinichi mariti de volum Abcese capsulare, corticomedulare Modificari SPC

Micro: Interstitiu: edem, infiltrat inflam. Tubi: necroza, infiltrat inflamator

Pielonefrita cronica: Macro: Rinichi mici, asimetrici Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf. Deformarea SPC

Micro: Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofie Vase: ingrosarea mediei si intimei Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS

STABILIREA SEDIULUI ITU: Parametru

ITU joase

ITU inalte

Polakiurie

+

+

Disurie

+

+

Durere suprapubiana

+

–

Durere lombara

–

+

Febra, frison

–

+

Tulburari digestive

–

+

Proteinurie

–

+

Cilindrii leucocitari

–

+

Capacitate de concentratie

–

+

Test Perls – Hatt

–

+

Test Katz – Wardener

–

+

Explorari imagistice renale

–

+

TRATAMENTUL ITU (1) 1. Tratament medicamentos (1) Antiseptice urinare Chinolone

Sulfamide

Nitrofurantoin

100 mg x 3

Metenamina

1gx4

1. Acid nalidixic

1gx4

2. Acid pipenidic

750 mg x 4 – 6

3. Norfloxacin Pefloxacin Ofloxacin Ciprofloxacin

400 mg x 2 400 mg x 2 200 mg x 2 250 – 500 mg x 2

Sulfametin

500 mg x 2

Sulfisoxazol

0,5 – 1 g x 4

Sulfametoxazol+

960 mg x 2

Trimetoprim Peniciline

Ampicilina

0,5 – 1 g x 4 – 6

Amoxicilina

250 x 3

Augmentin Carbenicilina

TRATAMENTUL ITU (2) 1. Tratament medicamentos (2) Cefalosporine

Aminoglicozide

Tetracicline Altele

Cefalexin

250 – 500 mg x 4

Cefamandol

0,5 – 1 g x 4

Ceftriaxon

1–2gx4

Gentamicina

80 mg x 2 – 3

Netilmicina

5 mg/kg/zi

Tobramicina

1,5 – 2 mg x 3

Tetraciclina

500 mg x 4

Doxiciclina

100 mg x 2

Urovaxon

1 cps / zi x 10 zile / luna

Ovule cu estrogeni

x 3 luni

2. Tratament igieno – dietetic •Aport lichidian •Golirea VU completa, frecventa •Igiena perineala •Mijloace anticonceptionale

TRATAMENTUL ITU (3) ITU asimptomatice Indicatii ferme: Copii Gravide Pacienti cu anomalii congenitale sau dobandite, inaintea manevrelor de invazie pe tractul urinar Pecientii cu DZ, valvulopatii, imunodepresie

Indicatii controversate: Pacientii cu cateter pe termen scurt

Contraindicat: Pacientii cu cateter pe termen lung Pacientii cu factori favorizanti corectabili varstnici

Antecedente ITU multiple Simptomatologie noua ITU acuta Administrare tratament termen scurt Urmarire 4 – 7 zile

Succesul tratamentului

Esecul tratamentului

Reinfectare

Infectie rezistenta la antibiotic

Infectie susceptibila la antibiotic

Candidat pentru tratament pe termen lung cu doza mica profilactica

Tratament pe termen scurt la care organismul este susceptibil

6 sapt. tratament Doza mare Terapie curativa

Succes

Esec

Pacienti femei: disurie Tratamen pe termen scurt

Urmarire dupa 4 – 7 zile

Asimptomatici

Simptomatici

Nu se mai intervine

Examen urina Urocultura

Ambele negative

Piurie Fara Bacteriurie

Bacterirurie cu/fara piurie

Observare. Tratament cu analgezice urinare

Tratament pentru Chlamydia trachomatis

Tratament cu spectru larg

TRATAMENTUL ITU (4) CISTITA ACUTA Doza unica: sterilizare > 90% Tratament pe termen scurt: 3 zile Cotrimoxazol Fluorochinolone

Tratament pe termen lung: 10 – 14 zile Barbati Simptome cu durata de peste 10 zile Anomalii structuralle / functionale TU Pacienti cateterizati Imunodeprimati Probabilitate de germeni rezistenti

Uretrita chlamydiala/gonococica Tetracicline 7 – 14 zile Sulfonamide

CISTITA RECURENTA Profilaxie: Doza unica dupa actul sexual Doze mici de intretinere x 3 / sapt. 6 luni – 2 ani Nitrofurantoin 50 – 100 mg Cotrimoxazole ½ tb x 3/sapt., seara Fluorochinolona - 6 luni, 1 – 2 ani - efecte secundare

