Semiologia Aparatului Urinar

Semiologia aparatului urinar DOINA GEORGESCU

ANAMNEZA Vârsta NN: -malformaţii externe ale ap reno-urinar:  -imperforarea uretrei  -epispadias,hipospadias  -fimoze Copii mici:  -tubulopatii ereditare:sd Toni-Debre-Fanconi  -litiaza renală  -nefroblastomul(tumora WILMS) Adolescenţi: GNA poststreptococică  -infecţii uretrale veneriene  -uretrite gonococice -negonococice. fungică,chlamidială,trichomonas  -complicaţii ale uretritelor: -precoce:prostatite acute, metroanexite -tardive :stricturi uretrale  -manifestări clinice cu debut precoce ale R polichistic

ANAMNEZA Adulti:  -litiaza renală  -infecţii urinare joase ,înalte  TBC renal  -GNC  -manifestări clinice ale unor uropatii obstructive şi malformaţii R: R polichistic, R în potcoavă Vârstnici:  -bărbaţi:adenom prostată  -femei:IUE şi IUO(rupturi vechi de perineu)  -CC renal  -nefrongioscleroză(HTA),  ATS a arterei renale-HTA reno-vasculară

ANAMNEZA Sexul ♂: - GNA poststreptococicce  -uretrite , prostatite frecvent veneriene  -adenom periuretral  -stricturi uretrale ♀_infecţii urinare înalte sau joase( particularităţi anatomofuncţionale:  -uretră scurtă  -vecinătatea unor cavităţi septice:vagin,rect  -activitatea sexulaă  -sarcina, congestia pelvină premenstruală  -influenţa hormonilor feminini:edem al CU  -colagenoze:LES,PR,SCL  -IUE,IUO, ca urmare a RVP

ANAMNEZA AHC  -agenezia şi hipoplazia R  -acidoza tubulară renală  -Sd Toni-Debre- Fanconi, sd Alport-DA  R polichistic- RA  Litiaza R: predispoziţie familială sau prin obiceiuri alimentare comune

ANAMNEZA APF  -sarcini,naşteri,avorturi  -sarcini patologice:eclampsia gravidică( edeme-proteinurie-HTA)

APP Infecţii diverse  -infecţii cu strepto gr A nefritigen: gr1,4,12,29  -infecţiile cr specifice: TBC ,lues  -supuraţii cr: amiloizoza R secundară -bolile ap C-V  -EI-nefrita în focare Lochlein  -hipo TA –coplaps-IRA  -HTA : nefrongioscleroză benignă sau malignă  -stenoza arteră R-HTA malignă, IR  -stenoza mitrală. FA –embolii sistemice-embolie a arterei R

APP -bolile ap digestiv:  -CH –sd hepato-renal  -angiocoilta-sd Caroli-forma icreo-urimegină  -IBD-abcese renale(B. Crohn)  -constipaţia cr-infecţii urinare(sd entero-renal HEITZ-BOYER) -bolile de colagen(LES,PR), vasculitele/PAN),-afectare R glomerulară -bolile hematologice maligne: MM,leucoze-afctare R -bolile metabolice: -dz  -micronagiopatie diabetică:sd KIMMELSTIEL-WILSON  -infecţii urinare -guta-nefropatie gutoasă.afectare T-I şi glomerulară  -manevre instrumentare:sondaj vezical,pielografie ascendentă, extracţii de calculi cu sondă Dormia

CVM      

-locuinţe aglomerate, neincălzite-infecţii strepto, TBC -alimetaţie hiperprotidică sau bogată în oxalaţi-litaiză renală -muncă la temp înalte:deshidratare-hiperconcentarea urinii-litiază -intox prof cu metale grele:Pb, Hg,P-nefropatii tubulare -munca în condiţii de trepidaţii:-declanşarea colicii R -provenienţa din zone endemice riverane Dunării. NEB

SIMPTOME  1.DUREREA  2.TULBURĂRI

ALE MICŢIUNII  3.TULBURĂRI ALE DIUREZEI

DUREREA LOCALIZATĂ  -Lombară uni sau bilaterală  -Hipogastrică  -Perineală

Durerea lombară Nu este caracteristică bolilor RU putând apărea şi în suferinţe ale coloanei vertebrale, biliopatii, pancreatopatii, afecţiuni ginecologice (uter retroversat). a) Difuză permanentă  - percepută sub formă de jenă, discomfort  - are tendinţa de iradiere spre flancurile abdomenului  - se accentuează în ortostatism şi trepidaţii  - diminuă în clinostatism 1) bilaterală- caracterizează bolile ce afectează simultan ambii rinichi = nefropatii medicale (glomerule, T-I: acute, cronice, rinichi polichistic). 2) unilaterală – caracterizează nefropatii chirurgicale (litiază, hidronefroză, pionefroză, tuberculoză, calcul renal, ptoză renală, abces perirenal.

