Patologi Saluran Nafas Penderita Asma.docx

. PATOLOGI SALURAN NAFAS PENDERITA ASMA Hiperresponsivitas saluran nafas dan keterbatasan aliran udara akut merupakan dua manifestasi uatama dari gangguan fungsi paru pada penderita asma. Hiperresponsivitas saluran nafas. Komponen penting asma yang mendasari ketidak stabilan saluran nafas adalah adanya respon bronkokonstriksi terhadap bermacam stimulus eksogen maupun endogen. Banyak mekanisme telah diusulkan untuk menjelaskan hiperresponsivitas saluran nafas ini, tetapi beberapa kejadian menggambarkan bahwa inflamasi saluran nafas merupakan faktor kunci. Akibat klinis dari hiperresponsivitas saluran nafas tercermin pada peningkatan variasi dari ukuran saluran nafas dalam sehari atau antar hari. 11 Keterbatasan aliran udara. Episode berulang dari keterbatasan aliran udara pada asma mempunyai empat bentuk, dan masing-masing berhubungan dengan respon inflamasi saluran nafas. 1. Bronkokonstriksi akut. Mekanisme keterbatasan aliran udara akut bervariasi tergantung dari rangsangan. Bronkokonstriksi akut allergen-induced, disebabkan oleh pelepasan mediator IgE dependent termasuk histamin, prostaglandin dan leukotrien dari sel mast saluran nafas yang menyebabkan kontraksi otot polos. Reaksi ini kadang disebut sebagai respon asma segera Keterbatasan aliran udara akut juga terjadi karena saluran nafas pada penderita asma hiperresponsif terhadap banyak rangsangan seperti inhalasi alergen, aktivitas, udara dingin, bahan kimia dan ekspresi emosional yang berlebihan seperti menangis dan tertawa. Bronkokonstriksi akut dengan cepat dapat dihilangkan dengan bronkodilator inhaler, seperti short acting 2-agonis.11 2. Penebalan dinding saluran nafas. Keterbatasan aliran udara juga terjadi akibat edema dari dinding saluran nafas dengan atau tanpa kontraksi otot polos atau bronkokonstriksi. Bronkodilator dapat menghilangkan sedikit dari komponen ini, tetapi lebih efektif untuk menggunakan obat anti inflamasi seperti kortikosteroid. Komponen respon asma ini disebut sebagai reaksi asma lambat. Kerusakan dan peningkatan permeabilitas mikrovaskular, menyebabkan penebalan mukosa dan pembengkakan saluran nafas diluar otot polos. Ini menyebabkan udema dinding saluran nafas dan hilangnya elastic recoil pressure.11 3. Pembentukan mukus plug kronis. Merupakan keterbatasan aliran udara yang sulit diatasi dan sedikit dipelajari.Umumnya membutuhkan waktu enam minggu atau lebih untuk menghilangkannya dengan pemberian kortikosteroid. Hal ini terutama disebabkan peningkatan sekresi mukus yang bersama dengan eksudasi protein serum dan sel debris membentuk mukus plug yang kental yang menutup saluran nafas perifer pada asma berat.11 4. Remodeling dinding saluran nafas. Keterbatasan aliran udara kadang tidak membaik dengan pemberian kortikosteroid. Dasar seluler dan molekuler dari resistensi steroid ini mungkin pada level reseptor transduksi steroid atau mungkin berhubungan dengan perubahan struktur dari matriks saluran nafas akibat inflamasi saluran nafas yang berat dan dalam waktu lama.11 Dari pandangan klinis diatas, inflamasi saluran nafas merupakan variabel terpenting, sehingga elemen terpenting sebagai obat kontroler adalah sodium kromoglikat, nedokromil dan kortikosteroid.

V. DIAGNOSA ASMA A. Pemeriksaan Fisik Diagnosa klinis asma sering didapat dari gejala seperti sesak, mengi, dada terasa berat dan batuk, biasanya memburuk pada malam dan pada awal pagi hari. Tetapai gejala diatas bukanlah diagnosa pasti. Yang penting adalah serangan berulang tersebut sering dicetuskan oleh faktor seperti alergi, iritan, aktivitas fisik dan infeksi virus. Tanda klinis penting yang lain adalah bahwa gejala diatas dapat hilang secara spontan atau dengan pemberian bronkodilator dan kortikosteroid. Variabilitas gejala berdasar musim dan riwayat asma keluarga juga penyakit atopi juga membantu untuk diagnosa. Karena gejala asma sangat bervariasi dalam sehari, pemeriksaan fisik dari sistem respirasi bisa menjadi normal. Selama eksaserbasi, kontrasksi otot polos saluaran nafas, udema dan hipersekresi cenderung menutup saluran nafas terkecil (nonkartilagenus). Kombinasi dari hiperinflasi dan peningkatan obstruksi saluran nafas pada saat eksaserbasi akan meningkatkan kerja nafas secara bermakna. Hal ini yang menyebabkan tanda klinis sesak, mengi dan tanda-tanda hiperinflasi paru.8.11

