Identitas Pasien: Nama: Tn. Em Umur: 29 Tahun Pekerjaan: Pegawai Swasta Agama: Islam Masuk Rs: 22/06/2018

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Agama Masuk RS

: Tn. EM : 29 tahun : Pegawai Swasta : Islam : 22/06/2018

ANAMNESA (22-06-2018) • Keluhan Utama : Sesak nafas • Keluhan Tambahan : Batuk berdahak

• Riw. Peny. Sekarang : Pasien datang ke RS AMP dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS karena kehujanan. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin, debu, atau kelelahan. Pasien menyangkal sering sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sering sesak napas ± pada usia 27 tahun. Awalnya sesak napas hanya timbul enam bulan sekali tapi dirasakan sesak satu kali dalam satu bulan terutama dalam enam bulan terakhir ini. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan serta terkena debu. Pasien juga mengeluh batuk berdahak yang sulit keluar sejak satu hari ini. elama enam bulan terakhir ini pasien tidak rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Paru RSAMP.

• Riw. Konsumsi Obat : Symbicort • Riw. Penyakit Dahulu : Hipertensi : Disangkal DM : Disangkal TBC : Disangkal Perokok : Disangkal • Riw.Penyakit Keluarga : Bapak pasien mempunyai riwayat asma. Keluarga riwayat hipertensi, DM, pengobatan TBC disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Berat Badan Tinggi badan

: Tampak sesak, : Compos mentis : 120/80 mmhg : 122 x/mnt : 31 x/mnt : 36,5 ºC : 55 kg : 170 cm

STATUS GENERALIS • Kepala : Mata : Konjungtiva ananemis -/- , Sklera ikterik -/-, pupil isokor Reflek cahaya +/+ Telinga : Liang lapang, membran timpani intak, serumen (-) Hidung : Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa tidak hiperemis, tampak penapasan cuping hidung Mulut : Lidah kotor (-), bibir kering (-)

• Leher : Bentuk : Simetris Trakea : Tidak ada deviasi, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid KGB : Tidak teraba pembesaran JVP : Tidak meningkat

• Thorak : • Anterior Inspeksi : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama, Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama, Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Sonor pada hemitorak kanan dan kiri Batas jantung atas : sela iga 3 linea parasternalis kiri Batas jantung kiri : sela iga 6 linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan

: sela iga 4 linea sternalis kanan

Auskultasi : Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-

• Posterior Inspeksi : Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama Perkusi : Sonor pada hemitorak kanan dan kiri Auskultasi : Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-

• Abdomen : Inspeksi : Perut datar, simetris Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal • Ekstremitas Superior et Inferior : Akral hangat +/+, oedem -/-, sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Hb Leukosit Hct Trombosit

: 14,8 : 8100 : 45 : 328.000

DIAGNOSA KERJA • Asma Bronkiale intermitten

DIAGNOSA BANDING • Bronkitis • Emfisema paru

PENATALAKSANAAN • O2 3 lpm nasal kanul • Nebulizer combivent 1 rezpule • P.O : Metylprednisolone 4mg : 3x1 Dexamethasone 0,5mg : 3x1 Salbutamol 2mg : 3x1 Ambroxol 30mg : 3x1 • KIE pasien