COLICA RENO-URETERALĂ b) Colicativă Este în majoritatea cazurilor unilaterală. Cauze - apare prin migrarea pe ureter :  calculilor (litiază reno-ureterală)  cheagurilor de sânge (hematurii)  fragmente de cazeum (tuberculoză)  fragmente tumorale (cancer renal)

COLICA RENO-URETERALĂ Mecanism de producere - complex, participă mai mulţi factori, cu cotă diferită:  spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet  staza urinară distensia bazinetului  iritaţie mecanică asupra mucoasei pieloureterale – edem – scăderea calibrului

COLICA RENO-URETERALĂ Analiza semiologică  Caracter – durere violentă, cu caracter de torsiune, tracţiune, sfâşiere, de intensitate foarte mare  Localizare – lombară  Iradiere – pe traiectul ureterului corespunzător, către vezica urinară în hipogastru şi organele genitale externe.  Durată – greu de prevăzut, minute-ore-zile.  Debut – brusc, de cele mai multe ori legată de factori declanşatori: efort fizic susţinut, zdruncinătură (trepidaţii), căzătură, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice.  Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, căldură locală.

COLICA RENO-URETERALĂ Simptome de acompaniament: - tulburări urinare:  - diurezei – oligurie (anuria calculoasă)  - micţiune – disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale  - modificarea urinii – hipercromie, hematurie, tulburi (infecţii urinare?) - manifestări generale (extrarenale)     

ascensiune febrilă – suprainfecţie stare de agitaţie psihomotorie, pacientul nu-şi găseşte nici o poziţie antalgică transpiraţii, hipotensiune arterială, paloare tahicardie, dispnee manifestări digestive - importante (uneori domină tb clinic) – greaţă, sughiţ, vărsături, balonare abdominală cu întreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical

Dispariţia durerii  brusc datorită eliminării calculilor în vezica urinară,  întoarcerii în bazinet  este marcată de instalarea senzaţiei de bine şi de eliminarea unei mari cantităţi de urină (criză poliurică).

DUREREA HIPOGASTRICĂ Simptom al sindromului cistitic alături de tulburările de micţiune (disurie, polakiurie, tenesme vezicale).  Localizare: suprapubiană; nu iradiază  Intensitate: medie  Caracter: jenă dureroasă, arsuri = cistalgia, permanentă, cu exacerbare micţională  Cauze: patologia vezicii urinare -cistite acute, cronice -litiază vezicală -tumori ale vezicii urinare -retenţie acută de urină – durerea are caracter de presiune, distensie, se accentuează la mers sau presiune locală, cedează după sondaj vezical.

DUREREA PELVIPERINEALĂ  tensiune, înţepătură  iradiază spre organele genitale externe  însoţită de tulburări micţionale  Cauze:

-tuberculoză genitală -afecţiuni prostatice (prostatite, adenom periuretral, litiaze, calculi) -litiază uretrală

TULBURĂRILE MICŢIUNII POLAKIURIA (POLAKIS – adesea, OURON – urină) Este creşterea anormală a numărului de micţiuni în decurs de 24 ore (N = 3-5/zi)  Cauze: 









scădedea capacităţii vezicii urinare – procese inflamatorii, tumorale, scleroză, tulburări de tonus; compresiuni extrinseci – tumori pelvine compresive disectazia colului vezical – dificultate în închiderea/deschiderea colului vezical (pseudopolakiurie, pacienţii urinează greu când vezica urinară este plină – urinare frecv) hiperreflexia muşchiului detrusor: calcul ureteral juxtavezical, calcul inclavat în uretra posterioară. secundară poliuriei

TULBURĂRILE MICŢIUNII Polakiuria:  cu urini clare  cu urini tulburi-infecţii urinare  diurnă – litiază vezicală: polakiurie în perioada de activitate, noaptea dispare  nocturnă – la bărbaţii peste 50 de ani cu adenom de prostată, apare în a doua parte a nopţii; dacă apare în tot timpul nopţii – tuberculoză renourinară, trebuie diferenţiată de nicturie = volumul micţional normal sau crescut (polakiurie: volum micţional scăzut)

TULBURĂRILE MICŢIUNII MICŢIUNI IMPERIOASE  Scurtarea timpului de la apariţia senzaţiei de urinare până la nevoia de a urina propriu-zis. Senzaţia imperioasă de a urina-TENESM apare în:  perturbări ale activităţii motorii sfincteriene ale vezicii urinare  tulburări de sensibilitate ale colului vezical – afecţiuni neurologice  afecţiuni uretrale, prostatice

TULBURĂRILE MICŢIUNII DISURIA Dificultate la micţiune, caracterizată clinic prin:  urinare cu efort mare  întârzierea actului micţional (întârzierea jetului urinar faţă de * senzaţia de urinare, prel micţiunii – micţiune lentă, modificarea jetului urinar  Bolnavul cu disurie urinează lent, greu, fiind nevoit să facă apel la musculatura abdominală.  Jetul este modificat: presiunea sa scade până ajunge vertical, filiform (pacientul urinează pe vârful pantofului), întrerupt, picătură cu picătură.  Contractura musculaturii abdominale favorizează apariţia herniilor (inghinale, ombilicale), eventraţiilor sau herniilor interne (N.N.)