B. Pemeriksaan Faal Paru Pengukuran faal paru menghasilkan penilaian langsung maupun tidak langsung dari obstruksi jalan nafas. Penilaian obstruksi saluran nafas, reversibilitas dan variabilitasnya sangatlah penting untuk menegakkan diagnosa asma. Penilaian hal-hal diatas mendasari strategi penanganan asma yang baru. Variasi diurnal memakai PEF lebih dari 20% adalah diagnostik untuk asma, tetapi perlu diingat bahwa asma intermitten ringan atau pada penyakit yang sangat berat, variabilitas sebesar ini tiodak dijumpai. 8.11 C. Penilaian Status Alergi Skin tes dengan memakai alergen merupakan pemeriksaan utama untuk mengetahui adanya reaksi alergi dan Prick Test adalah yang tersering digunakan. Tes ini sangat sederhana, cepat, murah dan sangat sensitif, tetapi bila tidak dilakukan dengan baik dapat menyebabkan terjadinya false positif maupun negatif. Pengukuran IgE spesifik dalam serum mempunyai nilai yang tinggi, tetapi tidak dapat mengalahkan skin tes dan relatif lebih mahal. Riwayat paparan dengan alergen yang berhubungan dengan gejala harus dipastikan melalui anamnesa. Tes provokasi bronkus kadang dikerjakan, tetapi jarang untuk kepentingan diagnostik. 8.11

VI. KLASIFIKASI ASMA Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, derajad berat ringannya dan gambaran dari obstruksi saluran nafas. Yang terpenting adalah berdasarkan derajad berat ringannya serangan, karena berhubungan secara langsung dengan pengobatan yang akan diberikan A. Ditinjau dari segi Imunologi, asma dibedakan menjadi : 1. Asma Ekstrinsik, yang dibagi menjadi : 1.1. Asma Ekstrinsik Atopik 3 Penyebabnya adalah rangsangan alergen eksternal spesifik dan dapat diperlihatkan dengan reaksi kulit tipe 1.Gejala klinis dan keluhan cenderung timbul pada awal kehidupan, 85 % kasus terjadi sebelum usia 30 tahun . Sebagian besar asma tipe ini mengalami perubahan dengan tiba-tiba pada waktu puber, dengan serangan asma yang berbeda-beda pula. Prognosis tergantung pada serangan pertama yaitu berat ringannya gejala yang timbul. Jika serangan pertama pada usia muda disertai gejala yang berat, maka prognosisnya lebih jelek. Didalam darah dijumpai meningkatnya kadar IgE spesifik, dan pada riwayat keluarga didapatkan keluarga yang menderita asma. 1.2. Asma Ekstrinsik Non Atopik 3 Sifat dari asma ini adalah serangan asma timbul karena paparan dengan bermacam alergen spesifik, seringkali terjadi pada saat melakukan pekerjaan atau timbul setelah mengalami paparan dengan alergen yang berlebihan. Tes kulit memberi reaksi tipe segera, tipe lambat ataupun keduanya. Dalam serum didapatkan IgE dan IgG yang spesifik. Timbulnya gejala cenderung pada akhir masa kehidupan, yang disebabkan karena sekali tersensitisasi, maka respon asma dapat dicetuskan oleh berbagai macam rangsangan non imunilogik seperti emosi, infeksi, kelelahan dan faktor sikardian dari siklus biologis. 2 Asma Kriptogenik, yang dibagi menjadi 3 2.1. Asma Intrinsik 2.2. Asma Idiopatik Asma jenis ini, alergen pencetusnya sukar ditentukan, tidak ada alergen ekstrinsik sebagai penyebab, dan tes kulit memberikan hasil negatif. Merupakan kelompok yang heterogen, respon untuk terjadi asma dicetuskan oleh penyebab dan melalui mekanisme yang berbedabeda. Sering ditemukan pada penderita dewasa, dimulai pada umur diatas 30 tahun dan disebut late onset asthma. Serangan sesak pada tipe ini dapat berlangsung lama dan seringkali menimbulkan kematian bila pengobatan tanpa disertai kortikosteroid. Perubahan patologi yang terjadi sama dengan asma ekstrinsik, namun tidak dapat dibuktikan