Doza unica la aparitia simptomelor Igienico – dietetice: Golirea VU

TRATAMENTUL ITU (6) PROSTATITA ACUTA Durata: 30 zile Co-trimoxazole Fluorochinolone

Evitare Instrumentare de tract urinar

PROSTATITA CRONICA Co-trimoxazole 12 sapt

Fluorochinolone 12 sapt

Nitrofurantoin 2-12 luni

Tratament pe termen scurt NU: - Barbat cu ITU - PN - simptomatologie peste 7 zile - anomalii preexistente de tract urinar - imunosupresie - cateterizati -

PNA - trat. Sepsisului – i.v. - per os. - afebril 24 – 72 ore per os - 14 zile -

ITU LA BARBATI Nou-nascuti: Incidenta mare a anomaliilor TU Etiologie: frecv. Tulpini de Proteus

Adulti intre 15-55 ani In general simptomatice Pacienti cu risc crescut: Anomalii tract urinar Homosexuali Heterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeni SIDA

Varstnici In general asimptomatice Pacienti cu risc crescut: Hipertrofie de prostata Instrumentarea TU

ITU IN SARCINA Screening obligatoriu Prevalenta: 50 % ITU

25 – 40% fac PNA fara tratament ( SDRA, CID) Riscuri – materne- toxemie - HTA - preeclamsie – fetale – prematuritate - Greutatea mica - mortalitatea perinatala mare

ITU IN SARCINA Tratament antibiotic Permise:

nitrofurentoin eritromicina ampicilina cefalexin Cu precautie: sulfonamide( la termen NU) aminoglicozide Contraindicate: fluorochinolone (cartilaj fetal) tetracicline trimetometoprim PNA – internare , iv. Beta lactamine

RECOMANDARI PRIVIND CATETERIZAREA TU 1. 2.

Restrangerea utilizarii Instalarea cateterului: De catre personal calificat In conditii de asepsie Sistem de drenaj steril, inchis

1.

Masuri de intretinere: Igiena perineala Irigare continua Drenaj gravitational

4.

Inlocuirea in caz de: Obstructie Contaminare Utilizare peste 14 zile

4. 5.

Separarea pacientilor Tratamentul complicatiilor: ITU nosocomiale cu Gram negativi ITU cu Candida

ITU CU CANDIDA Pacient cateterizat Amfotericina – spalare continua pe cateter timp de 3 – 5 zile

Pacient necateterizat: Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile

Pacient cu candidurie si instrumentare TU: Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.

ITU CU CANDIDA Pacient cateterizat Amfotericina – spalare continua pe cateter timp de 3 – 5 zile

Pacient necateterizat: Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile

Pacient cu candidurie si instrumentare TU: Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.

ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI ALE MS Sectiune deasupra T12 Disfunctie tip neuron motor central: Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie

Conduita: Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie AB Chirurgical

Sectiune sub T12 Instabilitatea m. detrusor Conduita: B – “Prezervativ” de colectare F – cateterizare pe termen derivatii urinare

ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI ALE MS Sectiune deasupra T12 Disfunctie tip neuron motor central: Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie

Conduita: Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie AB Chirurgical

Sectiune sub T12 Instabilitatea m. detrusor Conduita: B – “Prezervativ” de colectare F – cateterizare pe termen derivatii urinare

TBC Renala Cmf TBC extrapulmonar - asimptomatice - nec. Screening urinar la toti TBC pulmonar Hematuriesi/sau piurie sterila – insamantare pt. TBC Necroza papilara, lez. Cavitare cazeoase Echo, UIV : cicatrici mari, lez. Cavitare, calcificari 2 luni: zilnic RIF , PZM si HIN – 4 luni zilnic RIF si HIN

PN Xantogranulomatoasa Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide F/B : 2/1 Unilaterala ( bilaterala) Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie, scadere ponderala, constipatie Rinichi palpabil, HTA ( 40%) Bacteriurie pozitiva Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate, Dg. Dif. Adenocarcinom Trat. chirurgical

Malakoplakia R. inflamatorie det de bacterii enterice ( af. Sistemica) F varsta medie cu APP ITU + obstructie Dg microscopic corpii Michaelis-Gutmann

Nefrita interstitiala megalocitica Pag. 1641