TULBURĂRILE MICŢIUNII Mecanism: - perturbarea activităţii funcţionale neuromusculare a zonei cervico-vezico-uretrale.  Clasificare disurie: -iniţială (dificultate în iniţierea actului micţiunii) – adenom de prostată; apare după polakiurie -totală (completă) – disurie pre- şi postmicţională -terminală : efortul este îndreptat spre eliminarea ultimelor picături de urină Cauze:  patologia prostatică (inflamatorie, tumorală)  litiaza uretrală  disectazia colului uretral  patologia genitală feminină 

DISURIA LA FEMEI History

Possible diagnosis

Postmenopausal status and not receiving hormone replacement

Vaginitis secondary to hypoestrogenism

Cyclic pain, premenopausal status

Endometriosis

External pain

Vaginitis

Vaginal discharge (e.g., amount, color, consistency)

STD: with Chlamydia trachomatis infection, watery, mucoid, scant discharge; with Neisseria gonorrhoeae infection, yellow or gray, thick discharge With fungal infection (usually candidiasis), thick, curd-like, white, pruritic discharge

Abnormal vaginal bleeding Cervicitis secondary to STD Postcoital vaginal bleeding

Atrophic vaginitis

Pain during intercourse

Cystitis, cervicitis secondary to STD, vaginitis secondary to candidiasis

DISURIA LA BĂRBAŢI Simptome Boli Obstructive symptoms (e.g., weak stream, dribbling, hesitancy, intermittent stream, nocturia)

Benign prostatic hyperplasia

Rectal pain

Prostatitis

Pain during intercourse or ejaculation

Cystitis, urethritis secondary to STD

DISURIA –FEMEI ŞI BĂRBAŢI Recent or unprotected sex with new partners

STD, cystitis, urethritis

Irritative symptoms (e.g., urgency, frequency, nocturia)

Cystitis, pyelonephritis, urethritis

Internal pain

Cystitis, urethritis

Obstructive symptoms

Urethral stricture, bladder dysfunction

Urethral discharge

STD

Systemic symptoms (e.g., sudden fever, shaking chills, severe fatigue, back or flank pain, deep right or upper left quadrant pain, nausea, vomiting)

Pyelonephritis

Other systemic symptoms (e.g., arthralgias, oral, mucosal, or ocular symptoms)

Spondyloarthropathy (e.g., Reiter's syndrome, systemic lupus erythematosus)

TULBURĂRILE MICŢIUNII DUREREA LA MICŢIUNE (ALGURIA) Pe parcursul actului micţional durerea poate surveni:  iniţial – sugerează afecţiunile uretrei posterioare sau prostatei  pe tot parcursul micţiunii – micţiuni dureroase total– uretrita gonocică, polipi uretrali  terminal – tensiune dureroasă la sfârşitul micţiunii (boli vezicale) – tenesme vezicale, deoarece se acompaniază de micţiune imperioasă, polakiurie şi senzaţia de golire incompletă a vezicii urinare.

TULBURĂRILE MICŢIUNII RETENŢIA URINARĂ Diminuarea incompletă a conţinutului vezical cu apariţia reziduului vezical. În raport cu cantitatea de urină eliminată:  completă  incompletă  corelate cu 2 noţiuni: micţiunea incompletă şi micţiunea imposibilă. În funcţie de modul de instalare:  acută  cronică Retenţia incompletă de urină evoluează în două etape:  fără distensie vezicală (reziduu < 300 ml)  cu distensie vezicală (reziduu > 300 ml) Imposibilitatea de urinare se acompaniază de nelinişte, jenă dureroasă sau durere hipogastrică internă cu iradiere de-a lungul uretrei şi apariţia globului vezical.

TULBURĂRILE MICŢIUNII Globul vezical – vezică urinară destinsă ce apare ca o tumoră situată median, suprapubian, de consistenţă remitentă; la percuţie – matitate rotund-ovalară cu convexitatea superioară (diferenţiere: sarcină, chist ovarian, fibrom uterin, peritonită cloavazonată). Cauze:  Retenţia acută de urină – cauze obstructive (intrinseci, extrinseci)  obtrucţie uretrală (adenom de prostată, stricturi şi calculi uretrali, tumori de vecinătate, cistorectocel)  tulburările reflexului sau actului micţional  vezica neurogenă (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului, leziuni medulare)

TULBURĂRILE MICŢIUNII INCONTINENŢA URINARĂ (ENUREZIS) Eliminarea, pierderea involuntară a urinii datorită pierderii controlului, al content vezicale după vârsta de 3 ani (enurezis nocturn peste 3 ani, pierdere de urină în timpul somnului). În raport cu cantitatea de urină restantă în vezica urinară:  adevărată – situaţie în care vezica urinară este în permanenţă goală  falsă, paradoxală sau parţială – după micţiunea involuntară mai rămâne urină în vezica urinară.  inconştientă – pierderea de urină se face fără ca bolnavul să aibă senzaţia nevoii de micţiune (picătură cu picătură – prin prea plin, sau în jet la intervale mari); este micţiunea automată la pacienţii cu suferinţă medulară  involuntară – pacientul percepe ca prin vis senzaţia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierzând urina.

