Identitas Pasien

IDENTITAS PASIEN  Nama

: Tn.H

 Umur

: 55 tahun

 Jenis Kelamin: Laki-laki  Agama

: Islam

 Pekerjaan

: Swasta

 Alamat

: JL. AR Hakim lorong 31 D no 25

 Tanggal MRS : 14-08-2018

 No.RM

: 252209

sANAMNESIS  Keluhan Utama : Luka kaki kanan  Anamnesis Terpimpin: Luka kaki kanan sejak 3 minggu SMRS, disertai keluhan bengkak sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya mengalami luka gores, lama kelamaan bengkak, berwarna kehitaman, nyeri (+), berbau (+), nanah (+), panas (+). Luka juga terdapat pada kaki kiri dan tangan kiri, rasa keram (+). Pasien demam (+) sejak 1 minggu yang lalu, bersifat naik turun, sakit kepala (-), pusing (-). Batuk (-), flu (-), sesak (-). Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun. BAK = lancar, warna kuning. BAB = lancar, konsistensi normal. Riw. Konsumsi insulin 4 tahun lalu namun tidak teratur Riw. Merokok kurang lebih 10 tahun, 12 batang perhari Riw. Berobat ke klinik 2 hari lalu dan mendapatkan terapi : - Furosemid 1x1 - PCT 2x1 - Levofloxacin 500 mg 1x1 - Metformin Hcl 2x1 Review Of System Demam (+), menggigil (-), sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB kesan normal, konsistensi padat, warna cekolat. BAK lancar, warna kuning, jernih.

ANAMNESIS Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit DBD Riwayat penyakit thypoid Riwayat stroke Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat penyakit jantung Riwayat operasi sekitar perut Riwayat penyakit Hati Riwayat batuk lama Riwayat trauma Riwayat penyakit atopi

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, tidak berobat teratur : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIS  Status Generalis : Sakit sedang / Gizi baik / Compos mentis Status Kesadaran Kuantitatif: GCS 15 (E4M6V5) Kualitatif: Compos mentis BB

= 61 kg

TB

= 160 cm

IMT

= 24 kg/m2

Tekanan Darah

= 100/70 mmHg

Pernapasan

= 20x/menit

Nadi

= 82x/menit, reguler, kuat angkat

Suhu

= 37,2°C, axilla

PEMERIKSAAN FISIS  Kepala

: Bentuk = Mesocephal Ukuran = Normocephal, Rambut kering (+) warna hitam, sukar dicabut Massa tumor (-)

 Mata

: Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)

 Hidung

: Rhinore(-), Deviasi septum (-), mimisan(-)

 Telinga

: Otore(-)

 Bibir

: Stomatitis(-), Bibir kering (-)

 Mulut

: Lidah kotor (-), hiperemis (-)

 Leher

: Pembesaran kelenjar (-), Massa tumor (-), DVS R+2 cmH2o

PEMERIKSAAN FISIS  Thorax: I =Normochest, Simetris (kanan = kiri) P = Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), Krepitasi (-), P = Sonor (kanan = kiri) Batas paru hepar = ICS 5 anterior dextra A = Bunyi pernapasan = Vesikular Bunyi pernapasan tambahan (-) Rhonki

Wheezing

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

PEMERIKSAAN FISIS  Jantung: I= Ictus cordis tidak tampak P = Ictus cordis tidak teraba P = Pekak relatif Batas atas kanan Batas atas kiri Batas kanan bawah Batas kiri bawah

= ICS II parasternal dextra = ICS II parasternal sinistra = ICS V linea parasternalis dextra = ICS V linea medio clavicularis

A = Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur(-)

PEMERIKSAAN FISIS  Abdomen:

I = cembung, mengikuti gerak napas A = Peristaltik (+) kesan normal P = Nyeri tekan abdomen (-) Massa tumor (-) Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba P = Tympani (+), asites (-)

 Ekstremitas : Edema -/+, akral hangat, deformitas (-)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Darah Rutin (14/08/2018)

Nilai Rujukan

Kimia Darah Nilai Rujukan

WBC

29.800/µL (H)

4.000 – 10.000

Neut%

87.7% (H)

50-70

Lym%

4.1 % (L)

20.0 – 40.0

Mon%

8.2% (H)

2.0-8.0

RBC

4.330.000 (L)

4.500.000– 6.200.000

Hb

12.2 g/dl

13.0 – 17.0

HCT

35.2%

40.1 –51.0

PLT

274.000/uL

150.000 – 400.000

(14/08/2018) GDS

462 mg/dL

< 140

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Kimia Darah Nilai Rujukan (15/08/2018)

GDP

104 mg/dL (H)

60 - 100

GDS

142 mg/dL (H)

< 140

ASASSEMENT - NIDDM - Kaki Diabetik

PLAN DIAGNOSTIK - Foto Pedis (D) AP

- GDP - GDS perhari

PLAN TERAPI

PLAN TERAPI

(Farmakologi)

(Non farmakologi)

- IVFD NaCl 20 tpm - Novorapid 10-10-10 - Lantus 0-0-10 - Inj. Ceftriaxon 1 amp/12 jam/IV

- Inj. Metronidazol 1 vial/8 jam/IV - Clindamycin 2 x 300mg

- Diet DM 1700 kkal - Rawat luka