Identitas Pasien: Nama: Ny. Agk Umur: 28 Tahun Agama: Katholik Mrs: 06 Desember 2018 (17:30 Wita) No Mr: 395349

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama MRS No MR

: Ny. AGK : 28 Tahun : Katholik : 06 Desember 2018 (17:30 wita) : 395349

ANAMNESIS • KU : Perut kencang-kencang • RPS : Pasien hamil datang sendiri diantar keluarganya dengan keluhan perut kencang-kencang yang dirasakan sejak 3 hari SMRS, dan semakin hari semakin sering. Keluar lendir bercampur bercak darah yang keluar sejak pagi hari SMRS. Riwayat keluar air-air disangkal. • RPD: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-) • RPK: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)

ANAMNESIS • • • • •

Riwayat ANC : 8x di Pustu Batuplat Riwayat Kontrasepsi : Riwayat vaksin : Menarche : usia 14 tahun, siklus 30 hari, lama haid 4-5 hari, teratur Riwayat persalinan : 1. 9 bln / RS / bidan / spontan / 2900gr / Laki-laki / 4 tahun 2. Hamil ini : • HPHT : 6 / 3 /18 • TP : 13 / 12 / 18 • UK : 39-40 minggu

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum : Baik • Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6) • TTV : – TD –S –N – RR

: 120/80 mmHg : 36,7 °C : 84 x/menit, reguler, kuat angkat : 20 x/menit

• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-) • Thoraks : – Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-) – Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

• Abdomen – Inspeksi: Tampak cembung – Auskultasi: BU (+) kesan normal – Palpasi : Supel

• Ekstremitas – Akral hangat (+/+), Edema esktremitas inferior -/- , CRT < 2”

Status Obstetri : • Leopold I : sde, TFU 27 cm • Leopold II : kepala di kiri, bokong di kanan • Leopold III : tangan • VT : Vulva vagina tidak tampak kelainan, portio tidak teraba, pembukaan serviks 8 cm, effacement > 75 %, KK (+), bagian terendah tangan, denominator sde • DJJ : 128 x/menit • HIS : 3-4 x10 min / 20-25”

Asessment : • G2P1A0 AH1 38-39 minggu + T/H + inpartu + letli + TBJ gr

Planning : • Lakukan pemeriksaan lab DL, UL, HbsAg, HIV, VDRL. Follow up hasil • Observasi KU, keluhan, TTV, DJJ • Pro Cito SC

Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ

Hb

g/dl

Hematokrit

%

MCV

fL

MCH

pg

Leukosit

/ul

Trombosit

/ul

HbsAg

HIV ONE STEP VDRL