TULBURĂRILE MICŢIUNII Incontinenţa urinară poate fi:  ortostatică  de efort (tuse, strănut, sughiţ, ridicare de greutăţi) Cauze:  vezicale: insuficienţa sistemului sfincterian (sarcină, după naştere, intervenţii pe micul bazin)  neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare  psihiatrice: psihoze, nevroze isterice

TULBURĂRI ALE DIUREZEI Volumul urinar normal variază în condiţii fiziologice între 800-2000 ml/24h, în funcţie de aportul şi pierderile lichidiene. Modificări cantitative urinare:  poliuria,  oliguria,  anuria,  nicturia (nocturia)

POLIURIA Creşterea diurezei peste 2000 ml. Mecanism FP  creşterea FG  scăderea resorbţiei tubulare a apei Poliuria poate fi: -trecătoare (pasageră), -permanentă (durabilă)

Poliuria pasageră, ocazională Cauze: - fiziologice  ingestie crescută de lichide  ingestie alimente cu efect diuretic (pepene, alcool, cafea)  după emoţii (eliberare de catecolamine)  după expunere la frig (vasoconstricţii exagerate) - patologice  perioadele de defervescenţă (criză poliurică – pneumonii)  după evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criză epileptică, colică reno-uretrală, angină pectorală)  după administrare medicamente: diuretice, cardiotonice, baze xantice

Poliuria permanentă Se clasifică în funcţie de densitatea urinară: hipotone, izotone. Poliurii hipotone: osm ur < osm pl (< 200 m osm/l, rap u/p = 0,7)  Poliuriile hipotone se împart în două categorii: 1.sensibile la vasopresină – se datorează unui deficit congenital sau dobândit al vasopresinei -ADH  diabet insipid diencefalo-hipofizar  tulburări psihice cu potomanie (dipsomanie) care inhibă eliberarea de vasopresină 2.rezistente la vasopresină  diabet insipid renal şi sindroamele asociate acestora  rinichi polichistic, polinefrite cronice, amiloidoză renală, MM  tubulopatii  tulburări metabolice: hipopotasemie, hipercalcemie  intoxicaţii medicamentoase: aminoglicozide, săruri Li Poliuriile hipotone ating niveluri impresionante ale diurezei până la 1015 l/24h, densitatea urinară scade.

Poliuria permanentă Poliuriile izotone Apar atunci când trebuie eliminată o sarcină osmotică mare :  glucoza în diabetul zaharat  ureea în dietele hiperprotidice sau în faza poliurică a IRC  sodiu în faze de reluare a diurezei în IR acută  Diureză - osmotică, mecanismul de concentrare a urinii nu este alterat.  Osm urinară = 250-350 mosm/l, rap u/p = 1, pacienţii elimină cantităţi mari, dar nu masive de urină (4-5 l/24h) aproximativ izostenurică.

OLIGURIA Reducerea volumului urinar <500 ml/24h Mec FP  scăderea FG  creşterea reabsorbţiei tubulare a apei  obtrucţia ureterelor În raport cu osm urinară, oliguriile pot fi: - hipertone – osm urinară >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-3  - cauze fiziologice: regim sec, transpiraţii profuze  - cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului cardiac, renal, hepatic -hipo/izotone - faza iniţială a IRA, - faza terminală a IRC

ANURIA Scăderea diurezei < 100 ml  secretorie (adevărată)  excretorie (falsă) Anuria secretorie  Apare atunci când se produce încetarea formării urinii Anuria excretorie  Are drept cauză imposibilitatea drenării urinii formate.  În ambele cazuri avem o vezică urinară goală!

Anuria secretorie prerenale – scăderea FPR  hipovolemie severă (hemoragii, deshidratări, arsuri, etc.)  stări de şoc (scăderea tensiunii arteriale)  sindrom de hipoperf. renală (ICC) renale – apare în IRA (în per de stare), IRC stadiu terminal CAUZE  glomerulii (GNA, nefrita în focare din EI, sindrom Googpasture)  vasele renale mari – obstrucţia arterelor (embolii, tromboze), obstrucţia venelor (tromboze de venă renală)  interstiţiul R – pielonefrite  tubii renali – nefropatiile acute tubulare (intoxicaţii, stări septice, nefrita tubulară acută), precipitarea unor substanţe (Hb: transfuzii incompatibile cu hemolize masive, Hb-uria paroxistică nocturnă, sindrom MarchiafovoMichelli; Mgl: sindrom de strivire (sindrom Bewalters), boli musculare

Anuria excretorie  Postrenală 

apare prin obstrucţia simultană a ambelor uretere (tumori, fibroză retroperitoneală, obstacole endogene – anuria calculoasă)

NICTURIA (NOCTURIA) Egalizarea sau inversarea raportului între diureza nocturnă şi cea diurnă.  Nu trebuie confundată cu polakiuria nocturnă care este o tulburare micţională.  Cauze: consumul excesiv de lichide seara, insuficienţă cardiacă, hepatică,renală. 

SIMPTOME EXTRARENALE Sunt variate şi reflectă răsunetul general asupra tuturor aparatelor şi sistemelor. Alterarea stării generale:  indispoziţie, astenie, fatigabilitate, GNC, IRC  frisoane, febră, transpiraţii: GNA, PNA Tegmente şi mucoase  prurit uneori sever  manifestări hemoragipare cutaneo-mucoase Sistemul osteo-articular  dureri osoase – oseopatia renală din tubulopatii, insificienţă renală cronică  fracturi patologice

Simptome datorate afectării diferitelor aparate şi sisteme Aparatul cardio-vascular  dispnee  HTA  IC stângă (EPA în GNA, SN, IRA)  tulburări de ritm – palpitaţii,tahicardie, aritmii (tulburări HE şi AB),bradicardie în SN  - dureri precordiate: - pericardită anemică – stadiul final al IRC - cardiopatii ischemice, cardiomiopatii  - sincopa – micţională (hipervagotonie nocturnă)