keterlibatan IgE. Kadar IgE serum dalam batas normal, tetapi eosinofil dapat meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan asma ekstrinsik. Tes serologis dapat menunjukkan adanya faktor reumatoid misalnya sel LE. Riwayat alergi keluarga jauh lebih sedikit dibandingkan dengan asma ekstrinsik yaitu 12 sampai 48 %. B. Ditinjau dari berat ringannya penyakit menurut Global Initiative For Asthma Gejala Gejala Malam PEF Tahap 4 - terus menerus sering < 60% prediksi Persisten Berat - aktivitas fisik terbatas variabilitas > 30% Tahap 3 - tiap hari Persisten Sedang - penggunaan -agonis tiap hari >60%<80% pred > 1 kali/mgg variabilitas 20-30% - Saat serangan mengganggu aktivitas Tahap 2 - > 1 kali/minggu, tetapi < 1 kali > 2 kali/bulan > 80% prediksi Persisten Ringan perhari variabilitas 20-30% Tahap 1 - < 1 kali/minggu  80% prediksi Intermitten - diantara serangan tanpa gejala < 2 kali/bulan variabilitas <20% Dan PEF normal 8.11 C. Ditinjau Dari Gejala Klinis 1. Serangan asma ringan : dengan gejala batuk, mengi dan kadang-kadang sesak, Sa O2  95% udara ruangan, PEFR lebih dari 200 liter per menit, FEV1 lebih dari 2 liter, sesak nafas dapat dikontrol dengan bronkodilator dan faktor pencetus dapat dikurangi, dan penderita tidak terganggu melakukan aktivitas normal sehari-hari. 2. Serangan asma sedang : dengan gejala batuk, mengi dan sesak nafas walaupun timbulnya periodik, retraksi interkostal dan suprasternal, SaO2 92-95% udara ruangan, PEFR antara 80200 liter per menit, FEV1 antara 1-2 liter, sesak nafas kadang mengganggu aktivitas normal atau kehidupan sehari-hari. 3. Serangan asma berat : dengan gejala sesak nafas telah mengganggu aktivitas sehari-hari secara serius, disertai kesulitan untuk berbicara dan atau kesulitan untuk makan, bahkan dapat terjadi serangan asma yang mengancan jiwa yang dikenal dengan status asmatikus. Asma berat bila SaO2  91%, PEFR 80 liter per menit, FEV1 0,75 liter dan terdapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas berat seperti pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal dan suprasternal, pulsus paradoksus  20 mmHg, berkurang atau hilangnya suara nafas dan mengi ekspirasi yang jelas.

VIII. BEDA ASMA KRONIS DAN COPD Identifikasi asma pada orang tua bisa menjadi sulit, karena gejala asma hampir sama dengan gejala penyempitan saluran nafas akibat merokok. Untuk membedakan dua penyakit ini membutuhkan anamnesa yang hatihati dan disertai dengan pemeriksaan faal paru yang baik, dan kadang dibutuhkan tes yang memakan waktu untuk mengetahui reversibilitas obstruksi saluran nafas. Penderita yang menunjukkan reversibilitas parsial, walaupun dengan gejala utama batuk berulang dan produksi sputum dapat diklasifikasikan sebagai penderita asma. 10 Derajad reversibilitas obstruksi saluran nafas yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa asma adalah 20 % atau lebih dengan pengukuran FEV1 atau PEFR , baik secara spontan ataupun setelah pengobatan. Beberapa penderita dengan PPOK akibat rokok dapat juga memperlihatkan perbaikan seperti diatas, walaupun mereka tidak dapat mencapai fungsi paru yang normal. Penderita asma yang merokok atau bekerja pada lingkungan yang terpolusi, dapat berkembang menjadi penyakit dengan reversibilitas yang minimal. 10.11 Gambaran responsivitas saluran nafas terhadap inhalasi histamin atau metakolin dapat membantu untuk membedakan asma dari bentuk lain penyakit obstruksi saluran nafas. Kurva respon terhadap dosis

bahan tersebut diatas tidak menunjukkan gambaran plateau pada penderita asma, sedangkan pada penderita dengan PPOK menunjukkan gambaran plateau jika dosisnya ditingkatkan secara bermakna. Suatu studi di Kanada menunjukkan bahwa sensitivitas dari tes inhalasi metakolin pada penderita asma adalah 67 % dan spesifisitasnya adalah 83 %. 10 Di bawah ini digambarkan perbedaan patogenesis antara asma dan PPOK : Asma

PPOK

Bahan sensitif

Bahan berbahaya





mediator inflamasi

mediator inflamasi

CD-4 + T-Limfosit

CD-8 + T-Limfosit

Eosinofil

Makrofag, Neutrofil





Reversibel

Ireversibel

Sedangkan tabel dibawah ini menunjukkan perbedaan antara asma dan PPOK : ASMA

COPD Progressive deterioration of lung function (? Reversible component)

Reticular basement Membrane

Variable ( irreversibel Component) Hyperinflation airway plugs (exudate + mucus) No emphysema Eosinophylia, Metachromatic cells Creola bodies Fragility/Loss Mucous metaplasia is debated Homogenously thickened and hyaline

Congestion/oedema

Present

Variable/fibrotic

Bronchial smooth Musc.

Enlarged mass (large airways) Enlarged (small airways)

Bronchial glands

Enlarged mass (no change in mucin histochemistry) Predominantly CD3, CD4, CD25 (IL-2R) positive Marked eosinophylia IL-4+IL-5 gene expression (TH2 profile)

Airway Obstructin Post mortem

Sputum

Surface epithelium Bronchiol mucous cells

Cellular infiltrate

Cytokines (ISH)

Excessive mucus (mucoid/purulent) Emphysema Macrophage, Neutrophil (infective exacerbation) Fragility undetermined Metaplasia/hyperplasia Variable or normal

Enlarged (increased acidic glycoprotein) Predominantly CD3, CD8, CD68, CD25, VLA-1 and HLA-DR positive Mild eosinophilia GM-CSF protein, ± IL-4 but not IL5