Simptome datorate afectării diferitelor aparate şi sisteme Aparatul respirator  epistaxis  dispnee (uremie-dispnee Kussmaul )  pneumopatii repetate – tuse, expectoraţie  hidrotorax drept, bilateral – SN

Simptome datorate afectării diferitelor aparate şi sisteme Aparatul digestiv  halenă amoniacală: IR  anorexie, greţuri, vărsături  hematemeză şi melenă  diaree sau ileus dinamic (colică RU)

Simptome datorate afectării diferitelor aparate şi sisteme Sistem nervos central  cefalee, vertij, fosfene, acufene  obnubilare, somnolenţă, comă  convulsii (encefalopatie uremică, eclampsie gravidică)  tremor ( flapping tremor – sindrom extrapiramidal)  astenie musculară, scăderea forţei musculare segmentare (AVC cu hemipareză)

EXAMENUL OBIECTIV LOCAL INSPECŢIA -Inspecţia regiunii lombare  se face cu pacientul în ortostatism sau cu pacientul în poziţie şezândă, examinatorul fiind plasat în spatele acestuia Se urmăreşte:  aprecierea reliefului regiunii lombare (contuzii)  prezenţă unui edem local (abces perirenal)  tumefacţii (bombări): hidronefroză, tumori renale  asimetria în mişcările respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)

EXAMENUL OBIECTIV LOCAL Inspecţia abdomenului  creşterea în volum (bombarea difuză) – meteorismul din colica R-U  inspecţia abdomenului inferior – bombarea regiunii hipogastrice în globul vezical  inspecţia organelor genitale externe - femei – cistorectocel (RVP cu prolaps genitorurinar) - bărbaţi – inflamaţia meatului urinar (eritem, tumefacţie) în uretrite anterioare acute

PALPAREA Palparea rinichiului  În mod normal rinichiul nu este accesibil palpării, cu excepţia:  persoanelor gravide,  de constituţie astenică la care se poate simţi polul inferior al rinichiului în inspir profund. Rinichii devin accesibili palpării în caz de: ptoză renală, mărire în volum din diferite cauze.

Metode de palpare (Tehnici) Palparea în decubit dorsal ( Guyon)  Bolnavul aşezat în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin în uşoară abducţie, cu musculature abdominală relaxată.  Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat (dreapta, stânga). Aplică mâna aflată de aceeaşi parte cu rinichiul examinat în regiunea lombară cu degetele spre unghiul costovertebral, iar mâna cealaltă este aplicată la nivelul hipocondrului drept cu degetele îndreptate spre rebordul costal şi în afara dreptului abdomenului (mâinile sunt aplicate “în cruce”).  Prin împingerea în jos a mâinii aflate pe peretele abdominal se realizează “balotarea rinichiului”, mâna plasată posterior simţind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpează astfel prin apropierea celor două mâini (anterior şi posterior).

Metode de palpare (Tehnici) Palparea în decubit lateral ( Israel)  Se aşează pacientul în decubitul lateral opus rinichiului ce trebuie examinat.  Examinatorul aplică o mână la nivelul regiunii lombare şi cealaltă mână la nivelul hipocordului şi flancului respectiv în aşa fel încât extremitatea degetelor atinge rebordul costal.  Solicitând bolnavului să respire profund, se incearcă “prinderea” rinichiului între cele două mâini.

Metode de palpare (Tehnici) Palparea prin procedeul Glenard  Se poate aplica doar în cazul persoanelor mai slabe şi cu rinichi mobil.  Pacientul este plasat în decubit dorsal.  Examinatorul cu mâna de pe partea rinichiului examinat cuprinde flancul cu policele anterior şi celălalte 4 degete plasate posterior, imediat sub rebordul costal, în timp ce cu cealaltă mână plasata anterior apasă abdomenul în vecinătatea policelui de la mâna opusă.  În timpul inspiraţiei profunde mâna plasată anterior exercită o presiune asupra rinichiului, ce tinde să coboare, facilitând palparea între cele două mâini.

Metode de palpare Indiferent de metoda folosită, criteriile de diagnostic pentru palparea rinichiului sunt:  poziţia posterioară, profundă  contactul lombar  mobil cu inspiraţia Rinichiul are:  o consistenţă elastic-remitentă, netedă, alunecând sub mâini ca şi “sâmburele de cireaşă”;  formă de “bob de fasole” atunci când nu este distorsionat de un proces patologic.

Metode de palpare Palparea rinichiului devine posibilă în următoarele situaţii: 1.Ptoza renală (nu modifica forma şi dimensiunea)  Rinichiul devine accesibil palpării deoarece descinde în loja renală.  gradul I: palparea polului inferior al rinichiului doar în inspiraţie profundă (rotunjit, neted, elastic, insesizabil), dispare în expiraţie (rinichiul revine în lojă)  gradul II: organul poate fi reţinut în mâinile palpatorii chiar şi în expiraţie  gradul III: rinichi jos situate, care îşi pierde în totalitate mobilitatea respiratorie

Palpare rinichi 2.Rinichiul mărit de volum  hidronefroză – creşterea în volum a rinichiului frecvent unilaterală datorită unui obstacol în scurgerea urinii; rinichiul este neted, elastic, sensibil  rinichi polichistic – creşterea în volum bilaterală; mase tumorale cu suprafeţe foselate, cu dimensiuni variabile, sensibil la palpare  rinchi tumoral – creşterea în volum unilaterală; rinichi dur, sensibil, suprafaţă neregulată

Palparea punctelor dureroase Puncte dureroase anterioare



•





Punctul dureros superior (bazinetal BAZY, ureteral superior Pasteau)

Se află situat la intersecţia liniei orizontale ce trece prin ombilic, cu linia verticală ce trece prin punctual McBurney şi corespunde vârfului coastei XII. Este dureros în afectarea bazinetului rinichiului. Durerea provocată în acest punct se asociază cu senzaţia imperioasă de a urina datorită unui reflex pielocaliceal.

Palparea punctelor dureroase •



 

Punct dureros mijlociu (ureteral mijlociu, supraintraspinos Tourneaux)

Este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 ext a liniei orizontale ce trece prin cele două spine iliace antero- superioare. Acest punct corespunde joncţiunii porţiunii lombare cu porţiunea pelvină a ureterului. În partea dreaptă punctul ureteral mediu se suprapune cu punctul apendicular şi ovarian la femei (zona celor 3 puncte)

Palparea punctelor dureroase Punctul ureteral inferior, corespunzător joncţiunii uretero-vezicale, nu este accesibil prin palpare abdominală.  Este abordabil prin palpare endorectală (bărbaţi) sau endovaginală (femei). 

Puncte dureroase posterioare •

•



Punctul costovertebral (Guyon) localizat în unghiul format de rădăcina coasta XII şi coloana vertebrală Punctul costomuscular – unghiul format între coasta XII şi masa musculară sacro-lombară

Sensibilitatea dureroasă a acestor puncte apare în litiază renală, PN, abces renal.

Palparea vezicii urinare -Globul vezical rezultat în urma retenţiei acute sau cronice de urina se prezinta la palpare sub forma unei formaţiuni :  hipogastrice, situate median,  de formă emisferică, suprapubiană,  superficială,  net delimitată,  elastică,  sensibilă. Palparea globului vezical produce pacienţilor senzaţia de micţiune imperioasă.  Formele vechi de glob vezical sau vezica neurogenă nu prezintă sensibilitate palpatorie Diagnosticul differenţial la femei (uter gravid, tumori uterine) -Formaţiunile tumorale vezicale uneori se pot palpa eventual în stadiile avansate (formaţiune dură, neregulată)

EXAMENUL OBIECTIV  TR – palparea endorectală pentru

explorarea prostatei şi palparea uretrei – efectuate de specialistul urolog

PERCUŢIA  lombară – manevra Giordano

algoprovocatoare  globului vezical – matitate hipogastrică, de formă rotund-ovalară cu concavitatea inferioară

AUSCULTAŢIA  anomalii ale arterei renale (stenoze,

anevrisme)  Se poate percepe ascultatoric în regiunea lombară sau anterior paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul

EXAMENE COMPLEMENTARE ÎN BOLILE RENALE 

Examene biochimice: examenul urinii, examenul sângelui.

Examenul urinii

• examenul fizicochimic

pH (5,7-7,4): - pH alcalin 7,5-8 (dietă lacto-vegetariană, după vărsătuir), - pH acid < 5,5 (dietă carnată,efort fizic,IRC)  densitate urinară (1001-1035) – depinde de dietă, lichide, vârstă  osmolaritatea (exprimă relaţia între densitatea urinară şi diureză; osm u = 800-1200 m osm/l -hipostenurie 400-600 m osm -izotstenurie 300 m osm -subizotenurie 150-200 m osm 

EXAMENUL URINII Determinarea unor componente normale urinare:  uree urinară  creatinina urinară  acid uric urinar  ionograma urinară  Ubg (r. Ehrlich = Ubg N)

EXAMENUL URINII Determinarea unor componente anormale proteinuria (urme fine = fiziologic < 50-100 mg/24h): -calitativ (bandelete reactive), -cantitativ (Essbach) în g/24h  uşoară <1 g/24h  medie 1-3 g/24h  severă (nefrotică) > 3,5 g/24h  pentru microproteinuria din nefropatia diabetică la debut – metode colorimetrice(stripuri)

EXAMENUL URINII glicozuria (N – absentă,  Apare când glicemia > 180 mg%  depinde de capacitatea de reabs. tubulară  Poate fi  : trecătoare, permanentă Metode: -calitative (r. Trommer – reduce Cu(OH)2), -semicantitative (Clinitest), -cantitative (Fehling)

EXAMENUL URINII cetonuria (Corpi Cetonici: - acetonă, -acid acetilacetic - β-hidroxibutiric), r. Legal (nitroprusiat de sodium – inel albastru-violet)  cauze: cetoacidoză după: -vărsături, -inaniţie - intoxicaţie cu alcool, -diabet zaharat tip I (ID) decomp metabolic

EXAMENUL URINII  bilirubinuria – sol de Lugol – inel verde la

limita de separare  piuria (r. Donne - NaOH) – prezenţa puroiului în urină – răsturnare bruscă a eprubetei şi readusă imediat în poziţie verticală – se observă bule de gaz care rămân suspendate sau se ridică încet spre suprafaţă datorită gelificării puroiului în prezenţa substanţei alcaline.

Examen macroscopic aprecierea volumului urinar/24h -diurezei variaţii între 800-2000 ml; ¼ diureză – nocturnă  culoarea gălbuie  transparenţa – limpede (N)  miros – caracteristic -amoniacal (infecţii urinare), -mere acre (diabet zaharat cu cetonurie), -putrid (infecţii urinare cu floră anaerobă) 

Examen macroscopic

Examen microscopic Evidenţiază 3 categorii de elemente: -celule, -cilindrii, -cristale -sediment simplu, -sediment minutat (Addis – Hamburger

Celule Hematii – hematuria – macroscopică, microscopică (hematii evidenţiate în urină ex prin examen microscopic  sed simp 1-2h/câmp, hematurie > 5-6 H/câmp  sed addis < 2000 H/min ,hematurie > 5000/min Leucocite 1-2 L/C, <1000-2000L/min – leucociturie > 5 L/min, >5000-6000 L/min  - celulele Sternheimer-Malbin (citoplasmă albastru-violet cu granulaţii, col albastru safranin) Celulele epiteliale  N- câteva cellule epiteliate plate/camp  - apar prin descuamare şi reprezintă dovada unui proces inflamator la diferite nivele ale tractului reno-urinar a) celule plate, poligonale – cu N dublu – căi inferioare b) celule în formă de “rachetă” – vezica urinară c) celule cilindrice – ureter d) celule mici, ovale cu N voluminos şi citoplasmă granulară – rinichi

HEMATII –ASPECT CRENELAT

HEMATII DISMORFE-LEZIUNE GLOMERULARĂ

Celulele Sternheimer-Malbin

CELULE POLIGONALE

Cilindrii Mulaje segmentare ale tubilor uriniferi distali, formate prin precipitarea diferitelor substanţe celulare sau necelulare (N – rari cilindri hialini) Cilindri celulari  hematici  leucocitari  epiteliali Cilindri necelulari  hialini (incolori, translucizi), consecutiv proteinuriei  ceroşi, granulari (opaci, de culoare gălbuie) – proteinurie  grăsoşi (SN cu lipurie)  pigmentari ( impregnaţi cu pigmnet roşu-brun în Hb-urie, Mgb-urie sau brun-gălbui – bilirubinurie)

CILINDRII HEMATICI LA NIVELUL TUBILOR ASPECT HISTO

CILINDRII HEMATICI-suferinţă glomerulară sau TI

CILINDRII LEUCOCITARI-PNA

Cilindrii epiteliali-injuria tubulară

CILINDRII HIALINI

CILINDRII GRANULARI

CLINDRII CEROŞI-WAXI CAST

CILINDRII HIALINI LA UN PACIENT CU HIPERBILIRUBINURIE

CILINDRII GRĂSOŞI sau CORPI OVALI-LIPIDURIA din SN

ÎN LUMINA POLARIZATĂ ASPECT DE CRUCE MALTEZĂ A CILINDRILOR GRASOŞI

Cristale Săruri urinare precipitate sub formă de cristale  apar şi în sed urinar al persoanelor normale  semnifică o stare patologică numai dacă sunt în cantitate mare  în funcţie de tipul de alimentaţie, pH urinar, predispoziţie genetică se găsesc următoarele tipuri (mai frecvent): • Uraţi (cristale, uraţi amorfi) – după uricozurice: Probenecid, alimentaţe carnată, pH urinar < • Oxalaţi ( oxalurie) • Fosfaţi amoniaco-Mg (urini alcaline, infectate) • Colesterol (SN)



prezenţa de germeni - frotiuri colorate cu albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl – Nielsen)

OXALAŢI-ASPECT DE PLICURI

FOSFAŢI-ASPECT RECTANGULAR SAU SICRIE

CRISTALE CISTINĂ-RARE SEMN DE STOP

Examen bacteriologic 

    

prezenţa de germeni - frotiuri colorate cu albastru de metilen, Gram, col speciale (Ziehl – Nielsen) urocultură cu însămânţare pe medii uzuale şi speciale urocultura este pozitivă când > 100 000 gr/ml este foarte sugestivă pentru infecţia urinară , înaltă asocierea cu piuria, prezenţa uroculturii pozitive la mai multe specii sugerează contaminarea la uroculturi repetate (minim 2 – acelaşi germen)

SEMIOLOGIA PROTEINURIILOR Proteinuria – eliminarea prin urină a proteinelor peste cantitatea normală de 50-100 mg/24h. Această eliminare (pierdere) de proteine se realizează datorită:  imperfecţiunii filtrului glomerular faţă de proteine cu GM < 70 000 D, dintre care 95% se reabsorb la nivelul tubilor  secreţiei tubulare de proteină Tamm-Horsfall(1895 MORNER – uromucoid) Proteinuria se poate evidenţia : -global (metoda semicantitativă sau cantitativă – Esbach) -selectiv ( vizând compoziţia) prin Elfo sau Imunelfo urinară -determinarea IS=cl IgG/cl transferinei (CAMERON): -IS<0,2 selectivitate mare(NG cu lez minime, răspuns bun la cortizonice); -IS>0,2( NG cu leziuni complexe, proteinurie neseletivă, răspuns slab la tratament, pg prost).

Proteinuria patologică Proteinuria:  intermitentă (trecătoare),  permanentă Proteinuria:  izolată,  asociată cu alte semne sugestive pentru suferinţe renale

PROTEINURIA PERMANENTĂ Cauze renale Proteinuria de tip glomerular (acompaniază NG)  selectivă – (albumina > 85% din proteinurii) apare la pacienţii NG cu leziuni minime  neselectivă – (albumina cu toate fracţiile globulinice din plasmă cu GM mare (Ig)) reflectă în general prezenţa unor leziuni avansate; nu se poate însă stabili o corelaţie directă între gradul neselectivităţii şi intensitatea substratului lezional  Nivelul proteinuriei în NG variază între 1-3 g/24h;  În SN > 3,5 g/24h (proteine GM > 70 000 D: albuminelor şi globulinelor)  Microalbuminurie (nefropatie diabetică)

PROTEINURIA PERMANENTĂ Proteinuria tubulară  Are un tb Elfo tipic; se realizează prin scăderea capacităţii de reabsorbţie tubulară a proteinelor cu GM < 70 000 D (lizozim, β2 microglobulina şi conţinut redus de albumină 10-20%), val < 1 g/24h.  Când concentraţia plasmatică a proteinelor pat este anormal de mare (prot Bence-Jones, lanţuri uşoare) – proteinurie prin depăşirea capacităţii de reabsorbţie tubulară (proteinuria “over flow”) Cauze: afecţiuni ce interesează mai ales tubii:  nefropatii tubulo-interstiţiale  boli primitive ale tubilor renali (s.Fanconi, nefropatie balcanică), excreţie prot cu GM joasă fără pierdere de albumine!

PROTEINURIA PERMANENTĂ Proteinuria prin tulburările circulaţiei renale  tromboză vena portă (proteinurie -SN impur :HTA, IRA  infarctul renal (sediment încărcat: proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie, HTA, IRA)

Cauze prerenale Hemodinamice (ICC, HTA) – creşterea permeabilităţii glomerulare – filtrarea unei cantităţi crescute de prot – proteinurie de tip glomerular  Stările disproteinemice însoţite de producerea masivă a unor lanţuri proteice cu GM joasă ce traversează filtrul renal şi depăşesc capacităţii de reabsorbţie tubulară; -mielom multiplu, -macroglobulinemia Waldenstrőm, -bolile lanţurilor uşoare, -hemoliză, -rabdomioliză) (proteinuria “over-flow”) 

Cauze postrenale Nefro-urologice - substanţe proteice din elemente dezintegrate-“artefacte”, deoarece testele depistează proteinele din sânge extravazat din căile urinare uneori amestecat cu “mucusul” urinar,puroi (infecţii), litiază urinară, neoplasm de căi urinare, TBC renal.  în funcţie de cantitatea de proteine:  proteinurie > 3 g/24h – leziuni glomerulare ± SN  proteinurie < 3 g/24h – leziuni glomerulare, tubulointerstiţiale, vasculare – Puncţie Biopsie Renală – examen histologic

PROTEINURIA CLASIFICARE în funcţie de cantitatea de proteine:  proteinurie > 3 g/24h – leziuni glomerulare ± SN  proteinurie < 3 g/24h necesită puncţie biopsie renală – examen histologic: - leziuni glomerulare, - tubulo-interstiţiale, - vasculare

PROTEINURII INTERMITENTE Prezenţa proteinuriei în unele probe de urină şi absenţa în altele la acelaşi subiect  este sub 1 g/24h, de cele mai multe ori de tip glomerular  ortostatică – adolescenţi, tineri (leziuni glomerulare minime)  de efort – acompaniată de hematurie (marşuri, sport de performanţă), dispare la scurt timp după întreruperea efortului fizic  de frig – în stările febrile

PROTEINURIA IZOLATĂ Fără hematurie, leucociturie sau cilindrurie  apare în bolile ce afectează glomerulii fără să implice o inflamaţie importantă (diabet zaharat, amiloidoză) şi în NG forme uşoare  nefropatii tubulare: cistinoza, intoxicaţiile cu metale grele (Cd, Hg), nefropatia balcanică

Overflow

Increased filtration of abnormal plasma proteins across normal glomeruli

Variable (0.2 to >10 g)

Low (<40,000

Bence Jones proteinuria, myoglobinuria

Glomerular

Defective glomerular retention of normal plasma proteins

Selective

>3 g

60,000

Minimal-change nephrotic syndrome

Nonselective

>3-5 g

High (>68,000)

Glomerulonephritis, diabetes

Tubular

Defective reabsorption of normally filtered plasma proteins

<2 g

Low(<40,000)

Interstitial nephritis, antibiotic injury, heavy metals

Hemodynamic

Increased filtration and possibly decreased reabsorption

<2 g

Variable (20,00068,000)

Transient proteinuria, congestive heart failure, fever, seizures, exercise

RINICHI ADULT

RINICHI ÎN POTCOAVĂ

URETER DUBLU

ECTAZIE CALICEALĂ

CALCUL RENAL în corn de cerb

HIDRONEFROZĂ

RINICHI ATROFIC UNILATERAL ISCHEMIC

TROMBOZĂ DE VENĂ RENALĂ

ISCHEMIE ACUTĂ-INFARCT RENAL

INFARCT RENAL-NECROZĂ DE COAGULARE

INFARCT RENAL ASPECT HISTO

RINICHI POLICHISTIC(RA)

ABCES RENAL

NECROZĂ PAPILARĂNEFROPATIE PRIN ANALGEZICE

PIELONEFRITĂ XANTOGRANULOMATOASĂ

CISTITĂ ACUTĂ HEMORAGICĂ

ADENOM PROSTATĂ